金匮要略-痰饮咳嗽病脉证并治第十二
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
辨证论治 （四）支饮
4、体虚支饮误治变证及其辨治。 （原文三十六）论服小青龙汤后发生冲气
的证治。 方药：桂苓五味甘草汤
（原文三十七）论冲气已平而支饮复作的 治疗。 方药：苓甘五味姜辛汤
辨证论治 （四）支饮
（原文三十八）论冲气与支饮的鉴别。 方药：桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤
（原文三十九）论水去形肿的治疗。 方药：苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
本条外寒仅为诱因，饮久阳虚，招 引外寒方为致病的实质，应表里兼 治，可用小青龙汤。
治则
（原文十五）论述广义痰饮病总的治则。 脾阳不运 水湿停留 痰饮
饮除 振奋阳气 “和之”提示不可专用温补，亦 不可过于刚燥，温补妨邪，刚 燥伤正。
辨证论治
（一）狭义痰饮 1、阳虚饮停 （原文十六）论述狭义痰饮的证治。 病机：饮停心下 治则：温阳蠲饮，健脾利水 方药：苓桂术甘汤
方药释义：
木防己汤 木防己、桂枝—行水饮，散结合 石膏—降逆气，定喘 人参—补虚
服木防己汤后
心下虚软—水邪虚结心下， 的利则水去气行 ，结聚自 散—愈
心下痞结结实—水邪实结 于心下—缓解，三日复发
治则：导水下行，软坚散结 方药：木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 去石膏：恐其辛凉不利于化饮 加茯苓、芒硝：导水下行，软坚散结
现代临床常将本方用于符合中医上述 病机的诸多西医疾病，如（1）以眩晕为主 症的梅尼埃病、高血压病、脑震荡后遗症、 颈椎病；（2）以心悸、短气、胸闷为主症 的冠心病、风心病、肺心病、心肌炎、充 血性心衰、心包积液；
（3）以咳嗽气喘、咯吐清稀涎沫、胸胁支满 为主症的结核性胸腔积液、急慢性支气管炎、 支气管哮喘、百日咳重症痉咳；（4）以脘 腹逆满、呕恶，或背寒冷如手大为主症的慢 性病毒性肝炎、慢性胃炎、胃潴留、慢性结 肠炎等。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二(雷)1
提要： 痰饮：饮流胃肠。 病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠。 悬饮：饮停胁下。 病机：三焦决渎失常。 溢饮：饮溢四肢。 病机：肺失通调，脾失健运。 支饮：饮停胸膈。 病机：胸阳不足，水饮射肺凌心。
肺飲不弦，但苦喘短氣。（13） 提要：肺饮（支饮）的脉症。 不弦？ 支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脉平也。（14） 提要：支饮的脉症。 脉平？ 12-14条，论述痰饮脉象有偏弦、不弦、脉平？
膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目 泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11） 提要：饮伏膈上，阻遏心肺之阳；外邪引动，内 外相合。
病痰飲者，當以溫藥和之。（15）
提要：痰饮病的总治则。 当以温药：1.痰饮成因 2.饮为阴邪 3.温运消饮 温药作用：1.振奋阳气 2.开发腠理 3.通行水道 和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。 温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热 等药物。 代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤 （刚柔并济）
分类：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮。 症状：咳嗽、喘满、呕吐涎沫、痞坚、悸、眩、 痛、肿等。源自痰饮病常见咳嗽，故合于一篇
夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心 下。甚者則悸，微者短氣。（12上） 提要：脾失健运为内因，饮水过多为诱因。 脉雙弦者寒也，皆大下後善虛。脉偏弦者飲也。 （12下） 提要：痰饮病的主要脉象
仲景首创
汉晋唐
宋代
金匮痰饮重在饮病，偏于寒饮。 痰饮重在饮病，偏于寒饮。 痰饮重在饮病
饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。 水：质清，流动性大的液体，多流积于低下松驰 部位。水之为病，水肿病。 湿：湿性粘腻、重滞，易困阻脾胃，弥漫全身， 表现为肢体困重，骨节疼烦，纳呆便溏，舌苔白 腻等。有内湿、外湿之分。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》【原文朗诵解读】
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》【原文朗诵解读】I导读：2018年，中医书友会每周两期《伤寒诵读》，用一年时间和大家完成了伤寒记诵。
今年，咱们正式开始《金匮诵读》，也是每周两期，我们一起记诵《金匮要略》。
第十二篇：痰饮咳嗽病脉证并治第十二《灵兰·用耳朵学中医》白云出岫诵读•正文：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。
问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。
水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。
留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。
胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。
脉沉者，有留饮。
膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。
夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。
脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。
肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
苓桂术甘汤方茯苓四两桂枝三两白术三两甘草二两上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
甘遂半夏汤方甘遂（大者）三枚半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓）芍药五枚甘草（如指大）一枚（炙）上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
脉浮而细滑，伤饮。
脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
脉沉而弦者，悬饮内痛。
病悬饮者，十枣汤主之。
十枣汤方芫花（熬）甘遂大戟各等分上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末。
13痰饮咳嗽病脉证并治第十二
(1)虚寒性腹满者——无口舌干燥
(2)实热性腹满者——口舌干燥，但欲饮水 (3)痰饮病者——口舌干燥，不欲饮水或水入即吐
【临床应用】
第二十七页，编辑于星期日：二十二点 四十四 分。
5.痰饮冒眩 【原文】
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）
【解析】
心下有支饮——心下停饮，胸胁支满(目眩)
同煮
甘草——调中、解毒
以防伤正
以上两汁再加白蜜——合煮顿服，安全性大。
【功效】攻逐水饮
第二十三页，编辑于星期日：二十二点 四十四 分。
【按语】
1.关于峻下逐水药的实验研究。
2.关于“十八反”的药物认识。
第二十四页，编辑于星期日：二十二点 四十四 分。
4.肠间饮聚成实 【原文】
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。（29）
卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓 汤主之。（30）
第三十一页，编辑于星期日：二十二点 四十四 分。
【提示】以上3条论小半夏汤、小半夏(加)茯苓汤证治。
【辨证要点】呕吐而不渴或渴而呕者，心下痞、眩悸者。 【病因病机】脾阳不运，饮盛阳弱，或饮阻阳郁。 【方药】小半夏汤
半夏与生姜相伍和胃，降逆止呕之效尤佳
痰饮咳嗽病脉证并治
第十二
第一页，编辑于星期日：二十二点 四十四分。
概述
痰饮病名，为张仲景首创。《金匮》专篇论述饮病，有 广义、狭义之分。 1.命名：
汉晋唐时期，“痰”字与“淡”、“澹”相通。指水液 动荡之貌。
宋·杨仁斋《直指方》以 粘稠浓浊——痰
清 稀——饮 2.概念：泛指一切饮邪为患的疾病。
广义痰饮是四饮（狭义痰饮、悬饮、溢饮、
【原文】 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，
金匮要略名词解释
脏腑经络先后病脉证第一上工：高明的医生治未病：治未病的脏腑五常：五行风气：自然界的气候元真：元气或者真气客气邪风：泛指能令人致病的不正常气候疢难：疾病干忤：侵袭或者侵犯五劳：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋谷饪：饮食五邪：风，寒，湿，雾，饮食厥阳：阳气偏盛至极，孤阳上逆脉脱：一时性脉象乍浮不见之病证，多由邪气阻遏，脉中气血一时不通所致所得：适合病人的饮食居处等因素所恶：病人所厌恶的饮食居处痉湿暍病脉证治第二痉：以项背强急，口噤不开，甚至角弓反张为主症的一种筋脉挛急性疾病湿：以发热身重、骨节疼痛为主症的一种疾病暍：伤于暑邪，以发热、自汗、少气、脉虚、尿赤为主症的疾病百合狐惑阴阳毒病脉证治第三百合病：由热病之后，余热未清，或情志不遂，郁而化火导致，以精神恍惚不定，口苦，小便赤，脉微数为临床特征狐惑病：感受湿热虫毒，以目赤、咽喉、前后二阴溃烂为特征的疾病阴阳毒：分阴毒与阳毒，与感受疫毒有关，以发斑，咽喉痛为主证声喝（yè）：说话声音噎塞鸠眼：其目色赤中风历节病脉证并治第五中风：是因正气亏虚，复感外邪，邪犯经络脏腑，以口眼喎斜，半身不遂，甚者突然晕倒，昏迷不醒为主症的疾病历节病：指肿痛遍历多个关节，甚者关节活动障碍，身体消瘦为主症的一种疾病喎僻：口眼歪斜盛人：外形肥胖的人身体魁羸：形容关节肿大，身体羸弱脚肿如脱：形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样血痹虚劳病脉证并治第六血痹：因气血不足，感受风邪，导致阳气闭阻，血行瘀滞，出现以身体局部麻木不仁为特征的疾病平人：外形看起来好像无病，其实内脏气血已经虚损之人面色薄：面色淡白而无华酸削：两腿酸痛不适而肌肉消瘦痹侠背行：脊柱两旁有麻木感马刀：结核生于腋下属瘰疬侠瘿：结核生于颈旁属瘰疬脱气：阳气虚衰干血：积久难解之瘀血肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治第七【肺痿特征性表现：反咳吐浊唾涎沫】肺痿：肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。
倪海厦金匮要略笔记（一八四）痰饮欬嗽病脉证并治第十二
倪海厦金匮要略笔记（一八四）痰饮欬嗽病脉证并治第十二
【原文】肺饮不弦，但苦喘短气。
支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
病痰饮者，当以温药和之。
饮病如果是肺里面，是摸不到弦脉的，但是，会造成呼吸很短，很急促。
病人又喘又不能平躺睡觉，那这就是肺里面有积水了。
因为当肺里积水的时候，身体平躺，水就会回逆上去，这时，呼吸就会更短，所以，必须要坐起来，因为人一坐起来，水就跑到肺的下方，这样就会比较舒服一些。
如果是堆积在肺里面的饮，这个饮跟水不一样，饮是黏答答的黏液像痰一样，如果是在肺里面，脉就不会弦，但是呼吸很困难，气会很短促。
“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
”我们讲的支饮是在我们的胸肋这边，并不在肺里面，在肋膜外面。
所谓渗透现象就是肋膜间有积水，叫做支饮。
支饮也可以让病人喘不能卧，但水饮并不是在肺里面，而且非常短气。
但是支饮的脉却是很正常的脉，摸到是平脉，摸不到那种饮的弦脉。
所有的饮大部分都兼有痰。
痰的来源是因为一个人湿太盛，湿久会生痰，所以无论是寒湿、热湿都会生成痰。
最初就是水气的湿没有被排除掉，慢慢就变成痰，痰饮会造成堵塞，如果有一层痰积在一处，会让水停下来，于是水就跟痰混在一起，变成黏液。
所以我们治饮病的时候，攻水的同时病人除了会吐出水来，还会吐许多白色的黏液、白津出来，这就是痰饮。
所以张仲景说“当以温药和之。
”所有的饮病张仲景认为都是寒湿造成的，所以说要开温药给病人，这是一个基本原则，就是我们刚刚讲我们开温性的药来利水。
一级原文(金匮要略)
《金匮要略》一级原文（1-90）脏腑经络先后病脉证第一1.夫人禀五常, 因风气而生长, 风气虽能生万物, 亦能害万物, 如水能浮舟, 亦能覆舟。
若五脏元真通畅, 人即安和。
客气邪风, 中人多死。
千般疢难, 不越三条: 一者, 经络受邪, 入藏府, 为内所因也；二者, 四肢九窍, 血脉相传, 壅塞不通, 为外皮肤所中也；三者, 房室、金刃、虫兽所伤, 以此详之, 病由都尽。
（2）2.清邪居上, 浊邪居下, 大邪中表, 小邪中里, 谷饪之邪, 从口入者, 宿食也。
五邪中人, 各有法度, 风中于前, 寒中于暮, 湿伤于下, 雾伤于上, 风令脉浮, 寒令脉急, 雾伤皮肤, 湿流关节, 食伤脾胃, 极寒伤经, 极热伤络。
（13）3.问曰: 上工治未病, 何也？师曰: 夫治未病者, 见肝之病, 知肝传脾, 当先实脾, 四季脾旺不受邪, 即勿补之。
中工不晓相传, 见肝之病, 不解实脾, 惟治肝也。
夫肝之病, 补用酸, 助用焦苦, 益用甘味之药调之。
（1）痉湿暍病脉证治第二4.太阳病, 发热无汗, 反恶寒者, 名曰刚痉。
（1）5.太阳病, 发热汗出, 而不恶寒, 名曰柔痉。
（2）6.太阳病, 其证备, 身体强, 几几然, 脉反沉迟, 此为痉, 栝蒌桂枝汤主之。
（11）栝蒌桂枝汤方栝蒌根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚上六味, 以水九升, 煮取三升, 分温三服, 取微汗。
汗不出, 食顷, 啜热粥发之。
7.风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。
若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
（18）8.太阳病, 关节疼痛而烦, 脉沉而细（一作缓）者, 此名湿痹（《玉函》云中湿）。
湿痹之候, 小便不利, 大便反快, 但当利其小便。
（14）9.湿家身烦疼, 可与麻黄加术汤, 发其汗为宜, 慎不可以火攻之。
（20）麻黄加术汤方麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草二两（炙）杏仁七十个（去皮尖）白术四两上五味, 以水九升, 先煮麻黄, 减二升, 去上沫, 内诸药, 煮取二升半, 去滓, 温取八合, 覆取微似汗。
倪海厦金匮要略笔记（一八0）痰饮欬嗽病脉证并治第十二水在五脏的症状
倪海厦金匮要略笔记（一八0）痰饮欬嗽病脉证并治第十二水
在五脏的症状
【原文】水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。
水在肺，吐涎沫，欲饮水。
水在脾，少气身重。
水在肝，胁下支满，嚏而痛。
水在肾，心下悸。
这个条辨，如水在脏，如水在肝脏，水在心脏，水在脾脏，水在肺脏，水在肾脏，我们怎么去区分他。
“水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮”，就是水在心脏的下方，心下就是胃脘的地方，胃脘这个地方很硬。
为什么恶水不欲饮？因为里面已经有水在里面了，所以，不想喝水。
水在心，就是茯苓杏仁甘草汤证，一共三味药，就可以把水在心下去掉。
“水在肺，吐涎沫，欲饮水”水如果是肺里面，常常会吐一些白泡沫的痰出来，而且还口渴，又想喝水，这个就是肺里面有水。
这是按照症状来区分。
“水在脾，少气身重”如果水在脾脏，脾管的是少腹，脾脏如果有水饮的时候，这个水饮会渗到少腹来，就会感到呼吸很短，腹部都是水，吸气下去被水饮挡到了，这个气就会回逆。
脾主肌肉，所以水饮就会渗到肌肉里面去，就会感到身重。
“水在肝，胁下支满，嚏而痛”如果水在肝，胸胁苦满，打喷嚏而痛，就知道水在肝。
“水在肾，心下悸”如果水在肾，心下会产生悸动，心下就是胃脘的地方，也就是胃脘这个地方会产生动悸。
这是按照不同的部位，产生不同的症状，我们就可以判定水在什么地方。
例如象心下悸，就可以苓桂甘草汤或者是五苓散，如胁下支满，我们用小柴胡汤，知道水在那里，重用半夏，水在脾，身体重，我们可以用桂枝汤加点白术茯苓一点利水的药就可以了。
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脏腑经络先后病脉证第一痉湿暍病脉证第二百合狐惑阴阳毒病证治第三疟病脉证并治第四中风历节病脉证并治第五血痹虚劳病脉证并治第六肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七奔豚气病脉证治第八胸痹心痛短气病脉证治第九腹满寒疝宿食病脉证治第十五藏风寒积聚病脉证并治第十一痰饮咳嗽病脉证并治第十二消渴小便不利淋病脉证并治第十三水气病脉证并治第十四黄疸病脉证并治第十五惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六呕吐哕下利病脉证治第十七疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九妇人妊娠病脉证并治第二十妇人产后病脉证治第二十一妇人杂病脉证并治第二十二《金匮要略》是我国东汉著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的一部论述杂病诊治的专书，原名《金匮要略方论》。
“金匮”是存放古代帝王圣训和实录的地方，意指本书内容之珍贵。
全书分上、中、下三卷，共25篇，载疾病60余种，收方剂262首。
所述病证以内科杂病为主，兼及外科、妇科疾病及急救卒死、饮食禁忌等内容。
被后世誉为“方书之祖”。
以上信息仅供参考，建议查阅《金匮要略》原著或咨询中医学专家，获取更全面准确的信息。
第十二篇 痰饮咳嗽病脉证并治
第十二篇痰饮咳嗽病脉证并治这里的痰饮、咳嗽，是两种病。
【原文1】问曰∶夫饮有四，何谓也？师曰∶有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
原文1，饮，在于我们现在理解，其实就是津液，人体里的的津液多了。
水气也好、饮也好、津液也好，不是指血，不会说一个人的血多了。
张仲景说了，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
【原文2】问曰∶四饮何以为异？师曰∶其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。
原文2，“其人素盛今瘦”，病人以前比较圆润的，就有点类似消渴病的那一类了，张仲景说，“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。
“饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮……”这个应该说是肝胆部位的水气重了，类似肝阴过多、肝阳不足的那种。
前面也讲过的，胁下痛是会弯背的。
“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，这个应该指的是四肢水肿的那一类。
“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮”，这里是指身肿，溢饮指的是四肢水肿、手肿、脚肿，很多水肿都是从脚开始开始的。
说到这里，同学们可能也觉得“四饮”还是分得不那么清楚。
其实，病人不管哪个部位津液过多了，都是属于“饮”的一种，不要抠字眼。
水饮到了哪个地方，哪个地方就出现阴阳不平衡了，所以会，“当汗出而不汗出”。
【原文3】水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。
该出汗不出汗，溢饮的那种。
原文3，上一条文没有点明在哪个脏腑，这条开始说明水饮对脏腑的影响。
心的水气重了，是阳不足，就会短气。
心阳虚了，水气不能好好排放，也不想喝，和中阳有点类似。
【原文4】水在肺，吐涎沫，欲饮水。
原文4，水在肺，就是肺气不足、肺阳偏虚才会多了水气。
水在肺又想饮水的，是因为吐涎沫多了，运转能力差，身体不能补充呼吸道的水气，病人就想喝水来润一下，这都是肺阳不足、肺气差有关，肺的运转能力差了。
《金匮要略》咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
《金匮要略》咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二精讲四四饮证治好，我们上课，“病溢饮者”，顾名思义也看出来了，在四饮当中，溢饮发病为急，所以，在用大、小青龙汤的时候，也是用汗法，这也是急则治标的办法，特别刚才我提到了，大青龙汤在临床上，用来治疗外寒里热，也是选新病，化热也是将要入里，没有化热或者是化热初期，表闭而热郁，用大青龙汤，所以，可想而知，大青龙汤用于治疗溢饮，急则治标，赶紧给饮邪打开出路，现在，请大家看我们书上的，［选注］第二个，就是柯琴（柯韵柏）的，《伤寒来苏集》，他对大青龙汤，和小青龙汤的解释，看他怎么理解，这也是一个节选，他说，“……能化胸中之热气而为汗，故名大青龙，能化心下之水气而为汗，故名小青龙，盖大青龙表证多，只烦躁是里证”，实际上，我们现在说他不烦躁，这表证是饮邪为重，“小青龙里证多，只发热是表证，故有大、小发汗之殊耳”，仅发汗力上有区别。
《医宗金鉴》又说，“溢饮病属经表，虽当发汗，然不无寒热之别也，热者以辛凉发其汗”，就是温之中有石膏，大青龙汤是这样的，“热者以辛凉发其汗，大青龙汤，寒者以辛温发其汗，小青龙汤，故曰大青龙汤主之，小青龙汤亦主之也”，这就是将小青龙汤，和大青龙汤，用在溢饮上的道理给区别开，那么，具体这两个方的功效，我给大家归纳，就是大青龙汤，发汗兼清郁热，小青龙汤，发汗兼温化里饮，这就把这个证候特点说出来了。
下面，来讲支饮的证治，支饮，要涉及到11个方子，支饮主方就是小青龙汤，在35条上，而且35条的原文，就按照我们昨天讲的，支饮的临床特征给概括的，请大家看35条原文：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
”（一类）直接把支饮的临床主症，咳逆倚息，短气不得卧阐明，“小青龙汤主之”，言支饮的主方，支饮的饮停部位一定是在胸肺，它直接影响到肺气的宣发和肃降，因此，要出现一系列，呼吸困难的临床特征，包括他，凭倚呼吸，躺不下，要半卧位，甚至于坐起来，再重，就是端坐呼吸，那就肺心病、心衰了，病人这些形态，都是为了迎合肺的生理功能，才有这样的特征，本条所指的，就是因为胸肺有停饮，复感外寒，属内外皆寒的一种情况，那么，小青龙汤，作为主方的道理，就在于针对它表有外寒，里有寒饮，一定要温化，符合我们讲的“温药和之”，是温化饮邪，温运饮邪，方中行消开导之品，以辛散之品多，属于温散的一个方子，因为大家对本方熟悉了，不占用时间讲了。
痰饮病证治
痰饮病证治痰饮病证治泰山医学院李华安痰饮病理根据《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证第十二》的说法，痰饮就是水毒，即水分代谢障碍。
水湿痰饮病类似于西医卡他性炎症，即粘膜、浆膜、腺体、结缔组织等急慢性渗出性炎症。
体内水分在生理状态下叫做津液；在病理范畴内称为水、湿、饮、痰。
稀者为水，稠者为痰。
痰饮不仅包括西医所谓直观下的水肿，还包括水湿停聚内脏，如水湿困脾、水气凌心等；不仅包括西医所谓能咯吐出来的呼吸道分泌的粘液，还包括鼻咽腔和消化道分泌的粘液。
根据痰饮停滞在体内不同部位，分别称为悬饮、支饮、溢饮等。
根据痰饮病程长短又分为留饮和伏饮等等。
痰饮证治经方派最早提出治疗痰饮的总原则是“当以温药和之”，并提出化痰、渗湿、逐水的治法。
“呕家……，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之《金匮要略·》）”。
“哕者，小半夏汤主之”（同上）。
呕家，就是经常呕吐的人。
心下有支饮，就是胃中水湿滞留。
哕，包括恶心、干呕、呕吐。
总之，用小半夏汤治疗胃中水湿滞留引起的呕吐，能消除恶心、干呕。
“呕家本不渴，渴者为欲解。
反而口渴，心下支饮故也，小半夏加茯苓汤主之”（同上）。
反复呕吐，本来不口渴，反而口渴，是因胃内停水的缘故，用小半夏加茯苓汤治疗。
“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”突然呕吐，胃部胀满痞塞，眩晕，心悸是由水饮引起，用小半夏加茯苓汤治疗。
因为眩晕、心悸而用茯苓，可见茯苓还有镇静作用。
（同上）。
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩者，苓桂术甘汤主之。
”又曰：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”（同上）。
“水停心下，甚者则悸，微者短气”，都应利小便，用苓桂术甘汤治疗。
茯苓、白术都有微弱的利尿作用。
当胃中水饮大量停滞时，就会出现“水入则呕”的“水逆”证。
此时应加重处方的利尿作用，用五苓散治疗。
五苓散即苓桂术甘汤，去甘草，加猪苓、泽泻。
猪苓、泽泻都有较强的利尿作用。
“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”（同上）。
痰饮病
四、痰饮治则
• 病痰饮者，当以“温药和之”。治 本之法。
《金匮要略心典》“痰饮，阴邪也，为有形。以形碍虚则满，以阴冒阳则 眩。盖痰饮为结邪，温则散；内属脾胃，温则能运”。温振阳气、开 发腠理、通调水道。非太过、非燥补、以致中和。
• 《素问· 汤液醪醴论》“开鬼门，洁 净府，去菀陈错”，以治标。行消开
二、复习水液代谢的相关内容
• *《素问· 经脉别论篇第二十一》“饮入于胃，游溢精气，上 输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水 精四布，五经并行。” • 《灵枢· 营卫生会篇》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。 • 《素问· 灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀 胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出”。 • 《素问· 太阴阳明论》提到“脾主为胃行其津液”。 • 《素问· 水热穴论篇第六十一》说“肾者，胃之官也，关 门不利，故聚水而从其类”。 • 《素问· 逆调论》“肾者、水脏，主津液。主卧与喘也”。 • 《灵枢· 本藏篇》“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛 其应”。
• 现代医学之胸腔积液可按悬饮论治。
溢饮
• 条文：饮水流行归于四肢、当汗出不汗出、 身体疼痛，谓之溢饮。
• 溢，如水旁渍，满盈遍溢。有些像水气病，是饮邪流行， 溢于四肢、关节、皮腠。四肢为太阴脾之经表，肺主皮毛。 溢饮是痰饮涉及两太阴。 • 《伤寒论· 太阳病》大青龙汤条下“伤寒脉浮缓，身不痛 但重，乍有轻时”，为湿困太阳经表。可与本条互参。四 肢关节重痛为主者，可与湿痹相互参照。 • 首以治标之法治之。 • 溢饮之邪当从汗解、兼以利小便，再配合治本之法，使饮 从内消，内外兼治。
痰饮与内湿之邪的异同
• • • • • ①同为阴邪，损伤阳气，阻遏气机 。 ②同具缠绵粘滞之性。 ③痰饮随气而行，无处不到，但痰饮有位。 ④湿性趋下，易袭阴位，又可弥漫。 *⑤湿为水之渐、湿聚而痰饮生，水谷不化精津则 水反为湿、谷反为滞，津停为饮、津凝为痰。 • 痰湿可共生，常并称。 • 深（慎）思之、明辨之、笃行之。
金匮要略--痰饮咳嗽病脉证并治第十二
痰饮总治则
饮为阴邪，最易损伤阳气，阻滞气机。 1.饮邪性质： 遇寒则凝，得阳始化，得温则行。
2.温药作用：振奋阳气，开发腠理，通行水道。
3.和之
调和脏腑，恢复气化—治本 行消开导，祛除饮邪—治标
痰饮证治
饮停心下---苓桂术甘汤（16 ） 微饮短气---肾气丸（17） 留饮欲去---甘遂半夏汤（18） 痰饮冒眩---泽泻汤（25） 痰饮呕吐---小半夏汤（28） 痰饮眩悸---小半夏加茯苓汤 (30) 先渴后呕---小半夏茯苓汤 (41) 肠间饮聚---己椒苈黄丸（29） 下焦饮逆---五苓散（31） 胸满腹满---厚朴大黄汤（26）
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
[ 目的要求 ]
【掌握】痰饮的治疗原则与及辨证论治。 【熟悉】痰饮的成因与分类。 【了解】痰饮的概念。 【背诵】条文：2、15、16、17、18、22、 23、24、25、28、30。
[ 重点]
1、痰饮病的成因、脉证、分类 2、痰饮的治则 3、苓桂术甘汤、肾气丸、甘遂半夏汤的 主症治法 4、下焦饮逆和痰饮冒眩的主症、方药 5、支饮重证的证治 6、葶苈大枣泻肺汤的证治
悬饮
主证： 咳唾引痛。 病机： 水流胁下，肝肺气机受阻。 病位： 胁下。
分析
溢饮
主证： 当汗出而不汗出，身体疼重。 病机： 饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。 病位： 四肢肌肤。
分析
支饮
主证： 咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。 病机： 饮停胸膈，肺失宣降。 病位： 胸膈。
★痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强调饮 邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后，作为致 病因素停留于不同部位而产生的不同病理变化。
化气行水
– 桂枝-通阳化气
五苓散与苓桂术甘汤比较
痰饮咳嗽病脉证并治十二
（二）四饮与主症
问曰：夫饮有四，何谓也?师曰：有痰饮，有悬 饮，有溢饮，有支饮。(一)
问曰：四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦，水 走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳 唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而 不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得 卧，其形如肿，谓之支饮。(二)
【提要】
以上两条论述痰饮的分类和四饮的主证。
【释义】 痰饮 悬饮
痰饮（广义） 溢饮
支饮
(三)五脏水饮
• 水在心、心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 (三)
• 水在肺，吐涎沫，欲饮水。(四) • 水在脾，少气身重。(五) • 水在肝，胁下支满，嚏而痛。(六) • 水在肾，心下悸。(七)
（四）留饮与伏饮
脉浮而细滑，伤饮。(十九)
【提要】 论述广义痰饮病的病因与脉症。 【释义】 饮水过多——水湿不运——停聚于胃，上逆犯
肺，壅塞气机，肺失宣降——突然气喘胸满
中焦阳虚，脾阳不运，胃纳不佳——食少
气化失常，气不布津，津不上承——口渴多饮
（轻者）妨碍呼吸——短气 水饮停于心下 （重者）水气凌心——心悸
【释义】
【提要】 本条论广义痰饮病的治疗大法。
【释义】 成因：阳气衰弱，饮停不化，随体虚之部位而潴留 治疗：饮为阴邪，得阳则化，宜温药以振奋阳气
【释义】
温药：针对痰饮病的治疗提出总的原则。用药 以“温”为度，不可过热，刚燥伤阴，即使养 阴亦不可滋腻遏阳，清热不可寒凉伤人阳气。 和之：治疗的具体方法要以“和”为贵。“和” 有和其不和之义。具体方法：如行、消、开、 导等，以恢复人体阳气，使五脏得温，阳气恢 复，功能正常，是其法度。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二雷
痰饮咳嗽的生活调理
生活调理是痰饮咳嗽治疗的重要组成部分，患者在日常生活中需要注意饮食调理 、起居调理、情志调理等方面。
饮食方面，患者应该以清淡、易消化、营养丰富的食物为主，避免辛辣、油腻、 刺激性食物；起居方面，患者应该保持室内空气流通、保持室内卫生、避免吸入 有害气体等；情志方面，患者应该保持心情舒畅、避免情绪波动和过度劳累。
增加蔬果摄入
适量食用肉类
多吃富含维生素和矿物质的蔬菜水果，有 助于提高免疫力。
适量食用高蛋白的肉类，如鸡肉、鱼肉等 ，以满足身体的营养需求。
避免刺激性食物
多喝水
少吃辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重 咳嗽症状。
多喝水有助于稀释痰液，易于咳出，缓解 咳嗽症状。
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痰液呈白色或灰色，质 地黏稠，有时呈泡沫状。
痰饮内停，影响气机升 降，导致胸闷、气短等
症状。
其他症状
如头痛、乏力、食欲不 振等。
02
痰饮咳嗽的脉证
痰饮咳嗽的脉象
脉象滑
痰饮咳嗽患者的脉象通常 表现为滑脉，表示体内有 痰饮停留。
脉象弦
痰饮咳嗽患者的脉象也可 能出现弦脉，表示痰饮阻 遏气机，导致气滞血瘀。
身体乏力
痰饮咳嗽患者可能会出现身体 乏力、精神不振等症状，这是 由于痰饮阻遏气血流通所致。
痰饮咳嗽的诊断
01
02
03
04
望诊
通过观察患者的面色、舌苔、 喉咙等情况，判断是否出现痰
饮症状。
闻诊
通过听患者咳嗽的声音、气息 等情况，判断痰饮的轻重程度
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痰饮咳嗽病脉证并治第十二
一、治疗原则
病痰饮者，当以温药和之。
（15）
1.什么是“温药和之”？
温补脾肾：补胃阳，燥脾土，振奋阳气，开发腠理，通行水道；
温而不燥：不可过于刚燥、温补，以免伤阴、热化；
温寓行消：温药和之：温药配合行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热等药物。
代表方剂：首推苓桂术甘汤、肾气丸、小青龙汤、真武汤（刚柔并济）。
病痰饮者，當以温药和之。
（15）
2.“温药和之”的机理
痰饮内因脾运失司，中阳素虚；外因感受风寒湿邪；
饮为阴邪，易伤阳气，得温则行，得寒则凝，温运消饮；
魏荔彤的《本义》：“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也。
”
二、四饮分类及脉证
問曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。
（1）
問曰：四飲何以爲異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲。
（2）
痰饮：饮流胃肠（脾胃、肠间）
病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠
主症：素盛今瘦，肠间沥沥有声
悬饮：饮停胁下（肝肺）
病机：饮停胁下，气机升降失常
主症：咳唾引痛（胸胁痛）
溢饮：饮溢四肢（脾肺）
病机：肺失通调，脾失健运
主症：身体疼痛沉重，当汗出而不汗出
支饮：饮停胸膈（心肺）
病机：胸阳不足，水饮射肺凌心
主症：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿
三、四饮证治
（一）痰饮
1.饮停心下证治
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
（16）
病机：脾胃阳虚，痰饮中阻。
主症：胸胁支满，目眩，小便不利。
治法：温阳化饮，健脾利水。
方药：苓桂术甘湯。
方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术甘草补脾
苓桂剂群：五苓散，苓桂甘枣汤等。
2.饮及脾肾证治
夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
（17）
3.下焦饮逆证治
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
（31）
病机：饮停下焦，气化不利，水饮逆动。
主症：小便不利，脐下悸动，吐涎沫而癫眩。
治疗：通阳化气，健脾利水。
方药：五苓散。
应用：下焦的水逆，治本，用肾气丸，治标，用五苓散。
4.留饮欲去证治
病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
（18）留饮：指饮邪留而不去，分属于四饮。
病机：饮留胃肠，邪欲下祛。
主症：脉伏，欲自利，心下坚满。
治疗：逐饮散结
方药：甘遂半夏汤
甘遂攻逐水饮；
半夏化饮散结；
芍药甘草蜜酸收甘缓，缓急解毒；
注意事项：甘草与甘遂相反，相反相成，激发留饮，得以尽去；甘草量要小；必须加蜜；需“顿服之”。
5.肠间饮聚成实证治
腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
（29）
病机：饮邪积结，腑气不通。
主症：腹满，口舌干燥，二便不利。
治疗：攻逐水饮，前后分消。
方药：己椒苈黄丸
防己、椒目——辛宣苦泄，导饮于前
葶苈、大黄——攻坚决壅，逐饮于后
蜜丸以缓诸药之急
（二）悬饮
1.悬饮的脉证与治疗
脉沉而弦者，悬饮内痛。
（21）
病悬饮者，十枣汤主之（22）
病机：饮留胸胁，气机阻滞。
主症：胁下牵引作痛（咳烦胸痛），脉沉弦；可兼心下硬满、短气、干呕、头痛（结合《伤寒论》152条）
治疗：攻逐水饮。
方药：十枣汤
芫花能破水饮窠囊，消胸中痰水；
甘遂、大戟攻逐经隧、脏腑水湿；
大枣顾护中气，十个大枣煮水冲服药末；
平旦肝旺时服；下后糜粥自养。
为什么不煎煮？
甘遂、大戟、芫花的有效成份，难溶于水。
2.十枣汤的用法及注意事项：
诸药为末，装胶囊，每日1次，每次1.5至3克，早晨空腹枣汤送服，5/6日一个疗程。
重用大枣以达到峻下而不伤正，大枣剂量一定要足。
服用剂量要因人而异，“强人服一钱币，羸人服半钱”；同时要从小量开始，不够第二天加量。
平旦时服药，顺应阳气升发，有助于水饮祛除，下后糜粥自养，减少对正气的损害。
（三）溢饮
1.溢饮的治疗
病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。
（23）
病机：饮流四肢，肺卫郁闭。
主症：身体疼重，无汗，恶寒发热；可兼：郁热，烦躁；或寒饮，咳喘吐稀白痰。
治疗：当发其汗。
兼郁热：发汗兼清郁热——大青龙汤
兼寒饮：发汗兼温里化饮——小青龙汤
2.大青龙汤与小青龙汤的鉴别
（四）支饮
1.膈间支饮证治
膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。
虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
（24）病机：水饮挟热，结聚胸膈，正气已虚。
主症：喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧。
治法：通阳行水，补虚清热。
方药：木防己汤
木防己利水，桂枝通阳化气，石膏清热解郁，人参益气补虚。
预后：虚者即愈，实者复发。
虚者（心下虚软不坚）：饮去阳通—即愈；
实者（心下痞坚仍在）：饮结较甚—散饮通阳，益气破结，导水下行（木防己去石膏加茯苓芒硝汤）
2.支饮冒眩证治
心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
（25）
病机：饮停心下，清阳不升，浊阴上犯。
主症：苦冒眩。
治法：健脾利水。
方药：泽泻汤
泽泻利水消饮，白术健脾制水。
应用：可用于治疗美尼尔氏综合征。
3.支饮腹满证治
支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
（26）
病机：饮热蕴肺，腑气不通。
主症：胸满、咳喘、腹满、大便不通。
治法：逐饮泄热，降气除满。
方药：厚朴大黄汤
厚朴（一尺）行滞除满，下气平喘；
大黄（六两）通便以逐饮；
枳实（四枚）破结逐饮。
4.支饮不得息证治
饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。
（27）
病机：痰饮壅塞，肺气不利。
主症：胸满、喘咳、呼吸困难，吐涎。
治法：泻肺逐饮
方药：葶苈大枣泻肺汤
葶苈子泻肺气逐饮邪；大枣顾护胃气。
为什么本方既可以治疗肺痈，又可以治疗支饮？
5.支饮咳嗽证治
咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。
（32）
病机：水饮射肺，气逆上冲。
主症：咳嗽日久，脉弦。
治法：攻逐水饮——十枣汤
夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日一岁，宜十枣汤。
（33）病机：水饮凌心射肺。
主症：咳嗽剧烈，胸中痛。
治法：攻逐水饮——十枣汤。