慢性病核心知识调查问卷
慢性病满意度调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解您对慢性病综合防控工作的满意度和参与情况，我们特此开展此次调查。
本问卷旨在收集您对慢性病防控工作各方面的意见和建议，以便我们不断改进和完善工作，为您提供更优质的医疗服务。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，协助我们完成这份问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、慢性病认知与防控5. 您是否患有慢性病？（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）（1）是（2）否6. 您对慢性病的了解程度：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解7. 您是否知道慢性病防控的相关政策和措施？（1）知道（2）不太清楚（3）完全不知道8. 您认为慢性病防控工作对您的生活有哪些影响？（1）积极影响（2）消极影响（3）没有影响9. 您是否愿意参与慢性病防控工作？（1）愿意（2）不愿意（3）看情况10. 您认为以下哪些慢性病防控措施最有效？（可多选）（1）健康教育（2）健康检查（3）药物治疗（4）生活方式干预（5）心理干预（6）其他（请注明：______）三、慢性病防控服务满意度11. 您对社区卫生服务中心提供的慢性病防控服务满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意12. 您对社区卫生服务中心的医务人员在慢性病防控工作中的专业水平满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意13. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的沟通与宣传满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意14. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的管理和服务态度满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意15. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中的信息化建设满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、其他建议16. 您对社区卫生服务中心在慢性病防控工作中还有哪些意见和建议？（请在此处填写：______）感谢您的参与和支持！祝您生活愉快，身体健康！[问卷填写说明]1. 请根据您的实际情况，在对应的选项上打“√”。
慢性疾病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。
您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。
所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。
慢病管理调查问卷
慢病患者用药情况及需求调查表为了解慢病患者用药情况及需求，提高药师为慢病患者服务水平，特制订如下调查项目，感谢您抽出宝贵时间参与调查。
一、慢病患者对治疗方案的了解掌握和执行情况？1、请问您对于日常服用药品的用法、用量、服用时间及注意事项可以掌握吗？是（）否（）2、请问您对于问题1中哪几项了解不清楚，需要药师进行指导？用法（）用量（）服用时间（）注意事项（）3、请问您可以按照医生的药物方案服用药品吗？完全按照（）部分按照（）随意服用（）4、请问您对生活方式的建议可以遵从吗？完全遵从（）部分遵从（）不遵从（）5、请问您对用药过程中不清楚的问题或者产生的用药不良反应向谁咨询？去医院找医生（）去医院找药师（）电话咨询医生（）电话咨询药师（）网络上查询、咨询（）不咨询（）二、患者希望药师提供哪些方面的用药信息的服务？通过何种形式？1、请问您希望药师给您提供哪些方面的药学服务？用药指导（）用药问题咨询（）用药调整（）用药知识、生活方式讲座（）用药提醒（）运动提醒（）餐时膳食提醒（）复检提醒（）2、如果有一位药师专门负责您的日常用药咨询及用药调整，请问您是否需要？是（）否（）3、请问您希望通过何种形式接受药师的药学服务？网络形式（）短信形式（）电话形式（）面对面形式（）4、请问您愿意支付药学服务费用吗？是（）否（）如果愿意的话每次咨询多少费用您能接受？（）三、对慢病管理信息化的接受程度？1、请问您可以操作以下哪几项？微信（）短信（）手机软件（）互联网（）2、请问您愿意按照疾病的需要定期测量血压、血糖等指标并将数据及时报给网络平台，以便医生、药师了解您的疾病变化情况，对您的用药方案进行调整吗？愿意（）不愿意（）3、请问您可以接受智能穿戴自动采集您的生理、病理指标并将数据自动传送给网络平台，以便医生、药师了解您的疾病变化情况，对您的用药方案进行调整吗？愿意（）不愿意（）4、请问您愿意加入慢病管理平台对您提供全面的药学服务以及药品配送吗？愿意（）不愿意（）四、对个体化精准用药的接受程度？1、请问您了解药物的血药浓度监测吗？是（）否（）2、请问您了解基因检测个体化给药吗？是（）否（）3、通过血药浓度监测、基因检测可以为您选择最佳的药品及给药剂量，保证用药安全，您愿意接受测定血药浓度或者基因检测吗？是（）否（）衷心感谢您的配合，祝愿您身体健康、万事如意！填表人：联系方式：填表时间：。
慢性病核心知识知晓情况调查问卷
慢性病核心知识知晓情况调查问卷1、您认为下列哪一种疾病不属于慢性病？（G ）A．心脑血管疾病 B．糖尿病 C．肿瘤Ｄ．精神异常 E. 慢性呼吸系统疾病F. 高血压G. 乙肝2、您认为慢性病的不利影响因素不包括那一项？（ C）Ａ．饮食不健康Ｂ．生活不规律，心理压力过大Ｃ．戒烟限酒D.缺乏运动、超重肥胖3、您认为长期心情压抑或紧张会引发肿瘤吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚4、您认为酗酒会引起心脑血管疾病吗？（A ）Ａ．会Ｂ．不会Ｃ．不清楚5、预防高血压最有效、最经济的措施是什么？（ D）A.接种疫苗B.在有疾病流行的时候吃一些预防性药品C.吃一些保健品D.增强锻炼提高自己的身体素质6、您认为久坐少动是否会引起高血压？（ A）A.会B.不会C.不清楚7、您知道下列哪项不是缓解高血压的有效措施？（ D）A. 合理膳食B.戒烟限酒C.适量有规律的无氧运动D.高盐饮食8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（D ）A.有糖尿病家族史B.超重或肥胖者C.高脂血症者D. 以上都是9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些。
（）A.高脂血症B.冠心病C.脑卒中 D 以上都是10、脑卒中、冠心病等疾病的主要危险因素是什么？（D ）A.高血压、高血糖B. 高盐、高脂饮食C. 吸烟 D 以上都是11、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（D ）Ａ．环境污染Ｂ．遗传因素Ｃ．吸烟 D.以上都是12、您认为糖尿病的治疗要注意哪点？（D ）Ａ．保持血糖达标Ｂ．保持血脂达标Ｃ．保持血压达标 D.以上都是13、你认为对于癌症的看法不正确的是？（ B）Ａ．是可防可治的Ｂ．不能早期发现、早期诊断、早期治疗Ｃ．与吸烟饮酒都有关系 D.有遗传因素参与14、您知道血压超过多少才算高血压？（ B ）A.120/80mmHgB. 140/90mmHgC. 180/100mmHg15、您知道您的血压吗？（）A.知道B.不知道如知道，血压 mmhg16、您知道您的血糖吗？（）A.知道B.不知道如知道，血糖 mmol/l17、您知道自己的身高吗？（）A.知道B.不知道若知道，身高为厘米18、您知道自己的体重吗？（）A. 知道B.不知道若知道，体重为公斤19、您知道自己的腰围吗？（）A.知道B. 不知道若知道，腰围是厘米20、您知道判定慢性病高危人群的标准是哪( G )些吗？A.不知道B.血压水平为130-139/85-89mmHg；C.现在吸烟者；D.空腹血糖为6.1≤FBG<7.0mmol/L；E.血清总胆固醇为5.2≤TC<6.2mmol/L；F.男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
慢性病危险因素相关知识调查问卷
慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。
慢性病调查问卷
慢性病调查问卷第一篇：慢性病调查问卷中学生健康知识问卷一、选择题以下为单选题：1、当前影响我市居民健康和死亡的主要是哪类疾病？（）A、急性传染病B、慢性非传染性疾病C、AB两者都是2、慢性非传染性疾病主要的病因之一是（）A、没有及时打预防针B、没有经常吃保健药品C、不良生活方式3、健康的四大基石是（）A、丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡B、合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡C、营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡4、遵照健康的“四大基石”科学生活，能使高血压减少（）A、55%B、33%C、85%5、据调查，我国亚健康人数占全国人口的（）A、30%B、50%C、70%6、冠心病最主要的危险因素是（）A、高血压、高脂血症、吸烟B、肥胖、缺少体力活动、喝酒C、缺少体力活动、生活节奏快、喝酒7、1993年世界卫生组织规定成人正常血压是（）A、收缩压＜140 毫米汞柱，舒张压＜90 毫米汞柱 B、收缩压＜130 毫米汞柱，舒张压＜80 毫米汞柱 C、收缩压＜160 毫米汞柱，舒张压＜95 毫米汞柱8、高血压患者的服药方法是（）A、血压高时服，降正常后停服B、情绪波动时服C、终生服药9、中风最主要的危险因素是（）A、脑力劳动多B、胆固醇高C、高血压10、高血压治疗依据是（）A、症状轻重B、血压水平C、年龄大小11、高血压最严重的并发症是（）A、膀胱癌、乳腺癌B、脑中风、冠心病C、痛风、肺心病12、典型糖尿病的主要症状是（）A、多饮、多尿、多食、消瘦B、多尿、多饮、少食、消瘦C、多食、多饮、多尿、肥胖13、全国高血压宣传日是哪天？（）A、10月8日B、12月1日C、9月10日14、青少年肥胖的主要原因是（）A、膳食中热量摄入过多B、缺乏运动C、学习紧张15、我国成人高血压的诊断标准是多少？（）A、120/80毫米汞柱以上B、110/70毫米汞柱以C、140/90毫米汞柱以上16、长期摄入下列哪种食品过多容易导致高血压？（）A、盐B、糖C、醋17、判断体重正常与否使用什么指标最科学？（）A、体重B、身高体重指数（BMI）C、腰围18、肥胖者为了控制体重应该不吃早餐，对吗？（）A、对B、不对C、不知道19、哪型糖尿病与长期不健康的生活习惯有关？（）A、Ⅰ型B、Ⅱ型C、不知道20、根据某成年男子的身高、体重计算出的BMI值为29.1，该男子体重属于()A、正常B、超重C、肥胖{分页}二、问答题1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？2、高血压与生活方式密切相关，你能说出哪几种人易患高血压病吗？3、慢性非传染性疾病与人们的哪些生活习惯和行为有关，请说出主要的4种？4、什么是高血压的主要危险因素？7、导致肥胖的主要因素是什么？8、肥胖有哪些危害？9、控制肥胖的主要科学措施是什么？中小学生健康知识问卷（慢性病预防）一、选择题（选择题答案）1.B2.C3.B4.A5.C6.A7.A8.C9.C10.B11.B12.A13A14.B15.C16.A17.B18.B19.B20.C二、问答题1、高血压、糖尿病、心脑血管病及恶性肿瘤等慢性非传染性疾病与哪些营养因素密切相关？答：与膳食中高盐、高脂及低膳食纤维的摄入有关。
慢性病及其危险因素监测调查问卷
慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。
本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。
您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。
1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。
您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。
慢病防治调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国慢病（慢性病）的流行现状、防治措施及公众的健康意识，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
您的参与对我们具有重要意义。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的受教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、慢性病患病情况5. 您是否患有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（5）脑卒中（6）慢性肾病（7）其他慢性病（8）无6. 您患有慢性病的年限：（1）1年以内（2）1-5年（3）6-10年（4）10年以上三、慢性病防治措施7. 您是否了解以下慢性病防治措施？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）不了解8. 您在日常生活中是否采取以下慢性病防治措施？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）不采取任何措施9. 您认为以下慢性病防治措施中，哪一项对您的病情改善效果最明显？（1）合理膳食（2）适量运动（3）戒烟限酒（4）心理平衡（5）定期体检（6）遵医嘱服药（7）其他（8）效果不明显四、慢性病防治意识10. 您认为以下哪些因素对慢性病防治有重要影响？（1）个人健康意识（2）家庭支持（3）医疗资源（4）社会环境（5）政策支持（6）其他（7）以上因素均不重要11. 您认为目前我国慢性病防治工作存在哪些问题？（1）防治知识普及不足（2）医疗资源分配不均（3）政策支持力度不够（4）公众健康意识淡薄（5）其他（6）没有明显问题12. 您对以下慢性病防治工作有何建议？（1）加强慢性病防治知识普及（2）优化医疗资源配置（3）加大政策支持力度（4）提高公众健康意识（5）其他（6）无建议感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！注：本问卷填写完毕后，请将问卷提交至指定地点或通过电子邮箱发送至指定邮箱。
临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷
临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷一．基本信息1. 1.您的性别是＿＿？ [单选题] *○A.男○B.女2. 2.您的年龄段是 [单选题] *○A．45-55○B．55-65○C．65-75○D．75岁以上3. 您的受教育程度为 [单选题] *○A.不识字或识少量字○B.小学○C.初中○D.高中、中专○E.大学、大专4. 您的户籍所在地为 [单选题] *○A.城市○B.农村5. 5.您的体重___ kg您的身高是___cm [填空题] *6. 您的职业（或退休前的职业）为 [单选题] *○A.国家机关、党群组织负责人○B.企事业单位负责人○C.专业技术人员○D.农、林、牧、渔、水利业生产人员○E.商业和服务业人员○F.失业人员及下岗人员○G.农民工○H.退休○I.其他7. 您的家庭平均月收入是多少？ [单选题] *○A． 1000元以下○B． 1000-1999元○C． 2000-4999元○D． 5000-9999元○E． 10000以上○F．不清楚二．身体状况调查8. 您觉得自己的身体状况怎么样？ [单选题] *○A.很健康○B.亚健康，偶尔有些不舒服○C.身体很差9. 您的身体有没有患以下几种疾病？ [多选题] *□B.高血压□C.糖尿病□D.呼吸系统疾病□E.肿瘤□F.冠心病□G.其他10. 您平时有以下哪种行为？ [多选题] *□A．饮食摄入过量□B．饮食重油□C．饮食重盐□D．吸烟□E．饮酒11. 您有以下症状吗？ [多选题] *□A.经常感冒，身体酸沉，免疫力下降□B.头晕乏力，注意力不集中，记忆力下降□C.头痛，肩背腰痛□D.食欲不振，没胃口或根本不想吃□E.心慌气短，头昏眼花，脸色苍白□F.体表温度低，手脚冰凉□G.以上都没有12. 您是否经常有以下几种感觉？ [多选题] *□A.孤独□B.焦虑□D.压力大□E.易怒□F.无13. 您的睡眠状况如何？ [单选题] *○A.感觉较好○B.晚间睡眠好○C.晚间睡眠不好○D.总睡不着三．营养与健康知识调查14. 您认为经常不吃肉类，有可能导致以下哪种疾病？ [单选题] *○A.糖尿病○B.贫血病○C.冠心病○D.不知道15. 您认为多吃盐可能会导致以下哪种疾病？ [单选题] *○A.高血压○B.高血脂○C.高血糖○D.不知道16. 您认为平时血压控制在什么水平比较理想？ [单选题] *○A. 100/ 60mmHg○B. 120/ 80mmHg○C. 140/ 95mmHg○D.不知道17. 您认为可能引发糖尿病的主要原因是 [单选题] *○A.遗传○B.饮食不注意○C.感染○D.免疫力下降18. 吃和动是保持健康体重的关键，您认为每天大约走多少步为宜？ [单选题] *○A. 6000○B. 5000○C. 3000○D. 200019. 食物多样性是平衡膳食的基本原则，您认为平均每天至少摄入多少种食物？[单选题] *○A. 6○B. 8○C. 10○D. 1220. 您知道一些中老年人日常生活饮食中应注意的地方吗？ [单选题] *○A.非常了解○B.了解一点○C.完全不了解21. 您认为保健品是否能够治疗慢性病？ [单选题] *○A.是○B.否○C.不知道四．营养与健康行为调查22. 您的饮食口味是 [单选题] *○A.清淡○B.偏咸○C.偏油腻○D.偏甜23. 2. 您每天的饮食中出现次数最多的是 [单选题] *○A.谷薯类○B.蔬菜水果类○C.畜禽鱼蛋奶类○D.大豆坚果类○E.没注意过24. 您的主食结构为 [单选题] *○A.大米白面为主，少量粗粮薯类○B.大米白面、粗粮、薯类三类基本等量○C.粗粮薯类为主，少量大米白面○D.只吃大米白面，基本不吃粗粮25. 您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）？ [单选题] *○A. 5两以下○B. 5两-8两○C. 8两以上○D.几乎不吃26. 您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？ [单选题] *○A. 6两以下○B. 6两-1斤○C. 1斤以上○D.几乎不吃27. 您每天新鲜水果的食用量是多少？ [单选题] *○A. 4两以下○B. 4两-7两○C. 7两以上○D.几乎不吃28. 您每天肉、鱼、蛋的平均摄入量是 [单选题] *○A. 2两以下○B. 2两-6两○C. 6两以上○D.几乎不吃29. 您每天奶类及奶制品（纯奶、酸奶及奶酪等）的平均摄入量是 [单选题] *○A. 300g或300g以下○B. 300g以上○C.几乎不吃30. 您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？ [单选题] *○A.有，25g或25g以下○B.有，25g以上○C.没有，随口味添加31. 您有注意每日食盐的用量吗？用量是多少？ [单选题] *○A.有，6克或6克以下○B.有，6克以上○C.没有，随口味添加32. 您每天的饮水量是（一杯按200ml计） [单选题] *○A.七杯以上○B. 5-6杯○C. 3-4杯○D. 2杯以下33. 您有食用油炸食品的习惯吗？ [单选题] *○A.每天吃○B.经常吃○C.偶尔一次○D.从来不吃34. 您经常吃加工类肉制品（经过盐腌、风干、发酵、烟熏或其他处理的肉类）吗？ [单选题] *○A.每天吃○B.经常吃○C.偶尔一次○D.从来不吃35. 您每周的饮酒量为 [单选题] *○A. 2两以下○B. 2两-半斤○C.半斤-1斤○D. 1斤以上○E.不饮酒36. 您一般通过以下哪种途径接触香烟？ [单选题] *○A.自己吸烟○B.经常接触吸烟人群○C.不怎么接触37. 若您吸烟，您每天的吸烟量是 [单选题] *○A. 10支以下○B. 10-20支○C. 20支以上38. 您的日常活动方式为 [多选题] *□A.基本不运动□B.慢走、慢跑等低强度运动□C.跳舞、健身操等中强度运动□D.羽毛球、游泳等剧烈运动□E.其他39. 您每周参与锻炼的次数是 [单选题] *○A.不锻炼○B. 1-2次○C. 3-4次○D. 5-6次○E.几乎每天40. 您每次锻炼的时长是 [单选题] *○A.不锻炼○B.半小时内○C. 0.5-1小时○D. 1-2小时○E. 2小时以上41. 您一般通过什么途径获取健康饮食信息？ [多选题] *□A.报纸或书籍□B.社交软件或其他软件□C.身边人群的推荐与建议□D.电视节目□E.健康咨询服务或养生保健知识讲座42. 您平时用哪些健康管理方法？ [多选题] *□A.运动□B.调节饮食□C.服用药品□D.用保健品□E.其他五．营养态度调查注：1=“非常不同意”，2=“比较不同意”，3=“一般”，4=“比较同意”，5=“非常同意”。
慢病调查问卷
附件3采血体检血压测量调查问卷备注空腹服糖后根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。
魏都区慢性病及其危险因素监测调查问卷调查对象姓名：____________电话：_____________________性别：________出生日期：年月日（年龄：_____岁）调查点名称（县/区）：_________________乡镇/街道名称：_________________乡镇/街道编号：□□村/居委会名称：________________村/居委会编号：□□调查员签名：____________日期：________年_____月_____日质控员签名：____________日期：_______年______月______日有无糖尿病：________ 贴个人编码条处第一部分基本信息A1 您的出生日期调查员注意：以身份证为主，哪项记不清则在相应项内填“-9”□□□□年□□月□□日A2 性别1男 2 女□A3 您的民族1汉族 2 回族 3 其他民族□A4 您的文化程度1文盲 2 小学3 初中4 高中/中专/技校5 大专6本科及以上□A5 您目前的婚姻状况1未婚 2 已婚/同居3 离婚4丧偶5 分居88 其他□□A6 您的职业1机关、事业单位工作人员2 工矿企业职员3 商业、服务业人员4 农民5 军人6 学生7 无业或待业人员8 离退休人员9其他□□贴采血编码条处A7 您目前参加了哪种医疗保险?（可多选）调查员注意：须读出答案1 城镇职工基本医疗保险2 公费医疗3 城镇居民医疗保险4 新型农村合作医疗5 商业医疗保险6 其他7 没参加99 不清楚□第二部分吸烟情况现在吸烟情况B1 您现在吸烟吗？每天吸、不是每天吸、还是不吸？1是的，每天吸2是的，但不是每天吸…→ B33不吸…………………..………………→ B3□B2 您是从什么时候开始每天吸烟的？□□周岁调查员注意：“记不清”填“-9 ”戒烟行为B3 您过去是否吸烟？1 是，每天吸2 是，但不是每天吸3 不吸………………………→ B5□B4 若为过去吸烟，现在不吸烟的话，那您停止吸烟多长时间了？（调查员：仅包括调查对象完全戒烟的情况，还在偶尔吸烟的情况不包括在内。
主要慢性病及其危险因素调查家庭问卷
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户籍所在地？
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3在本地市其他县
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5在其他 省
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目前是否在家居住？
1是
姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）
**：户籍所在地：1=在本县（区）2=在本地市其他区3=在本地市其他县4=在本省（自治区、直辖市）其他地市5=在其他省（自治区、直辖市）
***：未入选调查的原因：1=年龄<18岁2=过去12个月内在调查家庭居住<6个月3=目前不在家居住4=孕妇5=聋哑人或其他认知障碍6=户籍在调查户但未在调查户居住7=既往发生脑卒中导致严重行动障碍或住院中8=除脑卒中外的其他原因导致严重行动障碍或住院中9=其他，请说明
注意预约联系的日期若与家庭问卷调查日期不在同一天，请填写预约联系的日期。如6
月20日联系该调查户，通知其6月22日调查队将入户调查，则联系日期应填写“6月20
慢性病防控基本知识调查问卷
慢性病防控基本知识调查问卷【指导语】亲爱的居民，我们是慢性病防控工作人员，为了更好地了解我们的整体健康水平，促进大家健康水平的提升，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。
（注意：其中未著名多选的题目均为单选）一、基本情况101.性别：①男②女102.您的年龄：____周岁103.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他104.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上105.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他106.您的身高：_____厘米107.您的体重：_____公斤108.您的腰围：_____厘米109.您家庭中是否有糖尿病病人：本人（）老伴（）儿女（）110.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）二、健康知晓201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道（2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题②心理健康与人际关系有很大关系③心理健康与生理健康相互联系、相互作用④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
慢性病防治知识调查问卷
社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1.您的性别：年龄：2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？A 150/100mmHgB 140/90mmHgC 130/80mmHgD 130/90mmHg3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？A 运动B 肥胖C 气候D 情绪变化E 吸烟、酗酒F 以上都有影响4.您认为高血压是终身疾病吗？A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？A 超重或肥胖B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/lC 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以8. 您知道糖尿病可导致哪些危害？A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽D 双目失明 E以上有都可能9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？A 10克B 8克C 6克D 4克 F 不知道10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血压控制不好时再吃药C 不知道11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A 是，必须坚持用药B 否，血糖控制不好时再吃药C 不知道调查地点：调查日期：社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
慢性病调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居民对慢性病的认知、防治意识和实际健康状况，我们特制定此调查问卷。
本问卷旨在收集您的相关信息，以期为我国慢性病防控工作提供科学依据。
您的参与对我们至关重要，本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便我们统计）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 文化程度：（请填写您的最高学历）6. 居住地：（请填写您所在的城市或地区）二、慢性病相关知识1. 您是否了解以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您认为以下哪些因素与慢性病的发生有关？（可多选）□ 遗传因素□ 饮食习惯□ 生活方式□ 其他：（请填写______）3. 您是否知道以下慢性病的主要症状？（可多选）□ 高血压：头晕、头痛、失眠、乏力等□ 糖尿病：多饮、多尿、体重减轻、视力模糊等□ 心脑血管疾病：胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木等□ 恶性肿瘤：乏力、体重减轻、肿块、疼痛等□ 呼吸系统疾病：咳嗽、气促、呼吸困难等□ 其他：（请填写______）三、慢性病防治意识1. 您是否关注自己的健康状况，定期进行体检？（□ 是□ 否）2. 您是否了解慢性病的预防措施？（□ 是□ 否）3. 您是否愿意参加慢性病防治宣传活动？（□ 是□ 否）4. 您认为以下哪些措施有助于预防慢性病？（可多选）□ 均衡饮食□ 适量运动□ 戒烟限酒□ 控制体重□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）四、慢性病防治实践1. 您是否有以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您是否正在接受慢性病治疗？（□ 是□ 否）3. 您对目前的治疗方案满意吗？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意）4. 您在日常生活中如何控制慢性病？（可多选）□ 服用药物□ 适量运动□ 调整饮食□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。
全国居民慢性病防控知识调查问卷及参考答案
全国居民慢性病防控知识调查问卷及参考答案一、问卷说明为了深入了解我国居民对慢性病防控知识的掌握程度，我们特制定本问卷，旨在通过调查收集相关信息，为慢性病防控政策的制定和健康教育工作的开展提供科学依据。
本问卷回答过程中，请尽量做到客观、真实。
感谢您的参与！二、调查内容基础知识部分（单选题）1. 以下哪项属于慢性病的范畴？A. 感冒B. 高血压C. 阑尾炎D. 骨折参考答案：B2. 下列哪种疾病不是由生活方式引起的？A. 糖尿病B. 冠心病C. 肺癌D. 艾滋病参考答案：D3. 以下哪种行为有助于预防慢性病？A. 经常熬夜B. 大量饮酒C. 坚持锻炼D. 暴饮暴食参考答案：C4. 我国推荐成年人每日蔬菜摄入量是多少？A. 300克B. 400克C. 500克D. 600克参考答案：C5. 以下哪个是我国慢性病防控的主要策略？A. 提高医疗水平B. 完善医保制度C. 健康教育D. 环境治理参考答案：C实践技能部分（多选题）6. 以下哪些方法可以帮助控制高血压？A. 低盐饮食B. 定期锻炼C. 吸烟D. 饮酒参考答案：A、B7. 如何预防糖尿病？A. 控制体重B. 合理饮食C. 增加锻炼D. 定期体检参考答案：A、B、C、D8. 以下哪些生活惯可能导致慢性病？A. 熬夜B. 饮酒C. 暴饮暴食D. 缺乏锻炼参考答案：A、B、C、D9. 我国慢性病防控政策主要包括哪些方面？A. 健康教育B. 慢性病筛查C. 慢性病治疗D. 慢性病保险参考答案：A、B、C、D三、答案解析本问卷的答案解析旨在帮助您更好地理解慢性病防控知识。
请您根据自身实际情况，参考以下解析，调整生活方式，提高自我防护能力。
1. 慢性病是指病程长、病情发展缓慢、严重影响患者生活质量的疾病。
常见慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病等。
2. 生活方式疾病是指由不良生活方式引起的疾病，如吸烟、饮酒、熬夜、不良饮食惯等。
3. 预防慢性病的方法包括：保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等；定期体检，早发现、早治疗；控制危险因素，如高血压、糖尿病等。
宁陕居民慢性病核心知识知晓率调查方案
宁陕居民慢性病核心知识知晓率调查方案调查目的：了解宁陕居民慢性病核心知识的知晓率，为制定健康教育和宣传计划提供依据，促进慢性病的预防和控制。
调查对象：宁陕居民（包括城市居民和农村居民），不限年龄和性别。
调查内容：1.了解宁陕居民对慢性病的认知水平：a.对慢性病的定义和常见类型的了解程度；b.对慢性病的危害和影响的了解程度；c.对预防和控制慢性病的知识掌握情况。
2.了解宁陕居民对常见慢性病的认知程度：a.对高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病的了解情况；b.对常见慢性病的发病原因和危险因素的了解程度；c.对常见慢性病的症状、并发症和治疗方法的了解程度。
3.调查居民对慢性病的预防和控制措施的认知程度：a.对健康饮食、适度运动和减少烟酒等不良生活习惯的认识程度；b.对定期体检、控制体重和避免精神压力等慢性病预防方法的了解情况；c.对药物治疗和生活方式调整在慢性病控制中的作用的认知情况。
调查方法：1.问卷调查：设计调查问卷，包括封面、背景信息、核心问题和感谢等部分。
问题设计应简明扼要，避免难度过大，以便居民能够准确回答。
问卷可以由工作人员现场发放，也可以在线上进行填写。
2.面访调查：有限数量的居民可以进行面访调查，通过与居民面对面交流，可以深入了解其对慢性病知识的了解和掌握情况，同时也给居民提供一个互动交流的机会。
面访调查可以根据抽样调查的结果安排。
3.宣传教育活动：结合调查目的，可以开展相关的宣传教育活动，如现场讲座、健康知识手册发放等，提高宁陕居民对慢性病核心知识的认识和了解。
调查样本确定：根据宁陕地区的居民人口数量和分布情况，可以采用分层抽样的方法确定样本数量和样本比例。
将宁陕地区划分为城市和农村两个层次，再按照各层次的人口数量比例进行抽样。
数据处理和分析：1.对问卷调查的结果进行统计分析，计算出宁陕居民慢性病核心知识的整体知晓率和各项指标的认知率。
2.根据不同年龄、性别、居住地等维度对调查结果进行比较和分析，了解不同人群对慢性病知识的差异。
老年人慢性病调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人慢性病现状，提高老年人生活质量，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？- 男- 女2. 您的年龄是？- 60-69岁- 70-79岁- 80岁以上3. 您的文化程度是？- 小学及以下- 初中- 高中/中专/技校- 大学专科及以上4. 您的婚姻状况是？- 未婚- 已婚- 丧偶- 离婚5. 您的居住情况是？- 独居- 与配偶/伴侣居住- 与子女居住- 与父母居住- 与兄弟姐妹居住- 与其他亲属居住- 与非亲属关系的人居住- 养老机构二、慢性病情况6. 您是否有以下慢性疾病？（可多选） - 高血压- 冠心病- 糖尿病- 高脂血症- 慢性支气管炎- 脂肪肝- 关节炎- 慢性胃炎- 其他（请注明：______）7. 您患上述慢性疾病的时间是？- 1-5年- 6-10年- 11-15年- 16年以上8. 您的慢性疾病目前是否得到有效控制？- 是- 否9. 您目前的主要治疗方法是？- 药物治疗- 手术治疗- 中医治疗- 康复治疗- 其他（请注明：______）10. 您在治疗慢性疾病过程中遇到过哪些困难？（可多选） - 药物费用高- 治疗效果不明显- 就医不便- 缺乏康复知识- 其他（请注明：______）三、生活状况11. 您的生活质量如何？- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差12. 您是否经常感到孤独、焦虑或抑郁？- 经常- 偶尔- 很少- 从不13. 您是否积极参加社区活动？- 经常- 偶尔- 很少- 从不14. 您对目前的医疗保健服务是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、其他15. 您认为目前有哪些因素影响您的慢性病治疗效果？ - 经济条件- 医疗资源- 医疗知识- 社会支持- 其他（请注明：______）16. 您对慢性病防治有何建议？- （请在此处写下您的建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！调查问卷结束。
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慢性病防治核心知识知晓率调查问卷
您好！欢迎您参与我们的调查！为配合慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。
本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答。
谢谢！
一、基本情况
1.性别：①男②女年龄：___ _周岁
2.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他
3.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上
4.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他
5.您的身高：厘米；体重：公斤；腰围：厘米，不知道。
6.您的血压： / mmHg，不知道；
血糖： mmol/L（空腹/餐后），不知道。
二、以下均为选择题，请在您认为正确的选项上打“∨”
高血压防治
1.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A 150/100mmHg
B 140/90mmHg
C 130/80mmHg
D 130/90mmHg
2.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？
A 超重或肥胖
B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多
3. 您知道预防高血压有哪些方式吗？
A 低盐饮食
B 加强锻炼、控制体重
C戒烟限酒、保持心理平衡 F不知道
4. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？
A 是，必须坚持用药
B 否，血压控制不好时再吃药 F不知道
糖尿病防治
5. 您知道诊断糖尿病的依据有哪些？
A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l
C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l F不知道
6. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？
A 有糖尿病家族史
B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者
C 高血压患者、有高血脂症者 F不知道
7. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？
A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 F不知道
8. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？
A 是，必须坚持用药
B 否，血糖控制不好时再吃药
C 不知道
健康生活方式
9. 您通常多长时间进行一次体检？
A＜6个月 B 6个月 C 1年 D 2年以上 F 从未做过
10.您一周之内有几天用超过30分钟的时间来锻炼身体？
A 5天以上
B 3—5天
C 1—2天 D基本不锻炼
11.您的吸烟状况？
A吸，没有戒过，现在仍然在吸 B吸，戒过烟，现在仍然在吸
C吸过，但现在戒掉了 D从不吸烟
12.您的饮酒现状？
A经常喝，属于过量饮酒（≥50g白酒） B经常喝，不属于过量饮酒
C偶尔喝，属于过量饮酒 D偶尔喝，不属于过量饮酒 F从不喝酒
13. 近半年来，您以下那种情绪占主导地位？
A敌对情绪 B愉快 C茫然 D压抑 E充满希望 F焦虑
14.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A 10克
B 8克
C 6克
D 4克 F 不知道
15. 您认为癌症是可防、可治的吗？
A、是
B、不是 F 不知道
16.您认为合理膳食应该做到哪些？
A食物多样，谷类为主 B 多吃蔬菜、奶类、豆类
C适量吃鱼、禽、肉、蛋 D 少油少盐，控糖限酒 F 不知道
17.您认为防治心脑血管疾病的重要措施有哪些？
A、预防和控制高血压、高血脂
B、及早发现冠心病和脑卒中的早期症状，及时治疗 F 不知道
18.您认为慢性病的重要危险因素有哪些？？
A高血压、高血脂、高血糖 B超重/肥胖、吸烟、不健康饮食
C 缺乏运动、过量饮酒 F不知道
19.您认为健康的生活方式有哪些？
A平衡膳食 B规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）
C不吸烟，适量饮酒 D心理平衡 F不知道
我们的调查到此结束了，我们对您的合作再次表示衷心感谢
调查员：质控员： 1
调查日期：年月日。