2020疼痛的药物治疗课件

入血
全身
血脑屏障 胎盘
肝
葡萄糖醛酸
代谢
肾
一、吗啡（morphine）
【临床应用】 1、镇痛 2、心源性哮喘 3、止泻 4、麻醉前给药及复合麻醉
一、吗啡（morphine）
【不良反应】
1、一般不良反应 连昏用迷3、～呼5吸天深可度产抑生制、
耐瞳受孔性极，度一缩周小以或上呈针尖
2、依赖性
可样眩成大晕瘾，、血恶压心下、降呕甚吐至、休 克呼。吸可抑人制工、呼便吸秘、、吸排氧、
3、瑞芬太尼（remifentanil） 它有酯键，可被组织和血浆中非特异 性酯酶迅速水解，主要代谢物经肾排出。 清除率不依赖于肝肾功能。其静输即时 半衰期在4min以内。
四、芬太尼及其衍生物
【药理作用】 镇痛强度:芬太尼≈吗啡的75～125倍
舒芬太尼≈芬太尼的5～10倍 阿芬太尼≈芬太尼的1/4 瑞芬太尼≈芬太尼
五、哌替啶(pethidine )
【体内过程】
肌注 10min 45min 2～4h
入血 乳汁
各组织 肝 肾
胎盘 代谢
葡萄糖 醛酸ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
五、哌替啶(pethidine )
【不良反应】
急性中毒表现为呼吸抑制、嗜睡、进 而昏迷、血压下降；偶有阿托品样中毒 症状：瞳孔散大、心动过速、烦躁、谵 妄甚至惊厥，然后转入抑制。对中毒出 现的兴奋等症状，纳洛酮可使其加重。 禁忌证同吗啡。
反应，水杨酸反应和瑞氏综合征。
一、阿司匹林
禁忌症：严重肝损害、低凝血酶原血症、 维生素K缺乏症、血友病患者、有出血 史的溃疡病人禁用；哮喘、过敏体质、 溃疡病、心肝肾功能不全者慎用。
二、羟考酮
盐酸羟考酮控释片：作为吗啡控释片的替代 品，具有作用时间长，药代动力学特征明确， 代谢产物无临床活性，副作用少，起效迅速， 易于剂量滴定，无封顶效应等特点，其等效止 痛作用强度是吗啡的两倍。其代谢物主要经肾 脏排泄。 用法：初始用药为10mg，每12小时1次，必 须整片吞服。应根据病情调整剂量，如果需要 剂量调整，1天或2天调整1次，按30～50％剂 量递增。
四、芬太尼及其衍生物
【体内过程】 芬太尼（fentanyl）的脂溶性高，易透过血-脑屏 障，易再分布到体内其他组织，尤其是肌肉和脂肪 组织。单次注射的作用时间短暂。可产生蓄积作用， 使其作用持续时间延长。 主要在肝转化形成多种无药理活性的代谢物，随尿 液和胆汁排出。不到8％以原形从尿中排出。
四、芬太尼及其衍生物
阿片受体阻断剂 （opioid antiagonists）
纳络酮（naloxone）结构与吗啡相似， 对阿片受体完全、竞争性阻断，无内 在活性；能对抗阿片类药物的作用，消 除中毒症状，如呼吸抑制、瞳孔缩小、 胃肠道痉挛、颅内压升高等； 可诱发阿片类药物的戒断症状。
第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）
2、作用机制：
通过抑制COX，减少PG合成，实现镇痛、 解热、抗炎、抗风湿作用。
3、共同特征：
具有解热、镇痛、抗炎与抗风湿作用。 长期应用无耐受性和成瘾性。 有“封顶效应”。
第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）
4、临床应用：
NSAIDs具有中等程度的镇痛效应，对头痛、 牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛等疼痛、炎 症性疼痛、术后疼痛和癌性疼痛均有较好的 止痛效果。
③高浓度口服液 主要用于癌痛和各种剧烈疼痛
④栓剂
治疗。口服1h起效， 作用可持
给药途径
续12h左右，但必须整片完整地 吞服 。
皮肤、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、肌肉
和椎管内（包括蛛网膜下隙和硬膜外隙）给
药。
一、吗啡（morphine）
【体内过程】
皮下 肌内
15～30min 45～90min 维持4～6h
第二节 阿片受体的半激动剂
阿片受体的半激动剂是指对阿片受体兼有激动和拮 抗作用的药物，此类药物主要激动К受体，对δ受 体也有一定的兴激动作用，由于对阿片受体亚型 的的作用不同，这类药物与纯粹的阿片受体激动 剂有一些区别：
镇痛作用弱 呼吸抑制作用轻 很少产生耐药性 可引起烦躁不安
一、喷他佐新（petozocine）
湿,目前仍是首选药物。 2.癌症转移到骨的疼痛（抑制PGE2)。 其抗血小板聚集作用,可防止血栓形成。 对内脏疼痛治疗效果更好。
一、阿司匹林
用法及剂量：成人每次剂量0.3～1g， 每6不现g隔良为。3反上儿～应腹瑞 是 和 又 16龄童长 几 眩 退 出 至49个氏 由 称6肝：部6小期 率 晕 ， 昏现1岁月3综 脏 脑功0使 较 、 用 迷精年最不时，～～合器病能用大耳药等神由1罕常适1障症脂合25的症鸣量。错R见次岁0见、e（肪并碍情状、过乱y于m的，R浸内为e的恶况为视大、成首e幼g润脏特每y下头听时惊是心年先/儿e征所脂k出痛力，厥日人报S或胃呕g的引肪y现、减可甚。道儿总，n起变一肠吐d。童的 性组量每r道、o多，症以 综m不6发反消平候脑 合小e超生均）应化水 征群时在年，过肿 。，（道13次表溃. 。 疡及出血等）抑制血小板聚集以及过敏
6、预防：餐（中）后、直立位用药、剂型 （肠溶）、用药途径（胃肠外）。
7、处理：减量或停用、预防溃疡复发、抑酸 剂治疗溃疡、用COX-2特异性抑制剂等。
注意：解热镇痛—小剂量。 消炎—较大剂量。
一、阿司匹林
阿司匹林为最古老的非麻醉性口服镇痛药 ，具有解 热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集作用。
最有效的适应症有两种: 1.由炎症造成的疼痛,如急性风湿性关节炎。对于抗风
三、丁丙诺啡
(buprenorphine)
丁丙诺啡为μ阿片受体激动剂，为强效、长 效镇痛药，主要用于中度至重度疼痛的镇痛 治疗，如术后疼痛、晚期癌症疼痛、急性心 肌梗死的疼痛等。
也可用于阿片类药物或海洛因成瘾的脱毒治 疗。成瘾性比其他阿片类药物小。
不良反应：头晕、嗜睡、恶心、呕吐。
禁忌症：颅脑损伤病人及呼吸抑制病人、老 弱病人慎用。
三、可待因 、美沙酮
1、可待因（甲基吗啡）镇痛作用是吗啡的1 / 12, 作用持续时间与吗啡相似。
用途：用于中度疼痛，久用也可成瘾。镇咳
作用较强,是常用的镇咳药。 不良反应：与吗啡相似但弱于吗啡。
三、可待因 、美沙酮
2、美沙酮为μ阿片受体激动药，镇痛作 用与吗啡相似或略强 。 用途：神经病理性疼痛，阿片、吗啡及海洛
第一节 麻醉性镇痛药
按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系 可分为：阿片受体激动药、阿片受体激 动一拮抗药和阿片受体拮抗药。 共同特点包括：①具有镇痛效力； ②具有耐受、依赖、成瘾和呼吸抑制等副 作用。
中枢性镇痛药 (阿片类镇痛药)
﹡经典代表药是吗啡（天然生物碱） ﹡半合成的衍生物（二乙酰吗啡：海洛因） ﹡合成的麻醉镇痛药（芬太尼、哌替啶、等） ﹡非阿片类中枢性镇痛药（曲马多）
1、分类：
酸 类：阿司匹林、布洛芬等大多数。 非酸类：乙酰氨基酚。 COX-1特异性抑制剂 ：阿司匹林（小剂量）。 COX-1非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、
萘普生、双氯酚酸等。 COX-2选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康、
依托度酸等 COX-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布 等 其他
第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）
第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）
5、毒副作用：
胃肠反应、肝毒性、肾损伤 、血液系统、心 血管毒性、过敏反应、其它。其中最常见为 胃肠道反应。
美国FDA (2005)发布声明指出:所有的 NSAIDs均有潜在的心血管风险，其中列出 的21种药包括常用的的芬必得、扶他林等。
第三节 非甾体抗炎药（ NSAIDs）
四、芬太尼及其衍生物
【临床应用】 芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼主要用
于临床麻醉，作为复合全麻的组成部分。 并常用于心血管手术麻醉。舒芬太尼的 镇痛作用最强，用于复合全麻心血管状 态更稳定。
五、哌替啶(pethidine )
哌替啶为μ阿片受体激动剂 ，其作用和作用 机制与吗啡相同 ，痛强度为吗啡的1/10 。 主要用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼痛、 术后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等 ；用于平 滑肌痉挛引起的绞痛时，应与解痉药合用。 不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。
因成瘾者的脱毒治疗。
不良反应与吗啡相近，主要为轻度头痛、 头晕、恶心呕吐和嗜睡，长期应用可出 现身体和精神依赖，但较吗啡少。
四、芬太尼及其衍生物
芬太尼
舒芬太尼
瑞芬太尼
四、芬太尼及其衍生物
均为μ型阿片受体激动剂 ，单次注射后作用时间短， 主要在病人自控镇痛（PCA）方面采用，治疗术后 疼痛、创伤性急性痛和无痛分娩。 芬太尼透皮贴剂（商品名为多瑞吉），是强效阿片 类经皮贴敷给药制剂，具有使用方便、镇痛效果确 切等优点，主要用于癌痛和某些慢性疼痛治疗。该 剂能持续释放芬太尼进入血液循环达72小时。贴于 干净、干燥、无创伤、毛发少的皮肤处；可能在脂 肪组织中引起蓄积，去除TTS芬太尼后止痛作用尚 能持续24h，所以每72h时应更换粘贴部位。
3、急性中毒
纳尿洛困酮难。、嗜睡、心动 过缓、体位性低血压
一、吗啡（morphine）
【禁忌证】 呼吸衰竭、颅内压增高和颅脑损伤病人、 支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、 严重肝功能障碍病人，哺乳妇、待产妇、 婴儿禁用 。
二、羟考酮
又称羟二氢可待因，中效阿片类镇痛止 咳药，同时具有抗焦虑和精神放松作用； 镇痛作用无封顶效应。 羟考酮的不良反应：头晕、嗜睡、恶心 等，有肝肾功能不全、甲状腺功能严重 减退、前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用。
一、吗啡（morphine）
吗啡是阿片（opium）中的 主要生物碱，在阿片中的含量 约为10％。由罂粟（Papaver Somniferum）中提取。通过 激动体内阿片受体而产生强大 的镇痛作用而且无“封顶效 应”。
一、吗啡（morphine）
吗啡制剂、种类
①普通片剂、胶囊和针剂
②控释片
商品名为美施康定或美菲康 ，
疼痛的药物治疗
疼痛的药物治疗
药物治疗是疼痛治疗的最基本、最常用的方
法。常用药物有：
①麻醉性镇痛药 ②非麻醉性镇痛药 ③抗抑郁药 ④抗惊厥药与神经安定药 ⑤糖皮质激素类药 ⑥局部麻醉药 ⑦其他药物
第一节 麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药（narcotics, narcotic analgesics）又称阿片类镇痛药，它是 中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改 变病人对疼痛的情绪反应，剂量增大时 可产生镇静和嗜睡。
【禁忌证】 支气管哮喘、呼吸抑制、对芬太尼特别敏
感的病人以及重症肌无力病人禁用。孕妇、 心律失常病人应慎用。禁止与单胺氧化酶抑 制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用。
四、芬太尼及其衍生物
1、舒芬太尼（sulfentanil）
脂溶性高，起效快，消除半衰期较芬太尼短， 镇痛作用比芬太尼强5-10倍比吗啡强600-700 倍而且作用持续时间也更长。不引起组胺释放 和儿茶酚胺升高。 在肝内进行生物转化，随尿和胆汁排出。以原形 从尿中排出者不到l％。其代谢物去甲舒芬太尼 的药理活性约为舒芬太尼的1/10。
四、芬太尼及其衍生物
2、阿芬太尼（alfentanil） 它的亲脂性较芬太尼低，消除半衰期为芬
太尼的1/3～1/2。阿芬太尼的亲脂性低，但 pKa为6.8，低于生理性pH，故在体内pH 7.4条件下，85％阿芬太尼呈非解离状态 （芬太尼仅9％)，因而透过血-脑屏障的比例 也大，起效更迅速。
四、芬太尼及其衍生物
六、二氢埃托啡
我国研制的強镇痛药，激动u受体。
适用于各种急性重度疼痛的镇痛，如重度创 伤性疼痛和使用吗啡、哌替啶无效的急性剧 烈疼痛的镇痛，慢性顽固性疼痛以及晚期癌 痛。
镇静和解痉作用，可用于平滑肌痉挛引起的 绞痛，反复用药可产生耐药性和依赖性，主 要表现为精神依赖性。曾用于各种急慢性疼 痛的镇痛，因依赖性强，目前临床上已基本 不使用。
又名镇痛新，药理学特点： 镇痛强度为吗啡的1/4-1/3； 不产生欣快感，很少产生耐药性； 大剂量时可产生焦虑、烦躁不安； 可使血压增高、心率增快、血管阻力升 高，心肌收缩力减弱； 不能拮抗其他阿片受激动剂引起的呼吸 抑制作用，反而使其加重。
二、烯丙吗啡（nalorphine）
药理学特点： 镇痛作用与吗啡相似，但不产生欣快感， 由于对δ受 体有较强的激动效应，反可引起烦躁不安； 临床不作镇痛药使用； 可拮抗阿片受体激动剂的药理作用，但对镇痛作用的 拮抗不全； 不能拮抗其他阿片受激动剂引起的呼吸抑制作用，反 而使其加重。