建筑施工场所排污申报登记表(试行)
【工程管理】建设施工排放污染物申报登记统计表(doc 10页)
建设施工排放污染物申报登记统计表(doc10页)部门： xxx时间： xxx整理范文，仅供参考，勿作商业用途附件三建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：联系电话报出日期：年月日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。
[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。
[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。
[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。
[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。
建筑施工噪声污染申报表
建筑施工企业排放污染物申报登记表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日环境保护部制建筑施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：联系电话报出日期：年月日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。
[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。
[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。
[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。
建设施工排放污染物申报登记统计表
建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）
1、施工单位名称（盖章）
2、法定代表人（签章）
3、法人代码
4、施工负责人（签章）
5、身份证号码
6、联系人
7、联系电话
8、传真9、邮政编码
10、通讯地址
11、施工场所地址
12、施工场所中心经度14、工程项目名称
13、施工场所中心纬度15、施工许可证号码16、施工场地面积17、建筑面积
18、工地类型19、施工人员数
20、施工单位开户银行21、账号
22、开工时间23、竣工时间
施工阶段情况阶段名称
24、场界噪声值dB（A）
25、施工时间
昼夜
土石方年月日至年月日打桩年月日至年月日结构年月日至年月日装修年月日至年月日其他年月日至年月日
26、主要施工机械名称数量27、施工场地平面及测点示意图：
环境监察机构审核意见：
填表人：
联系电话：经办人意见：
报出日期：年月日负责人意见：
年月日
（盖章）。
建筑施工场所排污申报登记表(试行)(200
编号：4 4 2 0 建筑施工场所排污申报登记表（试行）（200 年度）填报人： 填报日期： 年 月 日填表要求1、建设施工单位应填报本表。
2、本表一式三份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前申报（附单位营业执照复印件），环保部门审核后退申报单位两份。
3、《广东省实施<中华人民共和国环境噪声污染防治法>办法》中规定：“在城市市区内建筑施工禁止使用蒸汽桩机、锤击桩机。
受地质、地形等条件限制确需使用的，必须报经环境保护行政主管部门批准，其作业时间限制在7时至12时，14时至20时。
”4、需在特殊时段（北京时间22时至翌晨7时以及12时至14时）连续施工作业的，另填写《建筑施工场所（特殊时段）排污申报登记表》，并到建设部门加注意见。
5、建设施工单位申报的相关数据经环保部门核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明[施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[工地类型]：选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。
[主要施工机械名称/数量]：指挖掘设备、运输车辆、打桩机、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
[施工起始时间]：按施工组织设计或施工方案上时间确定。
编号：4 4 2 0 建筑施工场所（特殊时段）排污申报登记表（试行）（200 年度）填报人： 填报日期： 年 月 日填表要求1、建设施工单位应填报本表。
2、本表一式三份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前申报（附单位营业执照复印件），环保部门审核后退申报单位两份。
3、建设施工单位申报的相关数据经环保部门核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
4、在石岐区、东区、西区及南区范围内施工的到市建设局加注意见，在其他镇区施工的到当地建设所加注意见。
填表说明[施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[工地类型]：选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。
建筑施工项目排放污染物申报表
建筑施工项目排放污染物申报表(试行) 排放污染物申报登记代码：单位名称（盖章）项目名称法人代码法定代表人（签章）填表人：联系电话填报日期年月日表：工程基本情况单位名称（盖章）项目名称申报时段开工天数施工场所地施工场地面联系电话及邮- 1 - / 16址积（平方米）政编码项目建筑面积（平方米）基坑外侧边线围成面积（平方米）楼层道路红线宽度（米）施工长度（米）实际在施面积（平方米）工地类型□房屋建筑工地□市政工地□拆除工地开工时间竣工时间建设单位情况单位名称电话（传真）及电子信箱通讯地址及邮政编码法定代表人及联系电话环评审批部门及文号项目负责人及联系电话施工单位情况单位名称施工项目负责人及联系电话通讯地址及邮政编码施工许可证号码法定代表人及联系电话施工单位法人代码表：施工阶段情况阶段名称施工时间- 2 - / 16□地基与基础工程年月日至年月日□主体结构工程年月日至年月日□装饰装修与机电安装工程年月日至年月日表：扬尘控制措施施工阶段□地基与基础工程□主体结构工程□装饰装修与机电安装工程- 3 - / 16控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）边界围挡应当设置连续、密闭的围挡，在本市主要路段和市容景观道路及机场、码头、车站广场设置的围挡，其高度不得低于米。
在其他路段设置围挡不得低于米，围挡下方设置不低于厘米高的防溢座（或围蔽脚线）以防止粉尘流失；任意两块围挡以及围挡与防溢座拼接处都不能有大于厘米的缝隙，围挡不得有明显破损的漏洞；围挡必须是由金属、混凝土、塑料等硬质材料制作现场查看工地围挡材料、高度、完整性、防溢座设置是否满足要求应定期清洗外侧围挡（属于工地管理范围时）；保持外侧围挡（属于工地管理范围时）无明显尘土①看围挡是否有明显尘土②查看清洗工作班组记录表控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）运输车辆运输车辆驶出工地前，应对车轮、车身、车槽帮等部位进行冲洗除泥，不得使用空气压缩机来清理车辆、设备①查看现场车辆冲洗设备和车辆冲洗记录表- 4 - / 16冲洗和物料尘埃②查看冲洗设备运行记录表③查看其是否有专人负责车辆冲洗④查看工作班组记录，询问工作情况工地内车辆出入口应当设置用混凝土挠捣的由宽厘米、深厘米沟槽围成宽米、长米的矩形洗车平台；洗车平台四周应设置防溢座、废水导流渠、废水收集池、沉淀池及其它防治措施，上盖钢篦，设置两级沉淀池，排水沟与沉淀池相连；沉淀池大小应满足冲洗要求①查看洗车平台、防溢座、导流渠、废水收集池、沉淀池等设施材料、设置、大小是否满足要求及其完好情况②查看排水水质情况无法达到相关排放标准的洗车污水不得直接排入环境或市政下水系统，洗车污水应经处理后重复使用；应定期清理或规范处置污水处理产生的污泥；接纳洗车污水的水体和市政下水系统不得有任何因洗车污水排放造成淤塞现象①查问洗车污水处理和重复使用情况②查看污泥定期清理及处置记录③查看接纳管网是否有堵塞现象控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）运输车辆应当采用密闭化车辆运输物料、渣土、垃圾，并确保车辆机械密闭装置设备正常使用，保证物料不遗撒外漏①看运输车辆是否密闭运输及密闭装置是否完好- 5 - / 16管理②查看场内道路是否有物料漏洒运输车辆在场内行驶，速度低于公里小时①查看车辆运输情况，估算或询问行驶速度道路硬化与管理施工场所内车行道路必须采取铺设钢板、水泥或沥青混凝土、礁渣、细石或其他功能相当的材料进行硬化①检查工地内道路完整性施工车行道路应定期洒水；道路清扫时必须采取吸尘或洒水措施；任何时候车行道路上都不能有明显的尘土①场查看路面无明显尘土或泥印②查看路面清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况③查看是否有专人负责路面清扫或洒水④检查工作班组记录，询问工作情况施工场所车辆入口和出口米以内部分（属于工地管理范围时）的路面上不应有明显的泥印，以及砂石、灰土等易扬尘物料现场查看工地出入口是否有明显尘土、泥印控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）- 6 - / 16裸露地面（含土方）管理每一块独立裸露地面都应采取覆盖措施；覆盖措施必须完好；覆盖措施必须采取钢板、礁渣、细石、防尘网（布）（不低于目平方厘米）或植被绿化；没有覆盖钢板、防尘网或防尘布的裸露地面应视情况每天定时洒水，情况不利时加大洒水频率；定时喷洒抑尘剂、清扫等措施①查看裸露地面覆盖率②查看覆盖措施完好情况③查看裸露地面覆盖材料是否满足要求④采用洒水、清扫措施清扫裸露地面，查看清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况⑤查看洒水、清扫措施的裸露地面是否有专人负责清扫或洒水⑥检查工作班组记录，询问工作情况建筑材料及废料管理水泥、石灰、砂石、涂料、铺装材料等易产生扬尘的建筑材料，应当采取密闭存储、设置围挡或堆砌围墙、防尘网（不低于目平方厘米）或防尘布苫盖；防尘布或遮蔽装置必须保持完好；未密闭存储的物料堆应定时洒水或喷洒抑尘剂；①查看弃土、弃料及其他建筑垃圾是否及时清运②查看临时堆放场的防尘措施是否完好③查看小批量物料堆的洒水效果④查看物料清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好⑤查看是否有专人负责物料清扫或洒水⑥检查工作班组记录，询问工作情况控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）- 7 - / 16建筑材料及废料管理及时清运弃土、弃料及其他建筑垃圾，在小时内未能清运的，应当堆放在有围挡、遮盖等防尘措施的临时堆放场；小批量且小时之内在场内重复使用的物料除外，但应定时洒水或喷洒抑尘剂；①查看弃土、弃料及其他建筑垃圾是否及时清运②查看临时堆放场的防尘措施是否完好③查看小批量物料堆的洒水效果④查看其清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好⑤查看其是否有专人负责物料清扫或洒水⑥查看工作班组记录，询问工作情况施工期间需使用混凝土时，应使用预拌商品混凝土；需使用砂浆的，应使用预拌砂浆；需使用水泥的，应使用散装水泥；未经许可不得使用袋装水泥，不得现场搅拌混凝土、现场配料搅拌砂浆。
建筑施工单位排放污染物申报表
建筑施工单位排放污染物申报表（试行）单位名称（盖章） 填表人 报出日期 年 月 日环境保护部制附件6组织机构代码□□□□□□□□-口（口口）法定代表人（签章） _________________填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。
2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。
牌建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
表1:工程基本信息表2:扬尘控制措施表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况图1:施工场地平面示意图表4：审核意见核查意见: 环境监察机构审核意见:经办人（签名）：核查日期：年月日负责人（签名）:单位（盖章）审核日期：年月填报说明【表1】工程基本信息[1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码」按施工许可证填报。
[2.施工场所地址J填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。
[5.工地类型]选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。
[6.开工时间、7.计划竣工时间』按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。
【表2】扬尘控制措施根据采取的各项措施情况如实填报。
【表3】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况[2.施工起止时间』按施工方案或施工合同协议）确定的时间填报。
[3.施工主要机械名称:]主要填报产生噪声污染的机械。
如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
《建筑施工统计表(试行)》及填报要求与说明
附件三建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：联系电话报出日期：年月日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。
[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。
[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。
[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。
[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。
[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。
建筑施工场所排污申报登记表
污染物排放量
（公斤/年）
其中：达标排放量(公斤/年)
超标排放量
（公斤/年）
污染物每月情况
污染物
名称
1月
2月
3月
4月
5月
6月
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
(kg)
浓度
(mg/1)
排放量
建筑施工场所排污申报登记表（试行）
申报单位（盖章）：编号：
施工单位名称
法定代表人（签章）
施工场地地址
联系人及电话
工程项目名称
工地面积(平方米)
开工时间
年月日
竣工时间
年月日
施工单位开户银行
帐号
施工阶段情况
阶段
名称
主要机械和设备情况
年月日至年月日止
名称及利用数量
型号及规格
场界噪声dB（A）
昼
夜
土石方
打桩
2、申报登记一式三份，要求开工前15日内将申报登记表报到当地环境监察部门
环境监察部门审核意见
审核意见：
审核人（签名）：
日期：年月日
负责人（签章）：单位（盖章）
审核日期：年月日
浓度
(mg/ m3)
排放量
(kg)
浓度
(mg/ m3)
排放量
(kg)
浓度
(mg/ m3)
排放量
(kg)
浓度
(mg/ m3)
建设施工排放污染物申报登记统计表(试行)
建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：联系电话报出日期：年月日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。
[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。
[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。
[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。
[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。
[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。
建筑施工单位排放污染物申报表
建筑施工单位排放污染物申报表（试行）行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）组织机构代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日1北京市环境保护局制填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑项目的建设单位应填报本表，如同一施工场地内有多家建设单位的，应分别填报。
2.本表一式两份，每份需加盖公章。
表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
2表1：工程基本信息3表2：大气污染情况优秀工地达标工地不达标工地表3：不同施工阶段产生的噪声污染情况4工地评定等级标准表1：房屋建筑工地建设单位应当将防治扬尘污染的费用列入工程造价，并在工程承发包合同中明确施工单位防治扬尘污染的责任。
建设单位建立完备的防治扬尘管理制度；设置环保专项资金，并专款专用。
6施工单位应当在施工现场出入口公示施工现场负责人、环保监督员、扬尘污染控制措施、举报电话等信息。
施工现场设专职扬尘管理员，制定扬尘控制措施日常检查制度，每2小时检查记录1次，检查记录至少保留6个月，以备执法部门日常检查；建立健全宣传教育制度，设置防止扬尘宣传展板，定期对施工人员进行防治扬尘相关培训。
对5000平方米以上的建筑施工工地出入口和粉状物料、建筑土方堆放区安装视频在线自动监控系统并与执法部门联网。
确保系统正常运行，配备专职人员对视频监控系统进行管理，维护。
建设工程开工前，建设单位应当按照标准在施工现场周边设置围挡，施工单位应当对围挡进行维护。
围挡拼接处无缝隙，且保持围挡及围挡附近整洁；围挡进行美化，与周边环境相符。
建筑施工项目排放污染物申报表试行
建筑施工项目排放污染物申报表(试行)
单位名称（盖章）项目名称
统一社会信用代码法定代表人（签章）
填表人：联系电话
填报日期年月日
表1:不同施工阶段产生的噪声污染情况
图1：施工场地平面示意图
表2：审核意见
填报说明：
1．【表1】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况
【2.施工起止时间】：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。
【3.施工主要机械名称】：主要填报产生噪声污染的机械。
如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
【5.场界噪声值】：对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据场界噪声值。
昼间为6时至22时，夜间为22时至次日6时。
【6. 夜间施工时间】：填报该工程阶段进行夜间施工的总时间。
2.【表2】审核意见
【核查意见】：由环境监察人员核查企业基本情况后填写。
【环境监察机构审核意见】：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送《建筑施工单位排放污染物申报表》，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容。
3.【图1】施工场地平面示意图
【施工场地平面示意图】：要求标明施工场地周围环境情况，标明场界准确位置及相对距离，标明准确方向、方位，标明主要参照物。
噪声监测点位等其他内容可在施工开始后补充填报。
4．施工过程中，项目工期、使用的机械设施等需要作重大改变的，应当在变更前十五日内，办理变更申报手续。
建筑施工单位排放污染物申报表
建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）法定代表人（签章）填表人申报时段年月至年月报出日期年月日填报要求1.在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。
2.本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。
表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门，表2、表3按月或按季度实际排放情况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。
3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
若填报表页数不够，可复印加页填报。
4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须及时告知当地环保主管部门。
表1:工程基本信息表2:扬尘控制措施表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况图1：施工场地平面示意图表4：审核意见填报说明【表1】工程基本信息［1.工程项目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。
［2.施工场所地址］：填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。
［5.工地类型］：选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。
［6.开工时间、7.计划竣工时间］：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。
【表2】扬尘控制措施根据采取的各项措施情况如实填报。
【表3】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况［2.施工起止时间］：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。
［3.施工主要机械名称］：主要填报产生噪声污染的机械。
如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
［5.场界噪声值］：对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据分昼夜分别填报场界噪声值。
昼间为6时至22时，夜间为22时至次日6时。
建设施工排放污染物申报登记统计表(试行)及填报说明
建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：联系电话：报出日期：年月日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。
[7.联系电话]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。
[8.传真]：指本单位对外联系的传真号码（含地区码）。
[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。
[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。
[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。
建设施工排放污染物申报登记统计表
建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）填表人：徐洋联系报出日期：2021年 8月 20日经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）填报要求1.建设施工单位应填报本表。
2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。
3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：本单位与当地环境监察机构的联系人。
[7.联系 ]：指本单位负责环保工作的工作人员对外联系的号码（含地区码）。
[8. ]：指本单位对外联系的号码（含地区码）。
[9.邮政编码]：指办公通讯地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通迅地址。
[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体地址。
[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置的中心经、纬度。
[14.工程项目名称15.施工许可证号码16.施工场地面积17.建筑面积]：按施工许可证填写。
建筑施工场所排污申报登记表
建筑施工场所排污申报登记表申报单位（盖章）：填报时间：
《建筑施工场地排污申报登记表》及填写说明
1、各施工阶段（土石方、打桩、结构、装修）的起止时间以施工承包合同的工期填写。
如
有变更应在变更后十五天内重新申报，不申报或逾期申报的视为瞒报。
2、四个施工阶段的施工场界噪声强度，可参考《建筑施工机械噪声强度值与噪声源距离的
相应关系一览表》填报，若与各施工阶段的使用的机械噪声设备的位置有变动，可填取噪声源于边界最近和最远点距离的平均值。
也可委托环境监测部门监测，以实测数据填报。
3、施工场地边界图，以城市规划部门批准的整地红线作为法定边界来绘测。
4、申报登记表一式三份，要求开工前十五天内报当地环保部门，施工单位1份，市、区环
保部门各1份。
5、附：建筑施工企业工商业营业执照、施工许可证复印件
建筑施工场地环保管理须知
1、建筑施工场地需挂环保牌
2、建筑施工单位因施工工艺要求或特殊需要必须夜间施工的，应在夜间施工5个工作
日前填报《建筑施工场地夜间申报登记表》。
夜间指当天22：00至次日6：00。
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（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
排水量
（吨）
污染物名 称
7月
8月
9月
10月
11月
12月
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
排水量
（吨）
监测数据来源：□污染源自动监污系数
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
运行时间
（小时/月）
燃料耗量
（吨）
监测数据来源：□污染源自动监测仪器；□监督性监测；□自测；□物料衡算；□排污系数
填报人： 填报时间： 年 月 日
炉、灶污染物排放情况（ 排污口）
燃料名称
耗量
（ /年）
含硫量
（%）
脱硫效率
（%）
SO2排放量
（公斤/年）
林格曼黑度监测数据
正常生产经营
冬季采暖
燃料产地
灰份（%）
锅炉型号
除尘效率（%）
除尘器型号
有否安装污染源自动监测仪器
有□ 否□
污染物名称
污染物排放量
（公斤/年）
污染物每月排放情况
污染物名 称
1月
2月
昼
夜
土石方
打桩
结构
装修
施工场地平面图
要求：1.标明施工场地周围环境情况；2、标明场界准确位置及相对距离；3、标明准确方向、方位；4、标明主要参照物。
施工场地平面及测点示意图
废水排放情况表（ 排污口）
废水排放量
（吨/年）
排放去向
排放规律
是否排入城市污水处理厂
单位产品排水量
（ / ）
是□ 否□
治理设施名称
建筑施工场所排污申报登记表（试行）
申报单位（盖章）： 编号：
施工单位名称
法定代表人（签章）
施工场地地址
联系人及电话
工程项目名称
工地面积（平方米）
开工时间
年 月 日
竣工时间
年 月 日
施工单位开户银行
帐号
施
工
阶
段
情
况
阶段
名称
主要机械和设备情况
年 月 日至 年 月 日止
名称及利用数量
型号及规格
场界噪声值dB(A)
有否安装污染源自动监测仪器
是□ 否□
污染物名称
污染物排放量
（公斤/年）
其中：达标排放量（公斤/年）
超标排放量
（公斤/年）
污染物每月排放情况
污染物名 称
1月
2月
3月
4月
5月
6月
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
排放量
（kg）
浓度
(mg/l)
3月
4月
5月
6月
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
浓度
(mg/m3)
排放量
（kg）
运行时间
（小时/月）
燃料耗量
（吨）
污染物名 称
7月
8月
9月
10月
11月
12月
浓度
(mg/m3)
注：1、附施工许可证一式三份（复印）
2、申报登记表一式三份，要求开工前15日内将申报登记表报到当地环境监察部门
环境监察部门审核意见
审核意见：
审核人（签名）：
日期： 年 月 日
负责人（签章）： 单位（盖章）
审核日期： 年 月 日