慢性肾功能不全患者的血压管理

（收稿日期；２００９—０６—２２）
容量，增加Ｎａ＋排泄，增加ＲＡＳ的活性和血管紧张素Ⅱ的生 成，容易引起低血钾、低血镁、高血糖、高尿酸、血脂异常等不 利作用，而ＡＣＥＩ则能减少血管紧张素Ｉ转变为血管紧张素 Ⅱ，扩张血管，降低外周阻力，ＡＣＥＩ还有潴钾作用，两者合 用除能增强降压效果外，还可减轻利尿剂引起的低血钾以及 糖、脂肪、尿酸代谢的紊乱，但ＡＣＥＩ不宜与氨苯蝶啶、螺内 酯等保钾利尿剂合用。ＡＣＥＩ与ＣＣＢ合用有利于改善血管 内皮功能，减少内皮素１的合成、分泌和缩血管作用，同时， ＡＣＥＩ扩张静脉的作用可抵消ｃｃＢ扩张动脉所致的回流受 阻，减轻踝部水肿，研究表明，两者合用在降低蛋白尿、保护 肾功能、改善糖代谢方面也优于药物的单用。 ＡＣＥＩ合用ＡＲＢ可以弥补各自对ＲＡＳ的不完全抑制缺 陷，阻断ＡＣＥＩ与非ＡＣＥＩ通路所致的血管紧张素Ⅱ形成， 阻断局部组织肾ＲＡＳ的激活，刺激ＡＴ２受体，使醛固酮轻 度下降，能显著减少尿白蛋白排泄，降低肌酐清除率翻倍的 危险。如ＣＯＯＰＥＲＡＴＥ试验和ＣＡＬＭ研究的结果均证实 联合用药优于单一用药，且副作用未增加。但是，最近在伴 有心血管疾病和糖尿病患者中进行的ＯＮＴＡＲＧＥＴ试验结 果表明，ＡＣＥＩ和ＡＲＢ联用并不能明显降低心血管事件的 发生率，而且在低血压、腹泻和肾功能损害等不良反应的发
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＣＲｌ）是各

以显著减少心、脑血管事件发生率，降低病死率；这类药物主 要通过血流动力学及非血流动力学效应两种途径，改善肾小 球内高压、高灌注、高滤过及改善肾小球滤过膜的选择通透 性而减少尿蛋白排泄，通过减少。肾脏细胞外基质蓄积、促进 肾脏细胞外基质降解、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延 缓肾损害的进展。此外，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ药物的耐受性良好，副 作用较少，具有明显的代谢通道选择性，因此，ＪＮＣ－Ⅶ和 ＷＨＯ／ＩＳＨ的高血压治疗指南均将ＣＫＤ列为ＡＣＥＩ／ＡＲＢ 类药物治疗的强适应证。但是，ＡＣＥＩ／ＡＲＢ的应用受到患 者血钾水平和肾功能状况的明显影响，一般认为，在使用 ＡＣＥＩ／ＡＲＢ后，如果患者的血清肌酐上升幅度＞３０％为药 物的异常反应，提示肾脏有缺血改变，这种情况下应立即停 用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ，并寻找。肾缺血的病因（如有效循环血容量不 足和肾动脉狭窄等）设法解除，倘若肾缺血病变能被纠正，且 肌酐可恢复正常，则可再用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ，否则不宜再用；当 肌酐＞２６５ ｔ＿￡ｍｏｌ／Ｉ．时，一般不主张应用ＡＣＥＩ／ＡＲＢ治疗。 晚近ＥＳＢＡＲＩ研究提出，４期ＣＫＤ患者使用较大剂量的贝 那普利治疗对残余肾功能的保护仍具有重要作用，但此时必 须将患者置人肾脏专科医师的严密监护之下，并为患者制定 防治高钾血症和急性肾损伤的临床预案。 钙拮抗剂（ＣＣＢ）在ＣＲＩ患者的血压控制中具有非常重 要的作用，其除具有良好的降压作用外，还能阻止钙离子进 入细胞内，引起心、脑，肾器官中血管平滑肌松弛，减轻各器 官缺血所引起的细胞损害，对靶器官如心、脑、肾的保护具有 有益的作用。此外，ＣＣＢ较少影响肾功能（如肌酐、血钾等） 的改变，对ｍ尿酸、胰岛素水平的影响也较小，能和多种降压 药合并使用等均是其明显的优势。但某些ＣＣＢ如硝苯地 平、地尔硫革、尼群地平等高选择性地作用于Ｌ亚型钙通 道，只能舒张入球小动脉，增加肾小球内压而可能加重肾损 害，故在ＣＲＩ患者中应避免使用。临床上宜选用能同时作 用于Ｌ、Ｎ型钙通道，可抑制入球和出球小动脉血管平滑肌 的收缩，降低肾小球内压，具有独立肾保护作用的长效ＣＣＢ 如氨氯地平、贝尼地平、非洛地平等药物。 ｐ受体阻滞剂具有降低心输出量、减慢心率、延长心室 舒张期充盈时间和冠状动脉舒张期灌注时间，增加心脏血液 灌注，降低心肌收缩力和收缩压，减少心肌氧需求，改善心肌 能量代谢等作用；也具有阻断肾小球旁细胞融受体，抑制肾 脏局部组织肾紊的释放和血管紧张素Ⅱ、醛固酮产生，某些
ｍｍ
生率明显增高；也有研究发现，ＡＣＥＩ和ＡＲＢ联合应用发生 高钾血症的比例也明显增高，因此，在临床上对联合用药的 适应证应予以重视。 ４老年ＣＲＩ患者的血压管理 老年患者的血管弹性差，血压反射敏感性减退，当血压 迅速下降时不能即刻得到代偿，容易导致心、脑、肾等器官血 流灌注不足，因此在老年患者中使用降压药物不宜用量过 大、降压速度过猛。降压药物应从小剂量开始，逐渐增加剂 量。老年患者的高血压以单纯收缩期高血压多见，对收缩压 显著增高的老年患者，可先暂时降至１６０ 因为肾灌注不足而引起急性肾损伤。 老年人心血管中的ｐ受体数量下降及敏感性降低，单纯 应用ｐ受体阻滞剂治疗，只有Ｉ／３的患者血压控制达标，老 年人ＲＡＳ的活性也较年轻人明显降低，约半数的老年高血 压患者为低肾素型，单纯采用ＡＣＥｌ／ＡＲＢ类药物在老年患 者中的降压效果有时并不理想，故需要联合用药治疗。老年 期单纯收缩期高血压一般采用利尿剂和ＣＣＢ治疗，但老年 患者常伴有低血容量或血黏度增高，长期应用利尿剂可产生 不利影响，故在应用利尿剂时需要监测患者血容量的变化。 ５其他需要注意的问题 对于原发性高血压合并ＣＲＩ患者，除了使用降压药物 外，还要严格限制钠盐的摄入，减轻体重和戒烟，加强控制其 他伴随的危险因素，如调脂、抗血小板、抗凝治疗，纠正胰岛 素抵抗，减少蛋白尿和防止肾功能的进一步损害。饮食控制 方面，低盐（３～５ ｇ／ｄ）和低蛋白（ｏ．３～Ｏ．６ ｇ・ｋｇ－１・ｄ＿１）饮 食是必须的。目前高血压治疗指南常推荐患者增加钾及钙 的摄入，但是当ＧＦＲ＜６０
Ｊ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｈｅａｒｔ Ｂｒａｉｎ Ｖｅｔｗｅｌ Ｄｉ８。Ｎｏｖ ２００９，Ｖ０１ １１，Ｎｏ．１１
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常用的ｐ受体阻滞剂主要有阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛、 比索洛尔和普萘洛尔等，但阿替洛尔、纳多洛尔和索他洛尔 等药物主要是通过肾脏排泄，因此对于ＣＲＩ患者应调整剂 量或避免使用。 多数ＣＲＩ患者均可能伴有因血容量增加而引起的容量 依赖性高血压，可出现水、电解质的平衡失调，在应用ＡＲＢ 或ＡＣＥＩ时，钠摄入量过多也会明显影响降压疗效或出现血 钾水平升高，因此。临床上也经常需要使用排钠或排钾的利 尿剂治疗。利尿剂对血容量增高为主的高血压及低肾素型 高血压有明显疗效，尤其是在老年单纯收缩期高血压治疗上 应用广泛。临床上多数利尿降压均使用噻嗪类药物，但由于 噻嗪类药物的作用部位主要是远曲小管管腔的上皮细胞，当 肾功能不全时，ＧＦＲ显著降低，导致到达作用部位的药物量 大为减少，当肾功能严重受损（如肌酐清除率＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ） 时，使用噻嗪类药物利尿往往无效；此外，氢氯噻嗪可使肾小 管对水、Ｎａ＋的重吸收减少，肾小管内压力升高，流经远曲小 管的水和Ｎａ＋增多，刺激致密斑通过管一球反射，使肾内肾 素、血管紧张素分泌增加，引起肾血管收缩，肾血流量下降， 肾小球入球和出球小动脉收缩，ＧＦＲ下降而加重氮质血症， 故严重ＣＲＩ患者应避免大剂量或单独应用噻嗪类利尿剂。 ３联合用药的问题 ＣＫＤ患者要降压达标通常需要联合用药。ＣＫＤ患者 在首选ＡＣＥＩ或ＡＲＢ治疗后如不能有效控制血压，可增加 ＡＣＥＩ或ＡＲＢ的药物剂量，如仍不能有效控制血压则可加 用利尿剂、ＣＣＢ、ｐ受体阻滞剂等药物。 ＡＣＥＩ与利尿剂合用可使降压作用相加，减少药物副作 用方面互补。如有研究报道高血压患者单用卡托普利治疗， 血压平均由１８０／１００
种原因所致肾脏损伤后持续进展导致肾功能慢性减损的临 床情况。目前ＣＲＩ的诊断主要参照慢性肾脏病（ｃｈｒｏｎｉｃ
ｋｉｄｎｅｙ
ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）的诊断标准进行，即ＣＲＩ患者指的是
ＣＫＤ中肾小球滤过率（ＧＦＲ）下降的人群（ＣＫＤ ２～５期，
ＧＦＲ＜９０ ｍｌ・ｍｉｎ－１・１．７３ ｍ＿２）。ＣＲＩ患者的高血压有以
下３种情况，原发性高血压合并有ＣＲＩ高血压导致ＣＲＩ＃ ＣＫＤ引起的肾性高血压。无论哪种情况，高血压均是ＣＲＩ 患者病程进展的独立危险因素，ＣＲＩ本身又可影响降压药物 的临床应用和高血压的控制，因此，ＣＲＩ患者的血压管理是 临床医师应予重视的问题。 １降压的目标 原发性高血压合并ＣＲＩ患者的治疗以保护残存肾单 位、延缓肾损害进展，防止心、脑血管并发症为主要目的。美 国ＭＤＲＤ研究表明，当患者的尿蛋白＞１．０ ｇ／ｄ时，平均动 脉压（ＭＡＰ）须控制达９２
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中华老年心脑血管病杂志２００９年１１月第１１卷第１１期ｃ｝血ＪＧｅｌ＂ｍｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｚｓｅｌＤｉｓ．Ｎｏｖ
２００９．ＶｏｌＩＩ，Ｎｏ．ＩＩ
．心脑专家对话．
慢性肾功能不全患者的血压管理
程庆砾
关键词：肾功能衰竭，慢性；高血压，抗高血压药；危险因素
慢性肾功能不全（ｃｈｒｏｎｉｃ
ｒｅｎａｌ
至１３０／８０ ｍｍ Ｈｇ（ＭＡＰ降至９７ ｍｍ Ｈｇ）；当尿蛋白＞１．０
ｇ／ｄ时，血压应降至１２５／７５ ｍｍ Ｈｇ（ＭＡＰ降至９２
ｍｍ Ｈｇ）。
但是，对具有长期高血压史且未进行良好控制的患者或 老年患者，在短期内使用较强的降血压药物将其高水平的血 压控制到以上“正常”水平，可能会导致这些患者的肾脏灌注 不良。造成急性肾损伤，即所谓“血压正常的急性肾损伤”。 由于这类患者血压平时一直控制不佳，并习惯于较高血压水 平的状况，长期如此已造成肾内血管损伤，肾功能需要在高 血压的状况下才能维持正常，此时若一味追求“血压达标”， 则可能加重患者的肾脏病变。 ２降压药物的选择 原发性高血压合并ｃＲＩ患者降压药物的选择原则是在 把血压降至目标值的前提下，尽可能选用对心、脑、肾脏具有 保护作用的降压药物。 大量循证医学证据表明，肾素一血管紧张素系统（ＲＡＳ） 抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）或血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂（ＡＲＢ）用于ＣＫＤ、心血管疾病、高血压患者可
ｍｉＴｔ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ－－－－０．１３３
ｋＰａ）才
能有效延缓肾损害的进展，而尿蛋白＜１．０ ｇ／ｄ的ＣＫＤ患者 则应将ＭＡＰ降至９７ ｍｍ Ｈｇ。ＪＮＣ－Ⅶ和ＷＨｏ／ＩｓＨ指南 均主张将ＣＫＤ患者的血压控制在１３０／８０
ｍｍ
Ｈｇ以下。我
国专家建议，ＣＫＤ患者合并高血压（包括原发性高血压及肾 实质性高血压）治疗目标：当尿蛋白＜１．０ ｇ／ｄ时，血压应降
（本文编辑：马卫东）