中华创伤骨科杂志：中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识

【骨科指南】中华创伤骨科杂志：中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识

中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识

中华医学会骨科学分会创伤骨科学组

共识制定专家组成员:

丁真奇马宝通马信龙王东王光林王利民王序全王刚王秋根王满宜王静成王蕾付中国毕郑刚吕德成朱勇邬波刘国辉刘智刘璠池雷霆汤欣孙大辉孙月华纪方吴新宝余斌张长青张亚奎张英泽张保中张堃陈允震陈伟高陈仲陈晓东陈爱民林朋罗从风周方周东生赵劲民胡宁敏禹宝庆俞光荣姜保国顾立强党晓谦徐永清郭晓山唐佩福曾炳芳裴国献

廖琦潘志军

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism VTE）是创伤患者常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一，本共识基于《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。

一、概述

1.VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis DVT ）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）即静脉血栓栓塞症在不同部位不同阶段的2种表现形式；

2.DVT可以发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见，下肢静脉近端深静脉血栓是肺栓塞栓子的主要来源；

3.肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一；

4.创伤骨科患者VTE的流行病学：国外文献报道的髋部骨折术后总VTE发生率为46-60%，致死性PE发生率为0.3-7.5%；

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二、VTE的危险因素

任何引起静脉损伤、静脉血流瘀滞、血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素；包括：创伤、手术、活动受限、制动、下肢瘫痪、高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管、慢性静脉瓣膜功能不全等；

三、创伤患者VTE的预防措施：

基本预防措施：

1.手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；

2.规范使用止血带；

3.术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；

4.常规进行静脉血栓的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼、主动和被动功能活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；

5.术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；

6.建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒控制血糖及血脂；

物理预防措施：

1.常用方法：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢DVT的发生率；

2.物理预防措施的禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；下肢深静脉血栓、肺栓塞、血栓性静脉炎；局部皮炎、坏疽、皮肤移植近期术后、动脉硬化、其他缺血性疾病；

药物预防措施

常用药物：

1.小剂量普通肝素，但是治疗窗窄；

2.低分子量肝素，一般无需常规血液学监测；

3.Xa抑制剂，治疗窗宽，剂量固定、无须常规血液学监测。例如皮下注射间接Xa因子抑制剂磺达肝葵钠，口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班 10mg，qd；

4.维生素K拮抗剂（华法林）：治疗剂量范围窄，个体差异大，需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio,INR ）调整剂量控制在INR 在2.0-3.0之间，同时该药容易受食物和药物的影响；

药物预防的注意事项：

药物预防的禁忌症：

绝对禁忌症：近期有活动性出血及凝血障碍、骨筋膜室综合征、严重颅脑损伤、血小板低于20（乘以10的9次方）、孕妇禁用华法林；

相对禁忌症：既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损害或者肿物、血小板介于20-100（乘以10的9次方）之间、类风湿视网膜病变者；

四、创伤患者围手术期VTE预防的具体方案

1.髋部及下肢骨折手术的患者，建议术前、手术都应该进行预防，药物预防可以选择以下之一方案，建议药物预防时间为10-35天：

1）口服直接Xa抑制剂利伐沙班（硬膜外腔导管拔出后6-10小时） 10mg，qd；2）低分子量肝素（手术前后12小时停用，硬膜外腔导管拔出后2-4小时）；3）华法林不建议术前应用，术后使用时要监测INR，控制在2.0-3.0之间

4）阿司匹林预防血栓的作用尚有争议，不建议单独使用；

2.对于高出血风险的患者推荐单独采用足底静脉泵或者间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防；

3.不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防肺栓塞；

4.建议术前进行双下肢静脉多普勒超声检查，在患者存在危险因素的情况下，以及有下肢DVT症状时，建议出院前进行双下肢静脉多普勒超声检查