咳嗽 诊疗方案 第三版
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咳嗽(2010年)
定义
六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺→肺失宣降,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。
释义:有声无痰→咳,有痰无声→嗽,有痰有声→咳嗽
咳嗽的病名首见于《内经》
流行与发病
本病发病率高,据统计慢性咳嗽的发病率为3%~5%,在老年人中的发病率高达10%~15%,尤为寒冷地区发病率更高。
历史沿革
1.病因病机
《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述:(1)病位在肺,《素问﹒宣明五气》篇:“五气所病:心为噫,肺为咳,肝为语,脾为吞,肾为欠为嚏,胃为气逆,为哕为恐,大肠小肠为泄,下焦溢为水,膀胱不利为癃,不约为遗溺,胆为怒,是谓五病。
”(2)病因:《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。
强调外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,皆能致咳。
五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,咳嗽不止于肺,亦不离乎肺。
2.分类
《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称:五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等。
《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类,论述了外感咳嗽和内伤咳
嗽的病理过程。
3.论治
(1)《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲,外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。
(2)赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺,而在于脾,不在于脾,而反归于肾”。
肾虚痰泛。
(3)王纶《名医杂著·论咳嗽证治》:“治法须分新久虚实,新病风寒则散之,火热则清之,湿热则泻之;久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之,则治虚治法也。
”
(4)虞抟《医学正传》:“欲治咳嗽者,当以治痰为先。
治痰者,当以顺气为主,是以南星、半夏顺其痰,而喘咳自愈;枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”。
(5)俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治,创立温润、凉润治咳之法。
(6)叶天士《临证指南医案》:风——辛平解之;寒——辛温散之;暑——微辛微凉,苦降甘淡;湿——理肺治胃;火(温热)——甘寒
范围
中医——咳嗽既是具有独立性的证候,又是肺系多种疾病的一个症状。
本病咳嗽—以咳嗽为主要症状的病症
西医——上呼吸道感染、急、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。
病因病机
病因
1.外邪袭肺
(1)外因——六淫(烟尘、异味气体)→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏,失于宣降→咳嗽.(与感冒有关) 以风邪为先导:挟寒—风寒;挟热—风热;挟燥—风燥。
根据四时主气的不同,
所兼邪气不同。
其中“六气皆令人咳,风寒为主”(张景岳),《河间六书·咳嗽论》:“寒、湿、燥、暑、风、火六气,皆令人咳”。
(2)内因——起居不慎,寒温失宜,过度疲劳——卫外功能减退、失调
(分一过性、长期性)
2.内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽
(1)他脏有病及肺:①嗜好烟酒→熏灼肺胃;过食辛辣肥甘炙博→痰热;饮食不节,过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽②情志过激,郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
(2)肺脏自病:①肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气,灼伤肺阴→肺失宣降,肺气上逆→咳嗽;②长期吸烟,损伤肺气,灼伤肺阴,
病机
1.病位——在肺,与肝、脾密切相关,日久及肾
(1)病位在肺——外感、内伤咳嗽,均累及肺脏受病,致肺失宣降而咳嗽。
《景岳全书·咳嗽》:“咳证虽多,无非肺病”。
肺主气,司呼吸,其位最高,为五脏之华盖,肺又开窍于鼻,外合皮毛,故肺最宜受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏,不耐寒热,邪侵则肺气不清,失于肃降,迫气上逆而咳。
故咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。
(2)“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”(《素问·咳论》)咳嗽的病变脏腑不限于肺,他脏有病及肺亦可导致咳嗽:肝火犯肺,或脾失健运,痰湿蕴肺,皆可致咳嗽。
但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏,肺为咳嗽的主脏。
2.基本病机——内外邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆。
对于肺要树立肺之宣发,宣中有降;其肃降,降中有宣的辩证思路。
如《灵枢·决气》:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉。
”示肺宣而后降之理。
《素问·经脉别论》:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行……”示降中寓宣之机。
宣降相因,则气机通畅。
不论何因,一旦影响到肺之宣降,气机壅滞,外不能达,内不能降,则咳嗽。
外感咳嗽属实(影响宣),为六淫外邪犯肺,肺气壅遏不宣,清肃之令失常,影响到肺气之出入,因而咳嗽;内伤咳嗽虚实并见(影响降),肝火犯肺,气火炼液为痰,阻碍肺气肃降的功能;脾虚为湿,聚为痰浊,湿痰上渍于肺,影响气机升降;肾气虚弱,即可影响津液之输化,也可影响肺气之升降。
3.病性及病理转归
(1)病性外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺,肺气壅遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火(风寒为多);外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。
内伤咳嗽——邪实与正虚并见。
他脏及肺—多因邪实导致正虚:肝火犯肺→气火耗伤肺津→炼液为痰;痰湿犯肺→脾失健运→水谷之精微化痰浊→上壅于肺,久延肺脾气虚,甚则病及于肾,使肺不主气,肾不纳气,导致咳喘。
肺脏自病—多因虚致实:肺阴不足→阴虚火旺→虚火灼津为痰→肺失濡润气逆作咳;肺气亏虚→肃降失司→气不化津,津凝为痰→气逆于上。
(2)病理因素—痰与火。
痰—寒痰、热痰;火—实火、虚火。
痰与火可互为因果,相互转化:痰浊郁而化热→火;火邪炼液为痰→痰
(3)外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响与转化:
外感咳嗽——迁延失治,邪伤肺气→易反复感邪→咳嗽屡作→肺气益伤→内伤咳嗽
内伤咳嗽——肺脏有病,卫外不固→感受外邪→引发或加重→外感咳嗽
(4)转归预后:外感咳嗽——病浅-易治;燥、湿——缠绵(湿邪困脾→脾虚→生痰→痰湿咳嗽;燥邪→伤肺津→肺阴亏耗→阴虚肺燥咳嗽:“燥咳每成痨”)
内伤咳嗽——慢性反复发作过程——其病较深-难取速效
痰湿咳嗽之老年患者——病久→肺脾两伤→痰湿寒化为饮→病延及肾→“寒饮伏肺”、“肺气虚寒”→痰饮咳喘
肺阴亏耗——延误失治→劳损
一般而言,咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚,但在某些情况下,因正虚不能祛邪外达,咳虽轻微,但病情却重,应加警惕。
后期——累及于心→肺脾肾俱虚→痰浊、水饮、气滞、血瘀→肺胀
示意图:
风寒------化热
外感风热(表)------灼津------肺热(里)蒸液为痰
风燥-------伤阴
↑↓痰
肝----气火---
/阴虚
内伤↖肾(喘)------心不主血(肺胀)\→热化-----痰热↑
脾---痰湿----------------气虚→
→寒化------饮
诊查要点
一、诊断依据
1.咳嗽有声,或咳吐痰液。
注意分析咳嗽及咯痰的症状特点。
2.外感咳嗽起病急,可伴有寒热等表证;内伤咳嗽每因外感反复发作,病程较长咳而伴喘。
二、相关检查
1.血常规:血沉:
3.痰培养:确定病源微生物
2.肺部X 线摄片。
CT,MRI.纤维支气管镜。
三、病证鉴别
1.咳嗽特点的鉴别
(1)时间、节律:咳嗽白天多于夜间——外感咳嗽;早晨咳嗽,阵发加剧,痰出咳减——痰湿、痰热咳嗽;午后、黄昏加重,或夜间咳嗽——肺燥阴虚
(2)性质、声音:咳声洪亮有力——实证;咳而声低气怯——虚证;咳声嘶哑——燥咳;咳声重浊痰多——风寒、痰湿咳嗽;咳声粗浊或嗄哑——风热、痰热咳嗽;咳声短促——肺燥阴虚;
(3)加重与缓解因素:饮食肥甘生冷加重者——痰湿;情志郁怒加重者——气火;劳累、受凉加重者——痰湿、虚寒
2.咳痰特点的鉴别
内容:色、质、量、味
咳而少痰——燥热、气火、阴虚;痰多——湿痰、痰热、虚寒
痰白、稀薄——属风、属寒;痰黄而稠——属热
痰白质粘——阴虚、燥热;痰白清稀、呈泡沫状——属虚、属寒
咯吐血痰——肺热、阴虚;脓血相间——痰热郁结成痈
咳嗽,咯吐粉红色泡沫样痰,咳而气喘,呼吸困难——心肺阳虚,气不主血;咯痰有热腥味,或腥臭气——痰热,味甜-痰湿,味咸-肾虚
3.咳嗽与咳喘的鉴别
咳嗽——咳嗽为主要症状,不伴喘促
咳喘——咳而伴喘,常因咳嗽反复发作,因咳致喘,以咳喘为特点
常见病症鉴别:
1.哮证、喘证——二者均兼有咳嗽,但各以哮、喘为其主要临床表现:
哮病—喉中哮鸣有声,呼吸气粗困难,甚则喘促不能平卧,发作与缓解均迅速
喘病—以气息言,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧;哮以声响言,以发作时喉中哮鸣有声为主要临床特征;哮为一种反复发作的独立的疾病,喘证可并发于多种急、慢性疾病过程中。
哮必兼喘,而喘未必兼哮。
2.肺胀——兼有咳嗽、咳痰,但有久患咳、喘、哮等病史,以胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚至面目紫暗,肢体浮肿等证为主要表现。
病程长,缠绵难愈。
3.肺痨——咳嗽为其四大主证之一,以干咳,或痰中带血,或咳血痰为特征,常伴有低热、盗汗、形体消瘦。
X线胸部检查能确定病灶所在。
4.肺癌——常以咳嗽咳血为主要症状,多发于40岁以上的吸烟男性,咳嗽多为刺激性呛咳,病情发展迅速,呈恶液质,肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。
辨证论治
一、辨证要点
1.辩外感内伤
2.辩症候虚实
外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实
内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实;阴津亏耗—虚或虚中挟实
二、治疗原则
1.分清邪正虚实
外感咳嗽——祛邪利肺:风寒—疏风散寒;风热—疏风清热;风燥—清肺润燥
内伤咳嗽——邪实正虚——祛邪扶正,标本兼顾:痰——祛痰:寒痰—温肺化痰,热痰—清热化痰,湿痰—燥湿化痰。
火——清火(清热)—清肝火,泻肺热。
阴津亏耗——滋阴生津润燥。
2.分清轻重缓急一般说来,外感咳嗽病位尚浅易治,但若兼夹燥、湿二邪,则较缠绵难愈易演变为内伤,治疗应加强润燥、化湿、祛湿之法。
内伤咳嗽宜先祛邪为主,待邪祛后以药丸慢慢调治。
3.病有治上、治中、治下之分:
治上——治肺:温宣、清肃(直接针对咳嗽之主脏施治)
治中——治脾:痰湿偏盛—健脾化痰;脾虚肺弱—补脾养肺
治下——治肾:咳嗽日久,咳而气短—补肾
3.注意审证求因咳嗽是人体正气祛邪外出的一种病理表现,故治疗时不可一味“见咳止咳”,而须审证求因,针对病因病机而治,除以治肺(清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺)为主外,应注意调治脾胃、清肝疏肝、补审纳气等整体疗法的应用。
4.治疗禁忌
(1)注意审证求因,切勿见咳止咳:须按不同的病因分别处理。
(2)外感咳嗽用药宜轻扬,不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药,以免留邪。
内伤咳嗽—忌宣肺散邪,以防宣散伤正,耗伤阴液,伤及肺气,正气愈虚。
须注意调护正气。
即使虚实夹杂,也当标本兼顾。
(3)忌食辛辣香燥、炙博肥腻及过于寒凉之品。
三、分证论治
(一)外感咳嗽
1.风寒袭肺证
症状分析——咽痒、咳嗽声重、气急—风寒束肺,肺气壅遏,不得宣通
咳痰稀薄色白—寒邪袭肺,气不布津,津液凝聚为痰
鼻塞流清涕—风寒上受,肺窍不利
头痛,肢体酸楚,恶寒发热无汗—风寒外束肌表
苔薄白,脉浮紧—风寒表象
证机概要——风寒袭肺,肺气失宣
治法——疏风散寒,宣肺止咳
方药——三拗汤合止嗽散两方均能宣肺化痰止咳,但前方以宣肺散寒为主,用于风寒闭肺;后方以疏风润肺为主,用于咳嗽迁延不愈或愈而复发者
三拗汤——麻黄—宣肺止咳;杏仁—利肺降气;甘草—协调诸药。
止嗽散——桔梗、荆芥、陈皮、甘草—疏风宣肺,化痰利咽;紫菀、百部—温润止咳;白前—降气祛痰。
加减——咳嗽较甚—矮地茶、金沸草祛痰止咳;表邪较甚—防风、羌活;咽痒甚—牛蒡子、蝉蜕;鼻塞声重—辛夷花、苍耳子;挟痰湿(痰粘、胸闷、苔腻)—半夏、厚朴、茯苓;表寒未解,里郁化热(咳嗽音嗄。
气急似喘咳痰粘稠,口渴心烦,或有身热)—生石膏、桑白皮、黄芩。
临证参考——(1)治风寒咳嗽,既宜宣达,则滋润粘腻甘寒之药,在所应忌。
如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药,若口味淡或微咸,涕清痰薄,误投次次类,既锢闭寒邪,又助长痰涎,令病毒难以疏散,留恋下去,演成久病。
感冒风寒之咳嗽,最忌葶苈子,葶苈功能泻肺,性最猛悍。
(《岳美中论医集》)
(2)风寒客肺化热,而表未解(外寒内热)——解表清里。
风寒化热-清法;风热化燥-润法
2.风热犯肺证
症状分析——咳嗽频剧气粗,或咳声嗄哑—风热犯肺,肺失清宣
咯痰不爽,痰粘稠或稠黄—肺热内郁,蒸液成痰
喉燥咽痛,口渴—肺热伤津
鼻流黄涕,头痛,肢楚,恶风身热—风热犯肺,卫表不和
苔薄黄,脉浮数或浮滑—风热之症
证机概要——风热犯肺,肺失清肃
治法——疏风清热,宣肺止咳
方药——桑菊饮本方为辛凉轻剂,功能疏风清热,宣肺止咳。
用于咳嗽痰
咽干,微有身热者
方解——桑叶、菊花、薄荷、连翘—疏风清热;桔梗(升)、杏仁(降)、甘草—宣肺止咳化痰;芦根—清热生津
加减——咳嗽甚者—加前胡、贝母、枇把叶;咽痛—加射干、山豆根、金灯笼、土牛膝、赤芍;表热较甚—加金银花、荆芥、防风;痰黄稠—加黄芩、知母、栝楼、山栀,风热伤络,鼻衄、痰中带血—加白茅根、生地;热伤肺津,口燥咽干—加沙参、麦冬;夹暑—合六一散、荷叶。
补充(张珍玉老师经验方):桑薄清宣汤基本方药组成:桑叶,薄荷,牛蒡子,板兰根,桔梗,
炒枳壳,紫菀,川贝,甘草。
方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣散风热为主药;桔梗宣肺止咳,炒枳壳宽中下气,两者相配,宣中有降,共同调理肺脾,调节气机升降,以恢复肺之宣降之职;配伍板兰根、牛蒡子清热利咽;紫菀、川贝润肺化痰止咳共为辅药;甘草调和诸药。
3.风燥伤肺证
症状分析——干咳,连声作呛—燥邪犯肺,肺失清润,肺气上逆
咽喉干痛,唇鼻干燥,口干—燥伤肺津
无痰或痰少而粘连成丝,不宜咳出—燥热灼津为痰
痰中带血丝—燥热伤肺,肺络受伤
初期或伴鼻塞、头痛、微寒、身热—风燥外袭,卫表失和
舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数—燥热之象
证机概要——风燥伤肺,肺失清润
治法——疏风清肺,润燥止咳(宣、清)
方药——桑杏汤本方清宣凉润,用于外感风热燥邪伤津,干咳,痰少而粘,
口渴,身热头痛
方解——桑叶、豆豉—疏风解表,清宣燥热;杏仁、象贝—化痰止咳;山栀、
沙参、梨皮—润肺生津
加减——表证较重—加薄荷、连翘、蝉蜕、荆芥;津伤较甚—加麦冬、玉竹;
咽痛明显—加玄参、马勃;鼻衄—加生地、白茅根。
[附]凉燥伤肺
症状——咳嗽,痰少或无痰,喉痒,咽干唇燥,头痛,恶寒,发热,无汗。
苔
薄白而干,脉浮紧
治法——疏风散寒,润肺止咳
方药——杏苏散加减:苏叶、杏仁、前胡—辛以宣散;紫菀、冬花、百部、甘
草以温润止咳。
临证参考——岳美中:对于干咳痰粘不爽之证,与燥咳稍异,也属难治。
凡咳而痰不出者,肺燥胜而痰涩,燥则润,涩则疏,润肺利气是制方之本。
若不知燥痰润肺,反用宣法,越宣越燥,势必干咳不止;若不知痰涩当疏,则痰粘难愈。
为此,自拟一方定名润肺汤,药用沙参、兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳,亦可随证加入橘红、杏仁、贝母、栝楼等味。
(二)内伤咳嗽
1.痰湿蕴肺证
症状分析——咳嗽反复发作,咳声重浊—痰湿上干,壅遏肺气
痰粘腻,或稠厚成块,痰多易咳—脾湿生痰
早晨或食后咳甚痰多,进甘甜油腻物加重—脾运不健
胸闷脘痞,呕恶—痰湿中阻
食少,体倦,大便时溏—脾气不运
苔白腻,脉濡滑—痰湿内盛之象
证机概要——脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气
治法——健脾燥湿,化痰止咳
方药——二陈平胃散合三子养亲汤前方燥湿化痰,理气和胃,用于咳而痰多,痰质稠厚,胸闷脘痞,苔腻者。
后方降气化痰,用于痰浊壅肺,咳逆痰涌,胸满气急,苔浊腻者。
半夏、茯苓—燥湿化痰—苍术
方解——二陈平胃散——{ 陈皮、甘草—理气和中—厚朴}
(平胃散;苍术厚朴橘皮甘草生姜大枣)
橘皮,入药以陈者为佳,故又名陈皮。
(辛苦温,入脾肺经)
三子养亲汤——白芥子—温肺祛痰;苏子—降气行痰,使气降则痰不
逆;莱菔子—消食化痰,使气行则痰行
加桔梗、杏仁、枳壳—调整中焦之气机。
另外,治本之法---人参,白术
加减——寒痰较重(痰粘白如泡沫,怯寒背冷)—加细辛、干姜;脾虚—加党
参、白术;兼有表寒者—加紫苏、荆芥、防风。
病情稳定后服香砂六
君子汤以资调理。
临证参考——痰湿咳嗽,常易伤及肺脾之气,应配合补脾益肺之品,以免久延导致肺气虚寒,寒饮伏肺的咳喘。
又每因新感而致痰湿化热。
若反复病久,肺脾两伤,可
出现三方面的转归:痰湿转从寒化,气不布津,停而为饮—寒饮
伏肺—本虚标实;肺脾气虚,阳气渐衰,甚至及肾—肺气虚寒—
虚证咳嗽;痰湿郁而化热—痰热郁肺
2.痰热郁肺证
症状分析——咳嗽气息粗促,或喉中有痰声—痰热郁肺,肺失清肃
痰多,质粘稠色黄,或有腥味,难咯—热蒸液聚成痰
咯吐血痰,胸胁胀满,咳时引痛—热伤肺络
苔薄黄腻,质红—黄为热,腻为痰,舌红为津伤
脉滑数—滑为痰,数为热
证机概要——痰热壅肺肺,肺失肃降
治法——清热肃肺,豁痰止咳(脾痰湿痰热)
方药——清金化痰汤本方清热化痰,用于咳嗽气急,痰黄稠厚,胸闷,身热
方解——桑白皮、黄芩、山栀、知母—清泄肺热
贝母、栝楼皮(开胸中之气)、桔梗(降中有宣)、甘草、橘红、茯苓—止咳化痰(橘红:橘皮去内层橘白者。
性较燥烈,功效与橘皮相似,以去痰化湿为胜)(比较:陈皮、橘红相似,橘红更燥烈;橘络,橘瓤上之筋膜。
性味甘苦而寒,善通络化痰;橘核,果核,苦温,
入肝经,理气散结止痛;橘叶,橘树之叶,苦平入肝经,疏肝解郁,行气散结)麦冬、知母—养阴化痰
加减——①痰黄如脓,或腥臭—鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、栝楼仁;②胸满、咳逆,痰壅、便秘—葶苈子、风化硝、大黄;③痰热伤津(口干咽干
舌红少津)—加天冬、天花粉;④痰中带血—加白茅根、藕节。
临证参考——要注意观察痰色和量的变化,判断痰、热比重,给予针对性治疗。
3.肝火犯肺证
症状分析——上气咳逆阵作—肝郁化火,上逆侮肺,肺失肃降
咳时面赤,口苦咽干—肝火上炎
痰少质粘,或如絮条,咯之难出—木火刑金,炼液成痰
胸胁胀痛,咳时引痛——肝肺络气不和(肝脉布两胁上注于肺)
症状可随情绪波动而增加—肝郁火胜
舌红或舌边红,苔薄黄而少津—火郁阴伤
脉象弦数—弦主肝旺,数为热象
证机概要——肝郁化火,上逆侮肺
治法——清肝泻肺,化痰止咳
方药——加减泻白散合青黛散前方顺气降火,清肺化痰,后方清肝泻火化痰。
合之使气火下降,肺气得以清肃,咳逆自平
方解——青黛、海蛤壳—清肝化痰(青黛:咸寒,散结清热)
加减泻白散:青皮、陈皮——疏肝理气和胃
黄芩、桑白皮、地骨皮(枸杞的根皮甘寒,入肺肝肾经降肺火,清虚热)—清泻肺热
知母、粳米、甘草—补中养胃生津
桔梗---开宣肺气
加减——①肝火旺—加山栀、丹皮、赤芍;②咳甚—加海蛤壳、栝楼仁;③胸闷胁痛—加枳壳、郁金、丝瓜络;④津伤口渴—加沙参、麦冬、生地、
花粉;⑤咯血—加大黄、丹皮、地榆;⑥咳嗽日久—加百合、诃子、
五味子以敛阴生津止咳
临证备要——气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津,应适当配合清养肺阴之品
4.肺阴亏耗证
症状分析——干咳、咳声短促—肺阴亏耗,虚火内灼,肺失濡润
痰少粘白,或痰中带血—虚火灼津为痰,肺损络伤
口干咽燥,或声音逐渐嘶哑—阴虚肺燥,津液不能濡润上承
手足心热,午后潮热,颧红—阴虚火旺
形瘦神疲—阴精不能充养
舌红,少苔,脉细数—阴虚内热之证
证机概要——肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降
治法——滋阴润肺,化痰止咳
方药——沙参麦冬汤加减本方甘寒养阴,润肺生津。
用于阴虚肺燥,干咳少痰方解——沙参、麦冬、玉竹、天花粉—滋阴润燥银柴胡、青蒿、鳖甲
扁豆、甘草—和养胃气山药、茯苓
桑叶—清宣肺热川贝、知母、杏仁
备选方——二冬二母汤:麦冬、天冬、川贝母、知母、沙参、百合、生地黄、桔梗、苦杏仁、梨皮
加减——①咳嗽较甚—加紫菀、冬花、百部;②痰粘难咯—加海蛤粉、海浮石、栝楼、黄芩;③痰中带血—加丹皮、山栀、藕节、白茅根;④潮热骨
蒸—加银柴胡、青蒿、地骨皮、功劳叶
临证参考——①润肺汤(岳美中):沙参、马兜铃、山药、牛蒡子、桔梗、枳壳、
橘红、杏仁、贝母、栝楼。
②虚劳咳嗽——参蛤三七散(岳美中)
人参30g,蛤蚧4对,三七30g,研为细末,每次0.6g ,日服
3次,服时忌绿豆及大凉之品(岳美中)。
③阴虚之咳,养阴需
兼收敛(李家振):“阳虚易补,阴虚难调”,余在临床中颇有此
感。
如阴虚咳嗽,予滋阴润肺止咳,方法切证,但疗效总不能尽
如意。
每遇阴虚咳嗽,则予养阴止咳之中兼以收敛,常用的收敛
药有五味子、粟壳、诃子、生牡蛎等。
临证选加2至3味,但粟
壳应为必用之品。
张锡纯曾说:“治虚劳咳嗽,用山药、枸杞、
、地黄、玄参而不止者,加粟壳二三钱,可立见成效”。
据临证
所验,凡见干咳无痰或少痰,属阴虚肺气耗散而又确无表证者
都可使用。
其他疗法
一、单方验方
1.宁嗽散桑白皮、紫苏各9g ,细辛3 g,五味子、橘皮、半夏各6g,茯苓、苦杏仁、枳壳、桔梗、甘草各10g,为“诸嗽通用之方”。
2.久咳痰嗽方莱菔子、炒苦杏仁各等分,蒸饼丸如麻子大,每服三、五丸,时时咽津。
适用于痰壅气逆之咳嗽。
3.百部煎百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10-15g。
适用于阴虚久咳之证。
4.珍珠层粉60g,青黛少许,麻油调服,分8次服,1日2次,用于咳嗽气急。
5.金沸草散前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g,加姜枣水煎服。
用治外感风寒之咳嗽痰多气急。
6.黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。
水煎服,一日三次。
适用于痰热咳嗽。
7.枇杷叶煎枇杷叶(包)、紫苏各9g,苦杏仁12g,大蒜头3g。
先将苦杏仁、大蒜头共捣烂;再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右,过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。
每日1剂,分2次服。
适用于外感咳嗽。
二、针灸
主穴:肺俞、合谷。
配穴:痰多配丰隆;咽痒而咳刺天突;胸膺憋闷刺内关、檀中;久咳体弱者,温灸肺俞、肾俞、脾俞。
外感咳嗽宜浅刺,用泻法;内伤咳嗽用平补平泻,并可配合针灸。
三、贴敷
附片、肉桂、干姜各20g,山奈10g,共研末,装瓶,先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右,使局部潮红,再将药粉一小撮放在穴位上,再用3cm *3cm医用胶布固定,隔日换药1次。
若为久咳者,先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。
对急慢性咳嗽均有效,尤适用于小儿咳嗽。
预后转归
外感咳嗽——暴病—实—其病在肺—易于表散清肃—治疗较易,预后较好。
但若发热不退,形衰神疲者—多预后不好
内伤咳嗽——病久多虚—常迁延不愈—一般肺病轻而肾病重,脾居其中。
若能及早治疗—多能痊愈;若失治误治,病久及肾,发为肺胀—治疗困难,预后差
预防调摄
1.提高肌体卫外功能,增强皮毛腠理适应气候变化的能力;积极预防上呼吸道感染,防止病原体的进一步蔓延。
体虚易感冒者—常服玉屏风散。
2.改善环境卫生,消除烟尘和有害气体的危害,加强劳动保护。
吸烟者戒烟。
锻炼身体,增强体质,提高抗病能力。