健康评估——常见症状及评估

（二)非感染性发热
1．无菌性坏死物质的吸收 2．抗原-抗体反应 3．内分泌与代谢障碍性疾病 4．体温调节中枢功能紊乱 5．自主神经功能紊乱 6. 皮肤散热减少
发热
• 发热的分度: • 发热的过程: • 热型 ： （fever type）
发热
• 热型（fever ： type）
稽留热 弛张热 间歇热 不规则热
• 体温曲线无规律 • 多见于结核病、风湿热、支气管肺炎、
渗出性胸膜炎等
不规则热（irregular fever）
发热
• 护理评估要点
• 热期、热型、热度以及起病情况 • 对人体功能性健康形态的影响 • 诊疗、护理经过
发热
• 常用护理诊断
• 体温过高： • 体液不足： • 营养失调： • 口腔黏膜改变： • 潜在并发症：
稽留热（continued fever）
• 体温在39～40。C以上水平持续数日或数 周，24小时波动范围不超过1 。C
• 见于伤寒、大叶性肺炎等疾病
稽留热（continued fever）
弛张热（remittent fever）
• 体温在39 。C以上，波动幅度大，24小时 体温差可达2 。C以上，但都高于正常水平
• 心源性呼吸困难
吸气性呼吸困难
• 原因：由于异物、喉水肿及肿瘤等引起气管、
支气管的狭窄或梗阻
• 临床表现：
• 吸气费力，吸气时间明显延长。
• “三凹征”：锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙
呼气性呼吸困难
• 机理：
肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与 痉挛（支气管哮喘）
• 临床表现：
病人呼气费力，呼气缓慢而延长，常伴有哮 鸣音
• 大咯血：每日咯血量大于500ml，或一
次咯血300-500ml
咯血
• 大咯血的并发症：
• 窒息 • 肺不张 • 继发感染 • 失血性休克
咯血
• 护理评估要点
• 与咯血相关的疾病史或诱发因素 • 鉴别咯血或呕血 • 判断咯血量以及伴随症状 • 大咯血的并发症 • 对人体功能性健康形态的影响
咯血与呕血的鉴别
• 心源性哮喘
左心功能不全时患者出现气喘、面色青紫、出 汗、哮鸣音，双肺底有湿罗音，称心源性哮喘
酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）
酸性代谢产物对呼吸中枢的刺激， 出现深而规则的呼吸，多见于尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒
呼吸困难
• 护理评估要点
• 呼吸困难的严重程度及对ADL的影响 • 呼吸困难的发生速度及持续时间 • 对人体功能性健康形态的影响 • 诊疗、护理经过
咳嗽、咳痰
• 定义：
• 咳嗽（cough)： • 咳痰(expectoration)：
咳嗽、咳痰
• 病因：
• 呼吸系统疾病： • 胸膜疾病： • 循环系统疾病：
• 神经、精神因素：
咳嗽、咳痰
• 临床表现：
• 咳嗽的性质：干咳、湿咳 • 咳嗽的时间与节律 • 咳嗽的音色
• 痰的性状与量
痰的性状与量
混合性呼吸困难
• 机理：
因重症肺炎、肺水肿、胸腔积液等致肺换气面 积减少
• 临床表现：
呼气与吸气均费力，呼吸频率浅、快
（二）心源性呼吸困难
•机理
左心功能不全：肺瘀血 右心功能不全：体循环瘀血
•临床特点
心源性呼吸困难
• 夜间阵发性呼吸困难
急性左心功能不全时，多于夜间睡眠时发生 呼吸困难，称夜间阵发性呼吸困难
高职护理专业
健康评估
（Health Assessment）
—— 常见症状及评估
学习目标
正确解释各种常见症状 简述各种症状的病因、发病机制 以及临床表现 根据各种常见症状的评估资料列 出护理评估要点，并提出护理诊断
• 症状（Symptom）
病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉。
如疼痛、乏力、食欲减退等。
• 性质：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、
血性
• 颜色：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅
绿色
• 量： • 气味：
咳嗽、咳痰
• 护理评估要点
• 病史、以及诱发因素 • 咳嗽 • 痰液 • 对功能性健康形态的影响 • 诊疗、护理经过
咳嗽、咳痰
• 常用护理诊断
• 清理呼吸道无效 • 活动无耐力 • 睡眠形态紊乱 • 潜在并发症：气胸
咯血
病史
呼吸道疾病或心脏病史
出血前症状 咽喉发痒或咳嗽
出血方式
咯出
血液颜色
鲜红
血液内混合物 泡沫及痰
酸碱反应
碱性
黑粪
无，如咽下可有
出血后痰性状 痰中带血
呕血 胃病或肝硬化病史 恶心、ຫໍສະໝຸດ Baidu腹部不适 呕出 暗红或棕褐色 食物残渣
酸性 常有黑粪 无血痰
呕血与黑便
(hematemesis and melena）
呼吸困难
• 常用护理诊断
• 气体交换受损 • 活动无耐力 • 低效性呼吸形态 • 语言沟通障碍
咯 血 (hemoptysis)
• 定义：
指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。
• 常见病因
• 支气管疾病 • 肺部疾病 • 心血管疾病 • 全身性疾病
咯血
• 临床表现
• 痰中带血：每日咯血量小于100ml • 中等量咯血：每日咯血量100-500ml
• 体征（sign）
经体格检查客观发现到的异常表现。如肝
脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。 • •
发热（fever）
• 定义：
致热源
机体
体温调节中枢紊乱
产热增多 散热减少
发热
• 常见病困：
（一）感染性发热 （二）非感染性发热
较多见
（一）感染性发热
• 各种病原体（如病毒、肺炎支原体、 立克次体、细菌、螺旋体、原虫、寄 生虫、真菌）所致的急、慢性感染
• 定义:
• 呕血与黑便都属于上消化道出血的症状
• 呕血：指消化道出血经胃从口腔呕出 • 黑便：呕血同时因部分血液经肠道排出体外
呼吸困难 (dyspnea)
• 定义:
1.主观感觉气不够用或呼吸费力 2.客观上表现为呼吸频率、深度和节律
的异常等
呼吸困难
• 病因:
• 呼吸系统疾病： • 循环系统疾病: • 中毒 ： • 血液系统疾病： • 神经精神性呼吸困难：
呼吸困难
• 机制以及分类: 吸气性呼吸困难
• 肺源性呼吸困难
呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难
• 见于败血症、风湿热、严重化脓性感 染
弛张热（remittent fever）
间歇热（intermittent fever）
• 体温骤升达高峰后持续数小时，迅速降 至正常水平，无热期可持续1天或数天
• 常见于疟疾、急性肾盂肾炎等
间歇热（intermittent fever）
不规则热（irregular fever）