胃肠道功能衰竭

•腹部胀气，肠呜音减弱
1
•高度腹部胀气，肠呜音近于消失
2
•麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血
（具备二项中一项者即可诊断）
3
Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）
•腹胀、不能耐受进食5天以上 •应激性溃疡需要输血、胆囊炎
功能不全 衰竭
五、胃肠道功能衰竭的防治
1．积极有效地处理原发病，加强对休克、 创伤、感染的早期处理，以消除产生过 度炎症反应的条件。
2．肠源性感染发生机制的三大因素：
（1）肠道粘膜屏障破坏：创伤失血性休克过程中， 由于氧自由基、PMN以及局部细胞因子的损伤 作用，肠粘膜屏障破坏，致肠源性感染↑
（2）肠道正常菌群失调：不恰当抗生素应用→肠 道菌群失调→肠道抗定植作用↓→条件致病 菌优势繁殖→肠源性感染↑
二、肠源性感染的发生机制
2．肠源性感染发生机制的三大因素：
一、胃肠道易受损的基础
1．胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官
•长度最长 •面积最大 •体内最大的“贮菌库”
一、胃肠道易受损的基础
2．胃肠道粘膜对缺血、缺氧耐受性差
（1）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非 常敏感，这与小肠粘膜的特殊结构有关。
（2）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体 为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供， 会发生“选择性的血管收缩”，胃肠道 是受到这种影响最重要的内脏器官之一。
五、胃肠道功能衰竭的防治
7．抗内毒素和炎症介质治疗
（2）连续血液净化（CBP） CBP在预防和治疗MODS上已取得了很 大进展。
方法：常采用连续血液透析滤过结合内毒 素吸附柱直接血液灌注技术。
五、胃肠道功能衰竭的防治
7．抗内毒素和炎症介质治疗
（2）连续血液净化（CBP）
CBP的作用： ①消除血流中炎症介质； ②清除血中内毒素； ③消除肺间质水肿，改善组织的氧利用； ④调整水电解质平衡，清除代谢产物。
五、胃肠道功能衰竭的防治
SDD的实施方案：
• 抗生素的组合是以尽可能地保护常驻菌和清除 过路菌为出发点的。
氟哌酸
NAC 方案
0.1
4/日
新霉素
NPAN 方案 0.25 4/日
二性霉素 B SMZco
2.5 mg 4/日
1#
4/日
连续 用1周
多粘菌素 B 二性霉素 B
氟哌酸
0.1 4/日 2.5 mg 4/日
数量少，占位密度低
免疫原性
为低免疫原性或无免 疫原性的专性厌氧菌
为具有一定免疫原性 的需氧菌或兼性厌氧 菌及酵母菌
致病性
直接影响定植抗力， 具有致病性或潜在致
是膜菌群的主体
病性
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五、胃肠道功能衰竭的防治
4．氧自由基的清除
• 氧自由基具有链式瀑布反应的特点，在缺 血再灌注损伤中起着重要的作用，因此对 其损伤应以预防为主。
（3）补充谷氨酰胺可阻止肠道sIgA 减少，阻止小 肠黏膜IgA、浆细胞和淋巴细胞减少，增强肠道想 关淋巴组织功能
五、胃肠道功能衰竭的防治
7．抗内毒素和炎症介质治疗
近年来，抗内毒素和抗介质治疗越来 越受到人们的重视，但大多数尚处于实验 研究阶段，用于临床的甚少且疗效还有待 进一步证实。
五、胃肠道功能衰竭的防治
（3）局部与全身免疫功能下降：免疫抑制与感 染并存，相互影响，最终导致感染难以控制。
上述因素可交织存在，相互作用，促成 肠源性感染的发生和发展。
三、肠源性感染与MODS
胃肠道屏障功能损害→肠道内细菌、 内毒素易位→肠源性感染→SIRS→MODS
四、胃肠道功能衰竭的诊断
庐山全国会议通过的MODS诊断评分标准（胃肠道部 份）
五、胃肠道功能衰竭的防治
pHi测定临床上主要用于：
①作为危重病人预后的早期预测指标和指 导治疗指标；
②预测并发症的发生。 pHi＜7.32有意义
五、胃肠道功能衰竭的防治
3．选择性消化道去污染术（selective
decontamination of digestive tract, SDD）
消化道生态防治两大措施： 抗生素生态疗法：对抗病原菌和条件致病菌，
五、胃肠道功能衰竭的防治
5．中医药治疗
运用中医“活血化瘀”、“清热解 毒”、“扶正养阴”的理论，采用以大黄、 当归、黄芪、生脉为主方的治疗取得了良 好的临床效果。
五、胃肠道功能衰竭的防治
5．中医药治疗
陈德昌等的研究结论认为，大黄对肠粘膜的保护作用体现在：
1）促进肠蠕动，解除肠麻痹； 2）保护细胞间紧密联结，维持细胞结构的完整； 3）维护肠道微生态平衡； 4）活血化瘀，改善微循环，增加组织灌流量。
6．营养支持
而将肠外营养所获得热能的10%～20% 改为经口给予，即能基本上避免肠粘膜的 损害和细菌过度生长，明显提高吞噬细胞 的免疫防御功能。
五、胃肠道功能衰竭的防治
6．营养支持
这就要求我们对危重病人的营养支持， 既要注意热卡、蛋白质的补充，也要避免 长时间TPN的给予，能经口进食者尽量经口 进食或部分进食。必须肠外营养者，最好 添加谷氨酰胺双肽。
一、胃肠道易受损的基础
3．胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重 要的代谢、内分泌和免疫功能
• 肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢 酶，这是缺血再灌注损伤的基础。
• 小肠壁内含丰富的淋巴组织，在 过度炎症反应时，在局部会产生 诸多炎症介质。
二、肠源性感染的发生机制
1．胃肠道防御机制
机械性屏障：
粘膜屏障：为主要结构基础，由上皮顶部细胞膜 和细胞间的紧密联接构成；
3．谷氨酰胺是组织间氮的载体，以及核 酸、核苷酸、氨基酸和蛋白质的重要前体。
4．谷氨酰胺是产生谷胱甘肽重要的前体 之一。
5．谷氨酰胺强化免疫系统
（1）免疫细胞重要的能源物质
（2）谷氨酰胺将影响淋巴细胞激活所必需的信号 形成，补充谷氨酰胺能增强淋巴细胞，巨噬细胞的 功能，增强中性粒细胞的体外杀菌作用。
连续 用1周
0.1 4/日
五、胃肠道功能衰竭的防治
SDD的实施方案： • 为预防来自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼
性厌氧菌，宜在上述方案实施前先用头 孢噻肟2.0 iv bid×2d。在进行SDD期间， 都要作生态监测，动态分析临床资料。
五、胃肠道功能衰竭的防治
常驻菌与过路菌的区别
常驻菌
过路菌
数量
占绝大多数，占位密 度最大
胃肠道功能衰竭的防治进展
怀宁县人民医院ICU
引言：
近十年来随着对MODS研究的深入，胃 肠道在MODS发生上所处的地位，逐步引起 人们重视。
现今认为：在严重创伤、创伤失血性 休克等情况下，胃肠道不仅是容易受损的 靶器官，也是体内的一个主要的内源性感 染源和炎症介质扩增器。
引言：
因此，就有了“胃肠道是MODS的枢纽 器官“之说。如何维护好胃肠道屏障功能， 是减少肠源性感染和减少MODS发生的一个 关键。改善胃肠道血供，选择性消化道去 污，清除氧自由基及营养支持等一系列措 施，其根本点就是增强和完善胃肠道屏障 功能，以阻止胃肠道功能不全向衰竭发展。
SDD属于此范畴。 微生态制剂生态疗法：用于共生性强的中性
菌或栖生菌。
五、胃肠道功能衰竭的防治
SDD的产生主要经历了三个阶段：
①动物模型的感染主要来自宿主的肠道菌群， 于是有了用抗生素消除全部肠道细菌的设 想和措施（即全去污染，TD）；
②动物实验和临床与上述设想和措施的不一 致性，即感染率上升；
③对定植抗力的重新认识并提出了SDD。理由 是TD在杀灭致病菌的同时也杀灭了原籍菌， 结果使机体的定植抗力下降。
五、胃肠道功能衰竭的防治
6．营养支持
有关研究证实，负氮平衡可引起肠粘 膜萎缩，蛋白含量下降，粘液分泌减少， 肠道微生物紊乱，甚至使免疫功能受损。 又有实验证实，标准TPN持续一周以上，便 会出现肠粘膜萎缩，Gˉ肠道杆菌增殖，厌 氧菌/需氧菌比例严重倒置，同时全身和肠 道免疫功能受损。
五、胃肠道功能衰竭的防治
五、胃肠道功能衰竭的防治
2．纠正休克，改善胃肠道粘膜血液灌注， 尤其要重视纠正隐性代偿性休克。
•所谓隐性代偿性休克是指经抗休克治疗后， 全身监测指标已完全恢复，而胃肠粘膜内 pH(pHi)仍低的状态。利用pHi测压管可及时 了解胃肠道血运情况，这有利尽早纠正隐性 代偿性休克，以避免胃肠道粘膜屏障遭受进 一步损害。
粘 液 层：粘膜表面和肠腔之间的一厚层粘蛋白； 上皮脱落：粘膜细胞高度更新的结果； 胃肠蠕动：驱使胃肠内容物不断向远端推进，阻
止细菌滞留和粘附于粘膜表面。
二、肠源性感染的发生机制
1．胃肠道防御机制
细菌防御机制：厌氧菌屏障——在抗定植作 用中起重要作用
免疫防御机制：分泌型免疫球蛋白；肠道 淋巴组织
二、肠源性感染的发生机制
五、胃肠道功能衰竭的防治
8．应激性溃疡出血的治疗
止
酸： H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、
生长抑素或类似物等；
保护胃粘膜： 迪先液、思密达等；
止
血： 去甲肾上腺素、凝血酶、立止
血、凝血酶原复合物等；
扩
容： 有血容量不足或休克者。
五、胃肠道功能衰竭的防治
9．中毒性肠麻痹治疗：
• 原发病治疗 • 禁食、胃肠减压 • 中西医结合治疗
• VitE、VitC属于低分子氧自由基清除剂， 它们的主要作用是提供氢原子，使氧自由 基变为不活泼的分子，失去其损害作用。
五、胃肠道功能衰竭的防治
4．氧自由基的清除
• 别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性， 以减少氧自由基的产生。
• 葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用， 主要是与OH·（羟自由基），反应而清除之。
7．抗内毒素和炎症介质治疗
（1）拮抗内毒素及炎症介质 多粘菌素B（PMB）和多粘菌素结合纤 维（PMXF）有中和内毒素作用。然而 多粘菌素B的毒性较大，临床上多选 用PMXF。半乳糖有直接对抗内毒素的 作用，已用于临床。
五、胃肠道功能衰竭的防治
7．抗内毒素和炎症介质治疗
• 布洛芬既能抑制PG合成，又能抑制 TNFα等细胞因子释放。同类药还有萘普生、 消炎痛等。PGE2可激活腺苷酸环化酶，使 CAMP增高，抑制TNFα基因转录，降低mRNA 聚积，从而抑制TNFα释放。
• 谷氨酰胺的作用
1．是肌肉组织分解的主要产物，外源性谷 氨酰胺可防止肌肉的分解。
2．促进胃肠道愈合
①肠道的主要能源物质 Windmulle ②肠道修复的最主要营养物质
③疾病期间，肠道需要更多能量，因此肌肉分解 提供更多谷氨酰胺
④可保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应。
⑤可防止胃溃疡，缓解腹泻，炎性肠道疾病和短 肠综合症
结束语
胃肠功能衰竭的治疗，关键在于在危 重病早期积极的原发病治疗，并注重胃肠 道屏障功能的维护，以阻止胃肠道功能由 不全期进入衰竭期，这有利于减少MODS的 发生和提高临床抢救的成功率。