糖尿病患者饮食调查问卷(最终版0513-2(1)汇总

注： D3 进餐地点选择： 1、在家 2、单位 /学校 3、饭馆 /摊点 4、亲戚 /朋友家 5、幼儿园 6、节日 /庆典
23.请您回想一下自己的饮食习惯并填写下表（ 食物频率法 ）
食物名称及数量
间隔
次数
每次食用 量 (g)
1 全脂牛奶
2 脱脂或低脂牛奶
双胍类 格列奈类
α糖苷酶抑制剂类 噻唑烷二酮类
磺脲类 DPP-IV类
胰岛素
否
是
（若选是，请选择胰岛素类型）
短效胰岛素
中效胰岛素
预混胰岛素
速效胰岛素类似物
长效胰岛素类似物
胰岛素使用剂量 ______U/ 日
GLP-1 否
是wenku.baidu.com
使用剂量 ______/ 日
职业：行政机关
事业单位
企业
自由职业者
农民
学生
其他 ______
11.您认为您每天应该摄入多少 烹调用油 ？（此处可出示食物图谱）
A. <1 两
B. 1-2 两 C. 2-3 两 D . 3-4 两 E . 4-5 两
12. 您是否知道血糖生成指数？
A. 知道
B.不知道
13. 您认为下面哪种食品的血糖生成指数最高
A. 精米稀饭
B.精米软饭
C.杂粮糙饭
14. 您知道食物交换份的概念么？
A 知道
B 不知道
Ⅲ饮食教育态度：
15. 您是否接受过糖尿病相关饮食教育
A. 是的 B. 没有
C. 不清楚
16. 您从以下哪些渠道接受饮食教育
A.医生护士
B. 电视 / 报纸 C. 网站 / 微信 / 微博
／营养门诊咨询 F. 健康讲座 G 其他
D. 糖尿病患者交流
E. 营养师
17. 您平时的饮食计划是由谁来制订的
糖尿病患者饮食状况调查问卷（草案）
Ⅰ基本信息： 医院名称： ______________ 是否到营养科就诊：有 / 无 门诊 / 住院病历号： ___________________ _ 姓名： ________ 出生日期： _______ 性别：男 / 女 民族： _______
身高： _______cm 体重： ______kg 腰围： ______cm
原料名称
重量
备注
早餐
上午加 餐
午餐
下午加 餐
晚餐
睡前加 餐
营养补 充剂 饮品 饮酒
全日烹调用油量 _____
全日烹调用盐量 _______
无□有□ 名称 _________剂量 _______食用时间 ______
无□有□ 名称 _________重量 _______食用时间 ______ 无□有□ 名称 _________重量 _______食用时间 ______浓度 ______
A. 不做计划，随便吃
B. 自学之后制订
D. 营养师制订
E.其他
C. 医生 / 护士制订
18. 您目前接受的饮食教育 / 信息是否能够满足您的饮食管理需求
A. 基本满足
B. 部分满足
C. 对我的饮食管理没有价值
19. 您如何看待饮食管理在糖尿病管理中的作用？ A.饮食管理是基础，饮食管理本身即可以显著降低血糖。 B.饮食管理对于药物治疗起到辅助作用 C.一旦开始药物治疗就不需要管理饮食了
未测
早餐后 2 小时血糖： ____ mmol/L
未测
午餐后 2 小时血糖： ____ mmol/L
未测
晚餐后 2 小时血糖： ____ mmol/L
未测
最近三个月 HbA1c： ____% 未测
（备注：有一次血糖记录的填一次，有多次的填写平均值）
当前治疗：口服降糖药 否
是
（若选是，请选择口服药类型）
） kcal
4. 您是否知道平衡膳食宝塔
A. 知道
B. 不知道
5. 您是否知道三大营养素（碳水化合物 /蛋白质 / 脂肪）在总热量摄入中的合理比例 ？
A.是
B. 否
如果知道 ：比例应该是多少？
碳水化合物
%
蛋白质
%
脂肪
%
6. 您认为糖尿病患者每天摄入多少碳水化合物（主食 A.应占到每天总摄入热量的 50-60% B.碳水化合物升高血糖，尽量少吃 C.只要血糖达标，碳水化合物摄入多少都可以
婚姻状况：未婚
已婚
丧偶
分居或离婚
居住地区：省份 _______ 城市
乡村
文化程度：文盲 / 半文盲
小学
初中
中专 / 技校 / 高中
大专及以上
吸烟：是 / 否 / 已戒烟
饮酒：不 / 偶尔 / 经常
家庭人均年收入： ______元
糖尿病确诊时间： ____年 ___月 ___日 糖尿病家族史：有 / 无
即谷类薯类 ）较为合理？
7.您认为自己每天应摄入多少碳水化合物（主食）？
A.小于 3 两 B.3-4 两 C.4-5 两
D. 5-6 两
8.您认为糖尿病患者每天应怎样摄入蛋白质合理？ A.应占到每天总摄入量的 15-20%？ B.蛋白质热量高，尽量少吃 C .蛋白质对身体好，应该尽可能多吃 D.只要血糖达标，不用在意蛋白质摄入多少
E. 6-8 两
F.8 两以上
9.您认为您每天应该摄入多少蛋白质 （痩肉， 豆腐 ，豆浆 ，鸡蛋清， 鱼虾， 牛奶， 酸奶 ）？
A.小于 1 两
B.1-2 两
C.3-4 两
D. 5-6 两
E. 6 两以上
说明： 1 两＝ 50 毫升用来估算牛奶、酸奶等液体食物。
10. 您认为糖尿病患者膳食中应摄入多少脂肪？ A. 应占到每天摄入总量的 25-30%？ B. 脂肪升高血脂，尽量少吃 C. 只要血糖达标，不用在意脂肪摄入多少
劳动强度： A. 卧床休息 B. 轻体力劳动 C. 中体力劳动 D. 重体力劳动
注：劳动强度分级详见附件 1
Ⅱ饮食知识认知： 1. 您认为您的理想体重是（） kg
2. 您是否知道您本人每天应该摄入的总热量 卡）
A.是
B.否
（ 每天应该摄入的总热量 =理想体重 *30 千
3.如知道，请填写摄入总热量（
糖尿病相关并发症： 无 / 糖尿病性肾病 / 糖尿病性视网膜病变 / 糖尿病性神经病变 /
周围动脉粥样硬化 / 糖尿病足 / 心血管疾病 / 脑血管疾病 / 高血压 / 高血脂
最近半年是否有低血糖反应：无
有 若有请记录发作频率 ____次 / （天 / 周 / 月）
近期一次血糖水平：空腹血糖 ____mmol/L
Ⅳ饮食行为： 20. 您是否坚持使用糖尿病饮食知识安排您的饮食 A.是，一直坚持 B.有时候使用 C.基本不使用
21. 您能做到一日三餐能量合理分配，定时定量？ A.大部分时候可以 B.有时候能 C.不能
22. 请您仔细回想一下昨日的一日三餐种类及数量（
餐次
时间 地点
食物名称
24h 膳食回顾法 ）：