特殊需要儿童档案手册

特殊需要儿童档案手册

特殊需要儿童工作手册

____________学生班级：

__________学生姓名：

宁夏特殊教育学校 2

宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表听障

视障其他类别：

出生身份学生姓名性别证号年月

残疾类别残疾证号等级（复印件附后）家庭住址

与儿童的关姓名年龄文化程度职业联系方式系护监

情

申申请人理

学校意

备

3

宁夏特殊教育学校

特殊儿童基本情况表（二）

儿童姓名：性别

出生年月日

家庭住址：

调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人

调查者：

填表日期年月

日

一、家庭背景

请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。

(一)家庭成员：同住人数( )

1．父亲情况姓名：年龄

工作单位

(1)文化：

①

文盲( ) ②半文盲( ) ③小学

( )

④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )

⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学

以上( )

（2）职业（专业或工种）①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )

④医务工作( ) ⑤商业工作( )

⑥军人( )

⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人

( )

⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营

( )

○11待业( ) ○12退休( ) 4

○13其他( )说明：

(3)身体情况：①健康( ) ②一般

( ) ③有病( ) 说明：

(4)精神状态：

①健全( ) ②智力缺陷( )

③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明

④神经官能症( ) ⑤癫痫( )

⑥脾气古怪( )

⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：

(5)居住情况：

①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )

(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )

(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：

(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )

2．母亲情况

姓名：年龄：工作单位：

(1)文化：

①文

盲( ) ②半文盲( ) ③小学

( )

④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )

⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学

以上(

(2)职业(专业或工种)：①科技人员( )

②行政人员( ) ③文教工作( )

④医务工作( ) ⑤商业工作( )

⑥军人( )

⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人

( )

5

⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营

( )

○11待业( ) ○12退休( )

○13其他( ) 说明：

(3)身体情况：①健康( ) ②一般

( ) ③有病( )说明：

(4)精神状态：

①健全( )②智力缺陷( )

③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：

④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )

⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：

(5)居住情况：

①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )

(6)个性特点：①外向( ) ②中间( ) ③内向( )

(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：嗜酒：①是( ) ②否( )说明：

(8)与子女关系：①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽(

3．父母婚姻及生育情况

(1)结婚年龄：

①父亲( )岁②母亲（）岁

(2)初产年龄：

①父亲( )岁②母亲（）岁

(3)血缘关系：

①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近

亲( )

6

(4)婚姻是：

①自由恋爱( ) ②父母包办( )③

环境所迫( )

④其他( )说明：

夫妻关系：(5)③感情冷( ) ①很融洽( ) ②一般( )

淡⑥离婚( ) ④常闹矛盾( ) ⑤分居( )

母亲生育史(6) ( )③次流产①( ) 胎②( )产

(7)子女数目：( )

( ) ②多生子女①独生子女 )家族史(二指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父

母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形( )说明：

谁 2．痴呆( )说明：谁

3．癫痫( )说明：

谁4．家

族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( )

谁

5．精神分裂症( )谁

6．其他( )说

明：( )

谁

(三)家庭经济和居住情况

1．平均每人每月收入( )元①富裕

( ) ②中等( ) ③差7

（） 2．儿童：①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床

( )

④与别人合睡一床( )谁

3．与邻居儿童同玩人数：①很少(5个以

下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③

很多(10个以上)( )

二、儿童发育情况

（一）生长发育

1．母亲分娩：第（）胎，第（ )产，