多重耐药菌病例分析..
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肠内多发积气；8、T12椎体压缩性;9、L2椎体陈旧性 压缩骨折 痰培养结果：金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄 食单胞菌生长、肺炎克雷伯菌，为多重耐药菌
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细菌培养+药敏结果：大肠埃希菌（氨苄西林），对头孢
类及奎若酮类抗生素耐药，对碳氢霉烯类抗生素敏感
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F. 防止患者意识不清或躁动不合作的，胃管被拉出，必要时 可將患者双手做适当的约束保护。
护理措施
（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）
2.导尿管护理 A. 保持良好功能，预防尿道损伤：翻身时注意保护勿脱出，集尿袋内尿液达1/3-1/2时即倾倒， 防止重力作用使尿管脱出。患者烦躁时可用约束带固定好四肢，预防病人强行拨管，使膨 大的气囊强行拉出，致尿道粘膜撕裂出血。更换集尿袋时，避免用力牵拉导管，观察尿管 是否扭曲、受压、移位或插入过深过浅；发现问题，及时调整。 B. 防止逆行感染：将集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返 流。保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿 及预防感染。每周更换集尿袋两次，每月更换导尿管。
病例分析讨论
主要内容
1
2 3 病情简介 治疗方案 阳性指征
Байду номын сангаас
4
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护理问题
护 理 措 施…
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5
基本资料
姓名：郑xx 性别：女 年龄：85岁
入院病情：患者老年女性，起病急，因“小便失禁2天，发
热1天”入院，神志淡漠，头部及四肢不自主摆 动。
查体：T 38.5℃ P 98次/分 R 22次/分 BP134/94mmHg
骶尾部皮肤大面积潮红，有两处皮肤破溃，大小分别 为4ˣ6cm、3ˣ4cm，呈鲜红色，未见脓性分泌物，胸
廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿性罗
音。
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基本资料
入院诊断：1、感染性发热 2、低钾血症 3、慢性支气管炎 4、高血压II级（高危） 5、老年性退行性心脏瓣膜病 6、颈动脉斑块形成 7、颈椎病 8、骨质疏松症 9、帕金森氏病 10、褥疮
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治疗经过
入科后给予抗感染、改善微循环、补钾等对症 处理； 于8-16因心电监护提示血氧饱和度下降，血气 分析提示：II型呼吸衰竭，给予行气管插管术、 呼吸机辅助呼吸； 患者无法自主排痰，给予床旁纤维支气管镜吸 痰2/日，经床旁纤维支气管镜支气管肺泡灌洗 液中查得多重耐药菌； 目前患者症状好转，给予间断脱机。
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7、每日监测血气分析，尽早脱机。 8、做好预防VAP的护理。
护理措施
（二）耐药菌感染护理
1.做好手卫生，床边隔离，专人护理。 2.每班擦拭床边物表和循环风空气消毒。
3.连续或定期空气和物表细菌培养监测
4.遵医嘱定期痰培养和血液细菌培养 5.合理应用抗生素并观察药效和不良反应 6.上报院感科配合院感制度执行。
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治疗经过
8-7 患者高热 8给予锁骨下静脉置管 8-16 给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，更换 锁骨下静脉置管 9-6 给予更换气管插管
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常规检查
时间 8-7 9-21
项目 超敏C反应蛋 白 中性粒细胞
白细胞计数
13.36mg/L
25.20mg/L
9.94ˣ109/L
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护理措施
（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）
3.锁骨下静脉置管护理 A. 妥善固定和密切观察。给予妥善固定，用线将导管缝于皮肤上，定时巡视，注意
观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等，如出现相关问题
应及时给予处理。 B. 严格无菌操作规程。病室要保持清洁，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁， 穿刺部位及周围皮肤应每次用碘伏消毒，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日 更换输液器1次。肝素帽至少每周更换1次，预防感染发生。 C. 正确封管。每次用药后一般要用肝素钠稀释液10ml正压封管，长期输脂肪乳类的 要冲管，不输液时每天也都要封管，并夹管，以防堵塞。
护理问题
1气道管理
2耐药菌感染护理
3.体温过高
4.导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）
5.并发症 观察
6.安全管理
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7.营养不良
护理措施 （一）气道护理
1 、气管插管固定牢固。
2、密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症
的发生。 3、保持呼吸道湿润通畅，按医嘱给予气道湿化、雾化吸 入。 4、保持气囊的正常压力，监测压力。 5、固定气管插管敷料清洁干燥。 6、使用呼吸机者按呼吸机护理常规护理。
护理措施
（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）
1.胃管护理 A. 每日用棉棒沾水清洁鼻腔。 B. 更换胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一 皮肤部位。 C. 鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。 D. 每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应立即处理。 E. 每日清洁口腔，以棉签清洁口腔。
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7.监测体温，白细胞等实验室结果
8.观察有无感染性休克表现
护理措施 （三）体温过高
1.密切监测体温及白细胞变化。 2.遵医嘱给予物理降温或药物降温。 3.注意观察冰枕降温部位的皮肤情况，防止冻 伤。
4.出汗后及时更换潮湿的衣服和床单被罩。
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5.遵医嘱应用抗生素治疗。
12.03ˣ109/L
8.38ˣ109/L
10.83ˣ109/L
钾
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2.29mmol/L 72.0g/L
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血红蛋白
常规检查
8-8 CT提示：1、慢性支气管炎伴感染；2、双肺下 叶间质 性改变；3、双侧胸膜稍增厚；4、主动脉及冠状动脉硬
化；5、肝内多发囊肿；6、胰腺萎缩变小；7、腹腔结
C. 保持导尿管与引流管连接部位的清洁。观察尿量和颜色，若尿色深或混浊，应增加水分摄 入并及时送尿标本检查，每天保持尿量在2000 ml以上，以达到膀胱自净作用；
D.增加机体抵抗力，促进膀胱功能恢复：由于机械刺激，尿道及膀胱粘膜对感染的防御能力降 低，易引起粘膜损伤。因此，应增加营养及给予抗菌药物。 E. 如果尿管意外脱出：应立即检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿道有无渗血损伤，若 球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现应及时汇报医生，做进一步的检查，同时必要时 重新留置尿管。
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类及奎若酮类抗生素耐药，对碳氢霉烯类抗生素敏感
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F. 防止患者意识不清或躁动不合作的，胃管被拉出，必要时 可將患者双手做适当的约束保护。
护理措施
（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）
2.导尿管护理 A. 保持良好功能，预防尿道损伤：翻身时注意保护勿脱出，集尿袋内尿液达1/3-1/2时即倾倒， 防止重力作用使尿管脱出。患者烦躁时可用约束带固定好四肢，预防病人强行拨管，使膨 大的气囊强行拉出，致尿道粘膜撕裂出血。更换集尿袋时，避免用力牵拉导管，观察尿管 是否扭曲、受压、移位或插入过深过浅；发现问题，及时调整。 B. 防止逆行感染：将集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返 流。保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日2次，以减轻尿道口粘膜损伤和水肿 及预防感染。每周更换集尿袋两次，每月更换导尿管。
病例分析讨论
主要内容
1
2 3 病情简介 治疗方案 阳性指征
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护理问题
护 理 措 施…
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基本资料
姓名：郑xx 性别：女 年龄：85岁
入院病情：患者老年女性，起病急，因“小便失禁2天，发
热1天”入院，神志淡漠，头部及四肢不自主摆 动。
查体：T 38.5℃ P 98次/分 R 22次/分 BP134/94mmHg
骶尾部皮肤大面积潮红，有两处皮肤破溃，大小分别 为4ˣ6cm、3ˣ4cm，呈鲜红色，未见脓性分泌物，胸
廓对称无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿性罗
音。
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基本资料
入院诊断：1、感染性发热 2、低钾血症 3、慢性支气管炎 4、高血压II级（高危） 5、老年性退行性心脏瓣膜病 6、颈动脉斑块形成 7、颈椎病 8、骨质疏松症 9、帕金森氏病 10、褥疮
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治疗经过
入科后给予抗感染、改善微循环、补钾等对症 处理； 于8-16因心电监护提示血氧饱和度下降，血气 分析提示：II型呼吸衰竭，给予行气管插管术、 呼吸机辅助呼吸； 患者无法自主排痰，给予床旁纤维支气管镜吸 痰2/日，经床旁纤维支气管镜支气管肺泡灌洗 液中查得多重耐药菌； 目前患者症状好转，给予间断脱机。
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7、每日监测血气分析，尽早脱机。 8、做好预防VAP的护理。
护理措施
（二）耐药菌感染护理
1.做好手卫生，床边隔离，专人护理。 2.每班擦拭床边物表和循环风空气消毒。
3.连续或定期空气和物表细菌培养监测
4.遵医嘱定期痰培养和血液细菌培养 5.合理应用抗生素并观察药效和不良反应 6.上报院感科配合院感制度执行。
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治疗经过
8-7 患者高热 8给予锁骨下静脉置管 8-16 给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，更换 锁骨下静脉置管 9-6 给予更换气管插管
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常规检查
时间 8-7 9-21
项目 超敏C反应蛋 白 中性粒细胞
白细胞计数
13.36mg/L
25.20mg/L
9.94ˣ109/L
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护理措施
（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）
3.锁骨下静脉置管护理 A. 妥善固定和密切观察。给予妥善固定，用线将导管缝于皮肤上，定时巡视，注意
观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等，如出现相关问题
应及时给予处理。 B. 严格无菌操作规程。病室要保持清洁，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁， 穿刺部位及周围皮肤应每次用碘伏消毒，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日 更换输液器1次。肝素帽至少每周更换1次，预防感染发生。 C. 正确封管。每次用药后一般要用肝素钠稀释液10ml正压封管，长期输脂肪乳类的 要冲管，不输液时每天也都要封管，并夹管，以防堵塞。
护理问题
1气道管理
2耐药菌感染护理
3.体温过高
4.导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）
5.并发症 观察
6.安全管理
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7.营养不良
护理措施 （一）气道护理
1 、气管插管固定牢固。
2、密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症
的发生。 3、保持呼吸道湿润通畅，按医嘱给予气道湿化、雾化吸 入。 4、保持气囊的正常压力，监测压力。 5、固定气管插管敷料清洁干燥。 6、使用呼吸机者按呼吸机护理常规护理。
护理措施
（四）导管护理（锁骨下静脉置管、尿管、胃管）
1.胃管护理 A. 每日用棉棒沾水清洁鼻腔。 B. 更换胶带時，須將脸部皮肤拭净再贴，並注意勿贴于同一 皮肤部位。 C. 鼻胃管外露部位須妥当安置，以免牽扯滑脫。 D. 每日注意鼻胃管刻度，若有脫出，应立即处理。 E. 每日清洁口腔，以棉签清洁口腔。
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7.监测体温，白细胞等实验室结果
8.观察有无感染性休克表现
护理措施 （三）体温过高
1.密切监测体温及白细胞变化。 2.遵医嘱给予物理降温或药物降温。 3.注意观察冰枕降温部位的皮肤情况，防止冻 伤。
4.出汗后及时更换潮湿的衣服和床单被罩。
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5.遵医嘱应用抗生素治疗。
12.03ˣ109/L
8.38ˣ109/L
10.83ˣ109/L
钾
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2.29mmol/L 72.0g/L
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血红蛋白
常规检查
8-8 CT提示：1、慢性支气管炎伴感染；2、双肺下 叶间质 性改变；3、双侧胸膜稍增厚；4、主动脉及冠状动脉硬
化；5、肝内多发囊肿；6、胰腺萎缩变小；7、腹腔结
C. 保持导尿管与引流管连接部位的清洁。观察尿量和颜色，若尿色深或混浊，应增加水分摄 入并及时送尿标本检查，每天保持尿量在2000 ml以上，以达到膀胱自净作用；
D.增加机体抵抗力，促进膀胱功能恢复：由于机械刺激，尿道及膀胱粘膜对感染的防御能力降 低，易引起粘膜损伤。因此，应增加营养及给予抗菌药物。 E. 如果尿管意外脱出：应立即检查脱出原因，若球囊完好脱出，检查尿道有无渗血损伤，若 球囊破裂且不完整，立即查找，若未发现应及时汇报医生，做进一步的检查，同时必要时 重新留置尿管。