呼吸系统病历模板

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呼吸系统病历模板

XXX 市市XXX 山乡卫生院历住院病历( 记录) 姓姓名 XXXXX 病案号号 0078954

性性别别男家庭地址址 XX

山 XXX 村年年龄龄 88 岁邮

邮政编码码 334218 婚婚况况已婚

入入院时间间 2019年10月08日职职业业离体干

部病史采集时间 2019年10月08日出生地

江西 XXX 病史陈述者患者本人民民

族族汉可靠程度度可靠国国

籍籍中国发病节气立秋

主诉：

反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘 3 天，加重 2 小时

现病史：

缘于３天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即出现头痛、流、的

职

确良

14 江西省 XX 市市 XXX 乡卫生院病程

记录姓名：

科别：

床号：

1/ 10

住院号：

手有夺奔跑25 XXX 市市 XXXX 乡卫生院）住院病历（记录）姓姓名XXXXX 病案号号性性别别男家庭地址址 XXX 山 XX 村年年龄龄 88 岁邮邮政编码码334218 婚婚况况已婚入入院时间间 2019年10月06日职职业业离体干部病史采集时间 2019年10月06日出生地江西 XX 病史陈述者患者本人民民族族汉可靠程度度可靠国国籍籍中国发病节气寒露主诉：

反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘 3 天，加重 2 小时现病史：

缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以肺心病住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，无腹泻，小便如常，睡眠状况差。

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既往史：

既往有肺结核病史 20 年（已愈），老慢支病史 15 年，曾在我院以肺心病并心功能不全Ⅲ、心律失常型冠心病、肺部感染予对症治疗，预防接种史不详。

出生原籍，无疫水疫区接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可，情志开朗。

否认有食物、药物过敏史，否认有接触过敏史。

已婚，配偶及子女体健。

（无月经史：

初潮~岁末次月经时间~，有无痛经史。

）否认有家族遗传病史。

省江西省 XXX 市市 XXX 乡卫生院病程记录姓名：

XXXX 科别：

内床号：

住院号：

体格检查T：

37.8 0 C P：

54 次/分 R：

19 次/分 BP：

3/ 10

125/80mmHg . 神志清，精神差，急性病容，消瘦体型，发育正常，营养一般，步态不稳，扶入病房，检体合作，应答切题。

全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头面五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。

颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音。

桶状胸，呼吸动度不匀称，双侧肋间隙增宽，肺下界位于肩胛下角线第十肋间，语颤减弱，双肺区呼吸音粗糙，在双肺区中下野可闻及中、小水泡音。

心界左侧扩大，HR：

54次/分，律不齐，二尖瓣听诊区第一心音略亢进，心尖搏动位于左第 V 肋间锁骨中线内 0.5 公分，未及猫喘，P 2 =A 2 ，。

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹平软，全腹无压痛及反跳痛，未及痞块，移动性浊音阴性，无水波感及震水音，肠鸣音 5～次/分。

肝脾肋下未及肿大。

双肾区无叩击痛。

泌尿生殖系统无畸形、疤痕、溃疡。

脊柱四肢无畸形，生理活动度可。

生理反射存在，病理反射未引出。

. 辅助检查：

本院 X 片提示：

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 左肺叶陈旧性肺结核，慢支并肺气肿。

血常规：

HB：

150.0 G／L ＷＢＣ：

11.1X10 9 ／L N：

90.7% L：

9.2% BG：

Ｂ. 初步诊断：

. 1．肺

心病并心功能不全Ⅲ . 2．心律失

常型冠心病 . 3．肺部感

染 . 医

师：

省江西省 XXX 市市 XXX 乡卫生院病

程记录姓名：

XXXX 科别：

内床号：

住院号：

首次病程记录

2019 年 10 月 06 日 8：

5/ 10

30Am 患者 XXX，男，88 岁，离休干部，因反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘 3 天，加重 2 小时收入住院。

. 现病史：

缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以肺心病住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，小便如常，睡眠状况差。

既往有肺结核病史 20 年（已愈），老慢支病史 15 年，曾在我院住院治疗。

出生原籍，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可。

否认有食物、药物过敏史。

已婚，配偶及子女体健。

否认有家族遗传病史。

T：

37.8 0 C P：

54 次/分 R：

19 次/分 BP：

125/80mmHg 。

神志清，精神差，急性病容，消瘦体型，营养一般，扶入病房，