中小学校卫生安全工作检查表
学校卫生检查记录表
8.贮水设备（水箱或储水池）定期清洗消毒，并且有清洗消毒记录。
1.供、管水人员是否持有有效健康合格证明和卫生知识培训合格证明。
2.是否设专兼职卫生管理人员负责落实各项饮用水管理制度。
3.是否制定饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
2.传染病防治工作是否纳入年度工作计划。
3.健康教育是否年度工作教学计划。
4.是否制定学校传染病突发事件应急预案。
5.是否建立学生健康管理制度，是否每年对学生进行体检，是否建立学生健康档案。
是否建立健全传染病疫情报告制度，报告的内容、方式、时限是否正确（甲类2小时，乙丙类24小时），是否有卡、本。（查文件，疫情报告人，疫情报告电话、询问）
涉水产品索证符合要求。
1.学校饮用水是否按规定进行水质卫生检验；检验频次；水质卫生指标是否符合《生活饮用水卫生标准》要求。
2.学生饮水是否提供开水、桶装水或直饮水，提供开水的开水桶要加锁，有定期清洗、消毒记录。
学校传染病
1.600名以上学生的非寄宿制学校按600:1配备专职卫生专业技术人员，不足600人的非寄宿制学校配备专兼职保健老师。
宿舍
男女生宿舍应分区，门窗，应设置安全防护设施
1.人均面积≥3 m2
2.2.学生应保证一人一床，上铺必须设有符合安全要求的防护栏
1.宿舍应保证通风良好，宿舍是平房的，厕所距离宿舍不超过30米，并设有路灯。
2.卫生环境整洁，定期开展消毒，有消毒记录。
厕所
1.独立设置的厕所于生活饮水水源和食堂相距30米以上。
5.是否对学生进行健康知识和传染病知识的宣传。
医务室（保健室）
学校卫生监督检查表
5、宿舍内无虫媒及老鼠①是□②否□
6、防虫媒措施①有□②无□
共＿ 间检查了＿间）
厕所
1、排气装置①有□②无□
2、洗手设施①有□②无□
3、蝇、蛆①有□②无□
4、明显异味①有□②无□
三、检查中发现需立即改进的问题:
被检查单位负责人（签字）：卫生监督员（签字）：
时间：年 月 日时间：年 月 日
传
染
病
管
理
1、传染病疫情报告制度：①有□②无□；
2、专（兼）职传染病疫情报告人员：①有□②无□
3、因病缺勤病因追查与登记制度：①有□②无□
4、病因排查结果记录：①有□②无□
5、开展晨检并记录①有□②无□
6、对传染病病愈返校情况进行管理（如要求提供病愈证明等）：①有□②无□
7、开展因病缺课监测网络直报:①是□②否□
5、饮水供应 有□（开水、桶装水、直饮水） 无□
6、供应桶装水索证 有（企业卫生许可证、检验报告）□ 无□
7、供水人员健康证明：①有□②无□
8、学生饮水自带饮具：①是□②否□
第4项仅对自备水或二次供水单位检查
校医室建设
1、校医配备情况：①有□②无□ ；人数 人
2、校医室设备及设施情况：①有□②无□
3、保健教师配备情况：①有□②无□ ；人数 人
2、有无设立卫生管理机构：①有□②无□；
3、学校卫生工作纳入学校工作计划：①是□②否□；
4、制定相关卫生管理制度和检查考核制度 ①有□②无□；
饮
用
水
卫
生
1、建立生活饮用水卫生管理制度①有□②无□
2、饮用水卫生工作管理人员①有□②无□
3、供水方式: ①城市自来水□ ② 二次供水□ ③ 自备水□④桶装水□
学校卫生安全工作检查记录表
检查内容
检查情况记录
学校开学初卫生安全
工作情况
校容校貌
学校是否已进行环境卫生打扫清理和消毒
学校校容是否整洁
学校办公室、教室、宿舍卫生情况
学校厕所等卫生情况
甲型H1N1流感
防控工作
组织机构
防控机构建立情况
是否制订防控方案并落实
排摸情况（开学前一周内情况）
师生有无否与流感症状者接触出现流感样症状者
师生有无与流感样病人接触
开学前一周内有无师生外出旅行史
监测与防控措施落实情况
开学安全卫生教育第一课落实情况
晨检制度落实情况，零报告和日报告制度落实情况
是否建立和落实师生因病缺勤登记、随访制度
2012年秋季学校卫生安全工作检查记录表
学校名称：xx小学安全工作负责人：xxx
检查项目
检查内容
检查情况记录
学校开学初卫生安全
工作情况
校容校貌
学校是否已进行环境卫生打扫清理和消毒
学校校容是否整洁
学校办公室、教室、宿舍卫生情况
学校厕所等卫生情况
甲型H1N1流感
防控工作
组织机构
防控机构建立情况
是否制订防控方案并落实
排摸情况（开学前一周内情况）
师生有无否与流感症状者接触出现流感样症状者
师生有无与流感样病人接触
开学前一周内有无师生外出旅行史
监测与防控措施落实情况
开学安全卫生教育第一课落实情况
晨检制度落实情况，零报告ห้องสมุดไป่ตู้日报告制度落实情况
是否建立和落实师生因病缺勤登记、随访制度
年季学校卫生安全工作检查记录表
学校名称：小学安全工作负责人：
统计图表中小学校卫生安全工作检查表(20200920024614)
配餐间设有紫外线消毒灯（15
瓦/1盏/10-15m2）距离地面2m以内，并定期消毒
6
现场查看
无消毒灯或不能正常使用扣2分，消毒灯未 按规定距离地面2m以内扣2分，无定期消 毒记录扣2分
16
配餐间防蝇设施完好
2
现场查看:
配餐间无防蝇设施或一个视野内有5个苍蝇扣2分
17
餐厅就餐桌椅、地面干净整齐 设有学生碗柜并干净整齐
卫
生 室
3
3
分
41
有600人以上学生的学校设有卫牛室
4
现场查看
有卫生室得4分，无卫生室倒扣20分
42
按规定配备专职校医或保健教师
4
\现场查看
按规定配备专职校医或保健教师得4分，不 足得3分，未按规定配备专职校医倒扣20分
43
卫生室有医疗机构执业许可证， 上岗校医、护士有执业证
9
洗涤池分类，并有标识
4
现场查看
洗涤池无分类扣2分、无标识扣2分
1
0
操作案台、用具和容器分类使 用，并有标识
4
现场查看
操作案台、用具和容器无分类扣2分、
无标识扣2分./
1
1
使用隔墙防火炉灶或油气炉，并
安装有排气罩，排烟排气良好
4
现场查看\
无排气罩扣2分，无排烟、排气扇扣2分
序 号
内容及要求
标准分
检查方法
5
查资料
无供应商“三证”复印件不得分
38
食品存放有防蝇、防鼠措施
4
现场查看
食品存放无防蝇措施扣2分、无防鼠
措施扣2分
39
无销售“三无”及霉变食品\
4
学校卫生检查表
学校卫生检查表一、学校基本信息•学校名称：[填写学校名称]•学校地址：[填写学校地址]•学校类型：[填写学校类型，如小学、中学、高中等]•检查日期：[填写检查日期]•检查人员：[填写检查人员姓名]二、学校环境卫生1. 教学楼•教室清洁卫生：[填写教室清洁情况，如座位、黑板、地板的清洁程度]•教室卫生设施完好：[填写是否存在损坏的桌椅、窗户等情况]•走廊通道清洁：[填写走廊通道的清洁程度]•垃圾收集和分类：[填写是否有垃圾桶和正确分类的垃圾袋]•公共区域清洁：[填写如厕所、休息室、饮水区的清洁情况]2. 食堂•食堂卫生状况：[填写食堂的整洁程度、食品摆放和存储情况]•食品卫生安全：[填写是否有食品安全证件、食品保存情况]•餐具消毒情况：[填写餐具的消毒方式、餐具的存放情况]3. 操场和运动场所•场地清洁情况：[填写操场和其他运动场所的清洁程度]•设施完好：[填写是否存在损坏的器械和设施]•垃圾分类收集：[填写是否提供垃圾桶和分类垃圾袋]三、学生个人卫生1. 学生个人卫生•学生穿着整洁：[填写学生的衣着是否整洁]•学生着装卫生：[填写学生是否按规定穿制服，是否携带白色手帕] •学生头发整洁：[填写学生的头发是否整齐、干净]•学生指甲清洁：[填写学生的指甲是否修剪整齐、清洁]2. 学生个人卫生习惯•手部卫生：[填写学生洗手的频次和正确洗手的方式]•饮食卫生：[填写学生的饮食习惯，如是否携带个人饭盒、是否有随食具等情况]•牙齿卫生：[填写学生刷牙的频次和正确刷牙的方式]•体育锻炼：[填写学生的体育锻炼习惯和运动量]四、总结和建议根据以上检查情况，总体上对于学校的卫生状况可以给予如下评价：•教室和教学楼的清洁程度较好，卫生设施较为完好。
•食堂的食品卫生和餐具消毒情况需要引起关注。
•操场和运动场所的设施需要维护和修缮。
•学生个人卫生习惯整体较为良好。
为了提升学校的卫生状况和学生个人卫生习惯，建议：•食堂加强食品卫生管理，定期进行检查和培训。
学校卫生安全自查表
学校卫生安全自查表
该自查表旨在评估学校卫生安全情况，并帮助学校管理团队识别和解决潜在的卫生安全问题。
请根据以下问题进行自查，并记录相关信息。
一、卫生设施及设备
1. 学校是否具备充足的公共卫生设施，如洗手间、饮水机等？
- 是 / 否 / 部分
- 备注：
2. 洗手间是否保持干净整洁？
- 是 / 否 / 部分
- 备注：
3. 饮水机水质是否符合卫生要求？- 是 / 否 / 未检测
- 备注：
4. 餐厅及食堂是否符合卫生标准？- 是 / 否 / 部分
- 备注：
二、学生宿舍卫生
1. 学生宿舍是否保持整洁？
- 是 / 否 / 部分
- 备注：
2. 学生宿舍是否做到定期清洁消毒？- 是 / 否 / 部分
- 备注：
3. 学生宿舍是否有良好的通风条件？- 是 / 否 / 部分
- 备注：
三、教室及办公区域
1. 教室是否保持整洁？
- 是 / 否 / 部分
- 备注：
2. 教室是否有合适的光线和通风条件？- 是 / 否 / 部分
- 备注：
3. 办公区域是否保持整洁？
- 是 / 否 / 部分
- 备注：
四、卫生管理制度
1. 学校是否制定了卫生管理制度？
- 是 / 否
- 备注：
2. 卫生管理制度是否得到有效执行？
- 是 / 否 / 部分
- 备注：
3. 卫生管理人员是否具备相关专业知识和培训？
- 是 / 否 / 部分
- 备注：
以上问题仅供参考，请学校管理团队根据实际情况进行自查，并采取相应的改进措施。
如有其他需要补充的问题，请在备注栏中填写。
学校安全卫生检查表
学校安全卫生及校园周边环境专项整治及食品、消防安全大检查
督查记录表
被督查单位（盖章）：
督查项目
督查内容及要点
25学校是否建立校园警务室、落实专人负责，并认真开展巡逻工作、安保器材是否充 分使用，着装是否规范。
单位负责人（签名）：
分 值
检查情况
2
警务、门卫室工作 26各类资料记录是否规范，是否在校门口设置“严禁携带管制刀具进入校园”标牌
击、防踩踏、防地质灾害、防火灾、防传染性疾病、防溺水、防食品中毒、防煤气中 4 安全卫生宣传教育 毒、防地震、防房屋倒塌、防烟花爆竹、森林防火等、是否组织收看反恐防暴光盘）
情况（10分） 10是否有永久性的安全标语，是否出安全教育专刊
3
3
12开学初是否制定校园及周边环境隐患排查治理方案
2
13学校是否开展对本辖区或本校的安全隐患排查（过程资料）
1
31医务室工作人员是否开展学生卫生健康教育
2
安全工作部署情况 32学校是否对安全工作有具体安排（查会议记录)
3
（5分）
33校长对学校或辖区安全工作是否有具体安排（查校长记录）
2
校车交通安全管理 34是否与辖区学校否签订责任状，并开展管理工作
3
情况（5分）
35学校对教师自驾车是否管理到位，对学生驾骑自行车和摩托车是否有教育和管理措 施
学校安全卫生及校园周边环境专项整治及食品、消防安全大检查
督查记录表
被督查单位（盖章）：
督查项目
督查内容及要点
1是否建立安全卫生工作领导小组
组织机构（6分） 2安全工作领导成员和教师是否落实包保责任分工
单位负责人（签名）：
分 值
检查情况
(完整版)学校卫生检查表
类别
检查项目
检查要求
分值
得分
存在问题
室
外
卫
生
1、四化标准
净化、硬化、绿化、美化
4
2、地面
无果皮纸屑、烟头、痰迹、废弃物和积水、无枝叶、无杂草
6
3、墙面
无乱写、乱画、乱张贴；制度牌、画像等上面无灰尘
4
4、垃圾箱
垃圾存放不裸露，并及时清理
2
5、交通工具
自行车、机动车有序停放在规定地点
2
6、景点绿化
花坛、草坪无践踏痕迹
1
7、公物
有效使用，无损坏
1
8、厕所
地面干净无水迹、墙面无乱写乱画、小便池无尿碱、大便池无溢出
4
9、传达室
物品摆放整齐、室内无异味
2
10、大门口
干净整洁、有专人打扫
1
小计：
27
教室、办公室、专用教室卫生检查表
类别
检查项目
检查要求
分值
得分
存在问题
室
内
卫
生
1、桌椅橱柜
摆放整齐合理、桌面无刻痕、无杂物
通风、空气清新、无异味
3
8、楼道、厕所
无杂物、无异味
2
9、发热观察室
床、被褥、体温计等必备用品
3
小计：
19
食堂卫生检查表
类别
检查项目
检查要求
分值
得分
存在问题
食
堂
1、餐具
定位定点摆入整齐、清理干净、已消毒
3
2、灶具
清理干净、无油垢
2
3、餐厅
清理干净、摆放整齐、地面明亮、有电视
4
统计图表：中小学校卫生安全工作检查表
查证（复印件）
卫生室无医疗机构执业证不得分，并倒扣10分；上岗校医、护士无执业证1人1证倒扣10分
44
有无药品进出管理制度，从正规渠道购药并向供应商索取有效合法证件
4
查资料
药品进出管理制度扣2分，未从正规渠道购药并向供应商索取有效合法证件扣2分
45
定期检查药品，无过期变质药品
4
查定期检查药品记录，现场查看药品
6
现场查看
无消毒灯或不能正常使用扣2分，消毒灯未按规定距离地面2m以内扣2分，无定期消毒记录扣2分
16
配餐间防蝇设施完好
2
现场查看
配餐间无防蝇设施或一个视野内有5个苍蝇扣2分
17
餐厅就餐桌椅、地面干净整齐
设有学生碗柜并干净整齐
4
现场查看
无学生碗柜扣2分，就餐环境不整洁扣2分
18
洗消间设有专用洗刷水池
49
学校定期开展形式多样的健康教育（板报、宣传栏、专题讲座等）
2
查板报、宣传栏、专题讲座资料
开展健康教育形式单一扣2分
50
对学生进行抵制校园周边无证摊点消费的宣传、教育
6查宣传、教育资料 Nhomakorabea未对学生进行抵制校园周边无证摊点消费的宣传、教育不得分，并倒扣10分
校园环境卫生
10
分
51
有校园卫生检查制度
2
查资料
4
现场查看
仓库内有有毒有害物品倒扣40分，仓库内无有毒、有害物品同存放得4分
27
冰箱、冰库生熟分开存放、有标识
4
现场查看
冰箱、冰库生熟不分扣2分、无标识扣2分
28
冰箱冰库无积血霜
3
现场查看
学校安全和卫生工作检查记录表
3
学校是否掌握了有特定疾病、特异体质、 心理异常的学生，在教育教学活动中是否采取 相应的防护措施
9
3
学校组织学生参加校外活动是否制定预 案，配备必要的救护药品器材和人员
4
学校是否建立健全环境卫生保洁制度
3
3
是否把好药品采购质量关，有无定期检查
药品的有效期
3
4
有无制定食物中毒和突发流行性疾病应 急预案
3
5
学校是否正常开设健康教育课和开辟卫
生专栏
3
6
学校每年是否按规定组织教职工参加体
检并做好档案管理；教职工有无精神病、 心理 异常和传染病等
3
学校每年是否按规定组织学生进行体检， 是否建立健全学生健康档案
5
无证人数
6
证件过期人数
食堂托管公司是否办理〈〈工商营业执照》
编号：
8
有效期
9
校园超市或小卖部是否办理〈〈卫生许可
证》
编号：
1
有效期
1
1
校园超市或小卖部从业人员数
1
持有效健康证和卫生知识培训合格证人 数
1
3
无证人数
1
4
证件过期人数
1
5
食品供应单位是否办理〈〈工商营业执照》、 单位名称和电话号码
编号：
学校安全和卫生工作检查记录表
学校：安全第一责任人：
食品卫生安全管理员：联系电话：
学生人数：集体用餐人数（早、中、餐）：
食堂管理方式（学校管理、公司托管、私人承包）：
检查时间：检查人：
后
号
检查内容
是（否）
备注
1
食堂是否办理〈〈卫生许可证》
学校卫生工作常规检查表(每周)
▲大宗食品实行集中采购、定点采购；不采购腐烂变质、有毒有害食品；不采购“三无”食品、过期食品；肉类食品有检疫合格证明。
食品贮存
▲定期检查库存，及时清理变质或者超过保质期的食品。食品贮存场所无有毒有害物品；食材分类、分架存放；熟制品、半成品与食品原料分开摆放；植物性食品、动物性食品、水产品分类摆放。
电冰箱的冷藏、冷冻温度符合冷藏和冷冻的温度范围要求；电冰箱定期清洗，干净整洁；
食品距离墙壁、地面达10厘米以上；贮存场所有通风、防潮等设施；有防鼠、防蝇、防蟒螂设施（挡鼠板、纱门、纱窗）。
食品加工
▲严禁加工出售高风险食品（野生蘑菇、发芽土豆、霉变红薯、鲜黄花菜、四季豆、冷荤凉菜等）；加工的食品要煮熟（中心温度要270℃）。
2.检查发现的问题要向校长汇报，并落实人员负责整改，明确整改完成的时间。
3.校长牵头组织人员开展学校卫生工作检查的，分管副校长当周不再组织开展卫生工作常规检查Q
小卖部有专人管理，有管理制度；投诉电话张贴在明显位置。
小卖部不销售无“SC”标志产品以及假冒伪劣、“三无”、过期食品（饮品），不卖散装食品、自制食品、违禁食品。；食品与非食品分开摆放；食品不能直接放在地面上。
上周检查存在问题整改情况：
检查人员签名:
说明：1学校卫生安全工作常规检查由学校分管领导牵头组织开展检查；
附件5
学校卫生工作常规检查表（每周）
学校（幼儿园）名称:
项目
检查内容
存在问题
整改措施
备注
教学卫生
教室灯光符合《中小学教室采光和照明卫生标准》要求；学校周边无污染源向学校排放有毒有害物质（气体）。
环境卫生
定期开展爱国卫生运动，落实校园卫生（打扫）制度；校园干净整洁，食堂餐厅干净卫生；公共厕所每天派人冲洗，厕所便槽（池）无积粪、无尿碱，管道保持通畅。
中小学卫生检查记录表
1.）金、篇:无积尘,无乱贴乱画，无脚印。
2•门和窗户：窗台，门框，无积尘，玻璃完生干件。
3.地面卫生：无痰迹、纸屑、瓜子皮、包装袋、积水等。
4.桌椅摆放：排列整齐成直线，椅子何位，学习用品放置有序。
5.定肚整治：桌肚无任何杂物，书包摆放在同一个方向。
6.讲台整治：教具排放整齐，票面束涧内下无灰尘、无杂物堆积。
7.作业摆放：作业本摆放有序，泉上无杂物。
8.黑板整洁：板面干净，卡槽、边框无灰尘。
9.工具摆放：湎扫工具摆放整齐，垃圾及时处理。
10.走廊卫生：走廊无垃圾，无纸屑，无痰迹。
3、检查时间：常规检查：中午放学后，晚上放学后，大扫除后。 不定期柚查：大课间，任意小课间。
4、检查人员：政教处，学生会，以及校领导，并公布成绩。
5、检查要求：有问题的地方要在敌后面具体备注，填写不兼项。
6、公示时间：每次检查后，并把纸质表送政教处存档。
7,公示方式：此表拍图片至级部教师群（手写，打印皆可）。
学校卫生检查记录表
年月B第周 星期 检杳时何：年级।检查人，
班级
情况记我
汇总
备注
涪坐达烤
门和窗户
地面卫生
桌椅摆放
案肚里洁
讲台鸵洁
作业把放
黑板整洁
工具把放
走廊卫生
一1
・2
一3
-4Leabharlann -5-6二1二2
二3
- 4
~5
检查说明：
1、计分办法：常规检查人员根据卫生情况的情扣分，达到标准的打J。
2、检查方法：定期检查与不定期抽查。
小学卫生检查表
小学卫生检查表
学校信息
- 学校名称：
- 学校地址：
- 负责人姓名：
- 联系
检查日期：
- 年：
- 月：
- 日：
卫生检查内容
教室
- 教室地面清洁情况：
- 教室墙面清洁情况：
- 教室窗户清洁情况：
- 教室黑板清洁情况：
- 教室桌椅清洁情况：
卫生间
- 卫生间地面清洁情况：
- 卫生间墙面清洁情况：
- 卫生间马桶清洁情况：
- 卫生间洗手池清洁情况：
- 卫生间手纸、肥皂供应情况：
餐厅
- 餐厅地面清洁情况：
- 餐厅桌椅清洁情况：
- 餐厅餐具清洁情况：
- 餐厅食品储存情况：
- 餐厅饮用水情况：
操场
- 操场地面清洁情况：
- 操场器械清洁情况：
- 操场草坪绿化情况：
- 操场垃圾桶清理情况：
- 操场安全设施情况：
医务室
- 医务室地面清洁情况：
- 医务室床铺清洁情况：
- 医务室卫生用品供应情况：
- 医务室急救设备情况：
- 医务室医生值班情况：
总结和建议：
- 对学校的卫生状况进行总结，并给出改进建议。
检查人：
- 姓名：
- 职务：
注意：以上表格为示例，请根据实际情况修改和完善。
2024年春季学校卫生安全专项监督检查表(模板)
③二次供水单位（蓄水设施每半年清洗、消毒1次，每季度对水质检测1次）
是〇否〇未检查〇合理缺项〇
④分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒
是〇否〇未检查〇合理缺项〇
⑤是否配备专（兼）职供水人员，且持有效“健康合格证明”和 “卫生培训合格证明”上岗
是〇否〇未检查〇合理缺项〇
2024年学校卫生春季开学现场监督检查表
被监督单位：
检查地址：
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
学生总数： 其中：男生女生
住宿学生数：教职员工数：
所在区域： 1、城区□2、镇区□3、乡村□
二、监督类别 1、小学□2、初级中学（包括9年一贯制学校）□
3、高级中学（包括职业中学、十二年制学校、完全中学）□4、普通高校□
⑽是否有通风消毒制度并记录
是〇否〇未检查〇
⑾是否有环境卫生检查通报制度
是〇否〇未检查〇
（二）、学校饮用水卫生管理
①自建设施集中式供水、管道分直供水（直饮水）、二次供水依法取得卫生许可证
是〇否〇未检查〇合理缺项〇
②管道分直供水（直饮水）或二次供水、限制限售水是否进行卫生信息公示（水质检测报告、水处理器材料更换记录、制水设备卫生许可批件等）
5、托幼（托育）机构□
三、 办学性质：1、公办□民办□其他□
四、监督检查内容
检查项目
备注
（一）、学校两案九制落实
①是否有学校传染病防控方案
是〇否〇未检查〇
②是否应急处置预案和应急演练
是〇否〇未检查〇
③是否有传染病疫情报告和突发公共卫生事件报告制度
是〇否〇未检查〇
④是否有师生有晨、午检记录
是〇否〇未检查〇
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附表1：
学校食品卫生安全工作检查表
单位名称负责人
电话
一、基本情况：
1、全校学生人数：
2、有无专职校医或保健教师有（）无（）
3、从业人员（食堂采购员、食堂炊事员、食堂分餐员、仓库保管员）数量人
二、学校食堂卫生管理
1、学校是否建立主管校长负责制（查名单）是（）否（）
2、有专职或兼职的食品卫生管理人员（查名单）是（）否（）
3、食品卫生管理制度及岗位责任制度健全（查书面材料）
是（）否（）
4、是否有有效的卫生许可证有（）无（）
5、食堂管理方式：
（1）学校自办（）
（2）承包食堂单位承包（）个人承包（）（3）承包合同中有无食品卫生安全内容有（）无（）
三、建筑、设备、设施与环境卫生
1、食堂内外的环境是否保持整洁是（）否（）
2、采取了有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其他有害昆虫及其孳生条件是（）否（）
3、有相对独立的仓库是（）否（）
4、有相对独立的食品加工操作间是（）否（）
5、有相对独立的食品出售场所及餐厅是（）否（）
6、设施、设备的布局合理是（）否（）
7、加工经营场所面积：平方米
8、食品处理区与就餐场所面积之比：
9、粗加工、切配、餐用具清洗消毒和烹调等需经常冲洗的场所、易潮湿场所是否有1.5m以上的光滑、不吸水、浅色、耐用和易清洗的材料（例如瓷砖、合金材料等）制成的墙裙是（）否（）10、加工操作间的地面由防水、防滑、无毒、易清洗的材料建造并具有一定坡度（不小于1.5%）是（）否（）
11、加工操作间有足够的照明、通风和排烟装置是（）否（）
12、加工操作间有有效的空气消毒设施是（）否（）
13、有有效防蝇、防尘、防鼠和污水排放设施、设备
是（）否（）
14、废弃物的存放设施符合卫生要求是（）否（）
15、制售冷荤的高校食堂有专门的冷荤间是（）否（）
16、冷荤间配有专用冷藏、洗涤消毒的设备设施是（）否（）
17、是否具备用耐磨损、易清洗的无毒材料制造或建成的餐饮具专用洗刷、消毒池是（）否（）
18、餐饮具消毒符合国家有关卫生标准要求是（）否（）
19、消毒后餐馆具在专用保洁柜存放是（）否（）
20、使用的餐馆具消毒剂符合相应的卫生标准或要求
是（）否（）21、用餐场所设置了供用餐者洗手、洗餐具的自来水装置
是（）否（）
四、采购、贮存及加工的卫生
1、采购人员在采购食品时根据有关规定进行索证
是（）否（）2、对送餐单位确认卫生许可证上注有“送餐”或“学生营养餐”的许可项目是（）否（）
3、食品的贮存分类、分架、隔墙、离地是（）否（）
4、食品贮存场所存放有毒、有害物品及个人物品是（）否（）
5、贮藏的生食品、半成品和熟食分别存放并贴有标志
是（）否（）
6、冷荤间加工凉菜的工器具专用，用前消毒是（）否（）
7、各种凉菜留样250克以上，并置于冷藏设备中保存24小时以上是（）否（）
五、学校饮用水情况
1、学校食堂供水方式
（1）水厂提供的自来水（）
（2）二次供水设备供水：水塔（）蓄水池（）
（3）自备水源的水：浅水井（）深水井（）河塘水（）
其他（请注明）
2、学生供水方式
（1）水厂提供的自来水（）
（2）二次供水设备供水：水塔（）蓄水池（）
（3）自备水源的水：浅水井（）深水井（）河塘水（）
其他（请注明）
3、是否为学生提供开水或符合卫生要求的饮水是（）否（）
4、自备水源定期消毒情况
（1）从没有检查（）（2）一年一次（）（3）半年一次（）（4）3个月一次（）
5、卫生部门对学校自备水源定期检查情况
（1）从没有检查（）（2）一年一次（）（3）半年一次（）（4）3个月一次（）
六、从业人员卫生
1、从业人员上岗前是否经过培训是（）否（）
2、体检合格证齐全、有效是（）否（）
3、从业人员穿戴整洁工作衣、帽，头发内置于帽内
是（）否（）4、从业人员有留长指甲、涂指甲油、带戒指加工食品的现象
是（）否（）5、有人在食品加工和销售环境中吸烟是（）否（）
七、食品卫生行政管理与监督：
1、卫生部门每年有几次对对食品卫生进行监督检查
无（）1次（）2次及以上（）2、卫生部门对学校进行检查时，是否有书面的监督文书
有（）无（）3、教育行政部门是否定期对学校食品卫生工作进行检查
是（）否（）4、教育行政部门每年几次对学校进行检查
无（）1次（）2次及以上（）。