高血压患者健康管理服务规范培训
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二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性 高血压患者
三、服务内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）高血压筛查与确诊
1、高血压筛查与发现渠道 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现 或确诊高血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居 委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。 （2）重点人群筛查 a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的 成人测量血压，以早期发现高血压患者。 b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生 活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99 l00～109 ≥110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
表2 高血压危险分层
其他危险因素和病史
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检, 单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无 症状高血压患者。
（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血 压测量和询问,发现高血压患者。
（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等 机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
血压（mmHg）
1级 SBP140～159或
DBP90～99
2级 SBP160～179或 DBP100～109
Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存临床情况
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
很高危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危 很高危
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分子 （三）高血压的随访管理
高年 血内 压已 人管 数理
规范管理
每年要提供至少4次“面对面”随访并记录 每年至少一次较全面检查 年度评估
中危、高危
管理：
形式——“面对面” 地址——不定 内容——按照随访要求
管理
每年要提供至少1次“面对面”随访 记录血压值
低危、中危
我国高血压流行情况： 三高：患病率高、死亡率高、残疾率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低。
我国高血压的地区、人群及时间分布特点
地区分布：地区差异明显
北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于 内地，城市高于农村
人群分布
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
高血压患病率与年龄呈正比； 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男
性； 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，
平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平 高于不饮或少饮者； 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与 体力活动水平呈负相关； 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父 母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种 族和民族之间血压有一定的群体差异。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
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1、随访管理内容
（1）测量血压 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。
在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此， 就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。 测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得 的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂 血压较左臂血压更接近主动脉压。
高危、正常高值 人群至少每半年 测量1次血压。
5.年度评估表格化，易操作、更规范
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一、基本概念
（一）高血压诊断标准
高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
根据病因：原发性高血压 继发性高血压
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2、执行高血压筛查的机构
主要 筛查 机构
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3、首诊测量血压制度的建立
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高血压的诊断
1
2
一般情况下，每 次来访至少测量 2次血压，随访 2-3次
诊断须根据 一段时间内 的多次随访
3
根据不同情 况选择特殊 检查：24小 时动态血压 监测、心率 变异等。
筛查流程
随访流程
考核指标
管理指标——管理率、规范管理率 效果指标——血压控制率
附件
高血压随访表
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新《规范》特点
按照流程图、 随访表要求管理
1.简单明了，易操作
2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管 理、规范管理
3.增加了高血压“高危人群”管理 4.筛查流程、随访流程要求具体
很高危
资料仅供参考,不当之处，请联系改Байду номын сангаас。
高血压的病因
遗传因素
环境因素
• 饮食：高盐、低 钾、低钙、中度 以上饮酒等
• 精神应激
其他因素
• 体重：超重或 肥胖 • 避孕药：高血 压一般为轻度， 可逆转 • 睡眠呼吸暂停 低通气综合征 （SAHS）
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高血压流行情况
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（二）高危人群的识别与干预
高危人群的识别标准
具危有人下群列：一项及以上危险因素者，视为高 （113）9m血m压H高g值和，/或收舒缩张压压12800～～89mmHg； （腰2围）男超性重≥或8肥5c胖m（，B女M性I≥≥2840kcgm/m）2；和/或 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （≥41）00长m期1过且量每饮周酒饮（酒每≥4日次饮）白；酒 （5）男性≥55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。
辖区内35 岁以上原发 性高血压患 者、高血压
高危患者
高血压 健康 管理 服务 规范
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2011版新《规范》基本框架
基础知识
血压分级标准 发病危险因素 危险度分层
服务对象 服务内容
患者筛查 人群管理
高危人群管理 患者随访管理
分类干预—转诊指征
健康体检
健康体检表
服务流程
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（二）分级与分层
1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
类别
收缩压
正常血压
＜120
和
正常高值
120～139
或
高血压
≥140
或
1级高血压(轻度)
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)
辖区内35岁及以上原发性 高血压患者
三、服务内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（一）高血压筛查与确诊
1、高血压筛查与发现渠道 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现 或确诊高血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居 委会等场所设置血压测量点，增加检出的机会。 （2）重点人群筛查 a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的 成人测量血压，以早期发现高血压患者。 b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生 活方式指导,对检出的高血压患者应进行登记、确诊。
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99 l00～109 ≥110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
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表2 高血压危险分层
其他危险因素和病史
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检, 单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无 症状高血压患者。
（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血 压测量和询问,发现高血压患者。
（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等 机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。
血压（mmHg）
1级 SBP140～159或
DBP90～99
2级 SBP160～179或 DBP100～109
Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1～2个危险因素 Ⅲ ≥3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ 并存临床情况
低危 中危 高危
很高危
中危 中危 高危
很高危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危 很高危
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
分子 （三）高血压的随访管理
高年 血内 压已 人管 数理
规范管理
每年要提供至少4次“面对面”随访并记录 每年至少一次较全面检查 年度评估
中危、高危
管理：
形式——“面对面” 地址——不定 内容——按照随访要求
管理
每年要提供至少1次“面对面”随访 记录血压值
低危、中危
我国高血压流行情况： 三高：患病率高、死亡率高、残疾率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低。
我国高血压的地区、人群及时间分布特点
地区分布：地区差异明显
北高南低，华北和东北属于高发区，沿海高于 内地，城市高于农村
人群分布
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
高血压患病率与年龄呈正比； 女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男
性； 与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，
平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平 高于不饮或少饮者； 患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与 体力活动水平呈负相关； 高血压有一定的遗传基础。直系亲属（尤其是父 母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种 族和民族之间血压有一定的群体差异。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1、随访管理内容
（1）测量血压 血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压强。
在循环系统中，各类血管的血压均不相同。因此， 就有动脉血压、毛细血管血压和静脉血压之分。 测定血压时，是指动脉血压，医学上将上臂测得 的肱动脉血压代表主动脉压，正常情况下，右臂 血压较左臂血压更接近主动脉压。
高危、正常高值 人群至少每半年 测量1次血压。
5.年度评估表格化，易操作、更规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
一、基本概念
（一）高血压诊断标准
高血压，是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
根据病因：原发性高血压 继发性高血压
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2、执行高血压筛查的机构
主要 筛查 机构
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
3、首诊测量血压制度的建立
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
高血压的诊断
1
2
一般情况下，每 次来访至少测量 2次血压，随访 2-3次
诊断须根据 一段时间内 的多次随访
3
根据不同情 况选择特殊 检查：24小 时动态血压 监测、心率 变异等。
筛查流程
随访流程
考核指标
管理指标——管理率、规范管理率 效果指标——血压控制率
附件
高血压随访表
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
新《规范》特点
按照流程图、 随访表要求管理
1.简单明了，易操作
2.取消了一、二、三级管理，保留（一般）管 理、规范管理
3.增加了高血压“高危人群”管理 4.筛查流程、随访流程要求具体
很高危
资料仅供参考,不当之处，请联系改Байду номын сангаас。
高血压的病因
遗传因素
环境因素
• 饮食：高盐、低 钾、低钙、中度 以上饮酒等
• 精神应激
其他因素
• 体重：超重或 肥胖 • 避孕药：高血 压一般为轻度， 可逆转 • 睡眠呼吸暂停 低通气综合征 （SAHS）
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
高血压流行情况
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（二）高危人群的识别与干预
高危人群的识别标准
具危有人下群列：一项及以上危险因素者，视为高 （113）9m血m压H高g值和，/或收舒缩张压压12800～～89mmHg； （腰2围）男超性重≥或8肥5c胖m（，B女M性I≥≥2840kcgm/m）2；和/或 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （≥41）00长m期1过且量每饮周酒饮（酒每≥4日次饮）白；酒 （5）男性≥55岁，更年期后的女性； （6）长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。
辖区内35 岁以上原发 性高血压患 者、高血压
高危患者
高血压 健康 管理 服务 规范
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
2011版新《规范》基本框架
基础知识
血压分级标准 发病危险因素 危险度分层
服务对象 服务内容
患者筛查 人群管理
高危人群管理 患者随访管理
分类干预—转诊指征
健康体检
健康体检表
服务流程
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（二）分级与分层
1、高血压分级：按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
类别
收缩压
正常血压
＜120
和
正常高值
120～139
或
高血压
≥140
或
1级高血压(轻度)
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)