乳腺钼靶和超声对照

钼靶摄影与乳腺超声检查结果的准确联系首先需要完整的乳腺X线检查以及在做超声检查前建立适当的鉴别诊断。相关的结果应该描述为肿块、结构不对称、结构扭曲、可疑钙化以及所有这些特征的联合。钼靶摄影和乳腺超声所显示的病变位置、大小、形状、边界应该是一致的，要仔细的相互对应，以免发生错误。本文将详细介绍只发生于女性患者的疾病如乳头溢液、假体植入以及乳腺肿块的钼靶和超声检查以及两种检查方法的相互对应。

病变位置

钼靶摄影与超声或者核磁成像结果相互对应的关键是将病变在乳腺的三维空间位置具体化并将其转换为相应的影像形式。钼靶摄影通常采取站立位或上身直立坐位。乳腺超声在检查内侧象限时通常取仰卧位，检查外侧象限时取对侧卧位。核磁成像时患者俯卧，把乳房垂于成像线圈内。乳腺相对位置固定的参照标志只有乳头和胸壁。

钼靶摄影中的位置通常按照象限（外上、内上、外下、内下）、乳晕下、乳头中央区及腋尾区描述。超声检查中位置的描述通常使用时钟法（图1），就像把时钟放在乳腺上，12点朝向头部，6点朝向脚部。在回顾钼靶摄影发现的异常时按照预定的时钟位置来思考很有帮助（图2），有助于超声定位钼靶摄影所发现的异常。

图1 示意图显示乳腺的时钟盘定位，用于标记乳腺超声检查。

图2 首先由头足投照（CC，轴位）片上病变的位置推断其在时钟盘的位置，其次利用内斜位相（MLO）判断肿块位于乳腺的上方（乳头上方）还是下方（乳头的下方）。

三角关系是理解钼靶发现异常的三维空间时钟位置的一个重要部分。钼靶摄影的内斜位（MLO）投照角度有一定变化，其投照平面平行于患者的胸大肌。而对于超声定位，医生需要知道真正90度侧位钼靶摄影中病变的确切位置。通过三角关系，有了钼靶摄影两个位相〔轴位（CC）和内斜位（MLO）〕的图像，我们就可以推断病变在第三个位相——90度侧位（无论内—外投照或外—内投照）上的位置，并据此确定病变在乳腺中的空间位置（图3）。三角关系也能帮助定位那些只能在常规钼靶摄影一个角度（CC 或者MLO位）上才能显示出来的病变的空间位置。这时，就要加拍一个正侧位。如果病变可以在正侧位和内斜位同时显示，那么它在轴位的位置就可以被推断出来（图3）。乳腺外象限的病变，其位置从CC相到MLO相再到正侧位相一点点的向下移动（看片顺序：正侧位相位于MLO相右侧）,而外象限的病变从CC相到MLO相再到正侧位则一点点的向上移动（记忆的口诀是“lead falls and muffins rise”，经与作者联系，其意Lead 为金属，L 代表外侧，即外侧的金属逐渐下沉，Muffins单词为松饼，M 代表内侧，松饼轻于铅，即内侧的松饼逐渐上移。由此来记忆乳腺不同位置病变在不同钼靶相上的位置变化。译者注）

图3 三角关系。根据以乳头为校准的CC相和中间的MLO相，,只凭这两张钼靶片就可利用三角关系推断肿块在第三幅中的位置。乳腺外侧象限的肿块（图中卵圆形的肿块）从CC相到MLO相再到内—外侧相，位置逐渐下移，而乳腺内侧象限的肿块（图中的毛刺样肿块）从CC相到MLO相再到内—外侧相，位置逐渐上移。

滚动乳腺CC位照片（医师双手至于患者乳腺上部和下部，以乳头为轴，方向相反转动后，再次拍轴位片，译者注。）可以帮助定位一个只能在CC位上显示的病变。用这种方法，乳腺上半部向外侧（CCRL位）或内侧（CCRM位）旋转，病变随着上半部乳腺移动的，认为是位于乳腺上象限（图4）。只能在MLO上显示的位于乳腺上后方的病变最常见位于腋尾区，通常能在外侧放大的CC相上显示（图5）。

图4 74岁女性，A CC相上发现双侧乳腺结构限局性不对称，B MLO相上未显示，C 点压缩CC相确认存在边缘不清楚的肿块（箭头所示），D CCRL相，肿块（箭头所示）向外侧移动，证实位于乳腺上象限，E 右侧乳腺12点超声横切位扫查显示边界不清楚的肿块，伴有后方回声衰减，超声引导下组织活检显示为浸润性小叶癌（ILC）。

图5 44岁女性，右侧腋尾区扪及肿块。A肿块在CC相中无法显示，B只能在MLO相中显示（箭头所示），这种情况的肿块通常位于外侧，C 侧方放大的CC 相上确认肿块的存在（箭头所示）。超声放射状切面D 和垂直放射状切面E上显示边界不清晰的低回声肿块（箭头所示），超声引导下组织活检显示为I级浸润性导管癌。

当获知钼靶照片上病变的预期时钟位置后，就要进一步明确病变距乳头的距离，以及病变距皮肤的深度。钼靶摄影中，描述时通常把乳腺组织按厚度分成三部分（浅层、中层、深层）或者测量病变到乳头的距离。为了更好的与超声对应，描述病变到皮肤的深度（表浅的、中间深度的或后部，贴近胸壁的）比单一测量病变到乳头的距离更好。钼靶照片上，这种距离皮肤的深度与距离乳头的深度可能相关，也可能无关。例如，一个位于乳腺最外侧贴近皮肤层的病变，在超声上显示为表浅的病变，而在钼靶摄影中则投射到后侧深层位置（图6）。即使当今应用的12-15MHz的线阵探头，声束也不能很好的聚焦到表浅的位置，因此，应用超声检查表浅部位时在体表涂抹大量耦合剂或者加用导声垫把病变到探头的距离增加到5-7mm，才能正确的显示浅表病变的超声特征。

图6 80岁女性，接受过激素替代治疗，右乳外侧新近发现一个结节（箭头所示）。肿块从CC相（A）到MLO相（B）位置向下移动，推断应该位于右乳9点表浅的腺体层内。C 点压缩CC相证实为位置表浅，边界清晰的卵圆形肿块（箭头所示）。D超声定位显示一个位置表浅的囊肿（箭头所示）位于右乳9点半位置，距乳头8cm，与钼靶所示肿块的大小、形状、位置相吻合。虽然在钼靶摄影中肿块位置靠后，但是肿块位置靠近皮肤因此在超声中表现为位置表浅的肿块

钼靶摄影中表浅的病变应该在超声中位于前三分之一的乳腺组织内，更接近于皮肤而不是胸壁（图7）。同样，钼靶摄影两个相位中都接近后方胸壁（而不是皮肤）的病变在超声中应该接近胸大肌（图8）。了解钼靶摄影中病变在乳头的上方、下方、内侧或外侧的距离同样有助于超声对病变的定位（图6）。超声图像上，应该用厘米说明病变中心沿着皮肤表面到乳头的距离。38mm或50mm宽的探头本身就可以作为标志来可靠的估计和记录这一数值。

图7 44岁女性钼靶点压缩CC相（A）显示位于乳头正后方的两个毛刺样肿块（短箭头指示前面的肿块，长箭头指示中心部的肿块）B 最初的超声横切面扫查显示的位于乳头表浅部位的毛刺样肿块，第二个肿块