胸腔积液

胶体渗透压﹢ 34
胶体渗透压﹢5
胶体渗透压﹢ 34
29
29
35-29=6
29-29=0
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH 2O)
病因和发病机制
☆ 胸膜毛细血管内静水压增加 ☆ 胸膜毛细血管通透性增加 ☆ 血浆胶体渗透压降低 ☆ 壁层胸膜淋巴回流受阻 ☆ 损伤性胸腔积液
胸腔积液的分类
? 休息与活动：合理安排休息和活动 ? 加强营养:高热量、高蛋白、富含维生素
小结
? 胸腔积液是多种疾病的一种表现 ? 首先应确定积液的性质 ? 病因治疗+对症处理 ? 常见积液原因是结核性胸膜炎和癌性
法，还可以用于指导胸腔穿刺 3.CT 检查：对包裹性胸腔积液的诊断有独特的优
点 4.核磁共振 (MRL)
X线
胸部 X线
? 少量积液 (0.30.5L )，X 线仅见肋 膈角变钝
X线
胸部X线
? 中量积液：为 外高内低的弧 形积液影；液 影掩盖一侧膈 面至相当于下 肺野范围可视 为中量。
X线
胸部X线
胸腔积液治疗
? 胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、 脓胸、恶性胸腔积液等
1.结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。 2.血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并
密切观察引流血液量，同时输血、补液等。 3.脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹。
胸腔积液治疗
? 加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复 胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量 蛋白质丢失，应予以补充，并注意纠正电 解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗。 对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛 及利尿处理。
胸腔积液的相关知识
呼吸内科
? 正常肺脏
胸腔积液(pleural effusion)
? 胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现 ? 可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病 ? 也可来源于全身性疾病
胸腔积液(pleural effusion)
? 胸膜：脏层胸膜和壁层胸膜 ? 胸膜腔：脏层和壁层胸膜之间的潜在
结核治疗，胸腔注药无肯定意义）； 2.肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗； 3.结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂
治疗； 4.肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗； 5.对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予
强心、利尿、补充白蛋白等处理。
胸腔积液治疗
? 胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、 减少胸膜增厚、预防复发。 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼 吸困难等症状，应尽量避免抽液。
? 根据病情定期捏挤引流管、防止扭曲、受压，妥 善固定于床旁
胸腔闭式引流的护理
? 注意观察引流液的量、色、性状和水柱波 动范围，并准确记录
? 在插管、引流排气和伤口护理时，要严格 执行无菌操作
? 搬运病人时需用两把止血钳将引流管双重 夹紧，更换引流瓶时先双钳夹住近心端管 再操作
胸腔闭式引流的护理
胸腔积液的分类
按病因分类： 1. 结核性胸腔积液 ：在我国，结核性胸膜炎约占胸腔积
液的一半
2.癌性胸腔积液 ：转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔
积液，外伤也可引起血性胸腔积液
3.感染性胸腔积液 ：肺部感染、支气管扩张等均可向胸
膜蔓延引起脓胸，胸水呈混浊黏稠脓液，不透明
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
结核性
? 胸腔镜不仅能直接窥视病灶， 发现微小病 变，而且可以多部位活检， 避开大血管， 清除糜烂坏死组织， 明显提高诊断率
临床表现
? 症状：咳嗽 胸痛 呼吸困难：最常见的症状 原发病症状
? 体征 ：触觉语颤减弱 呼吸音减弱
胸腔积液治疗
? 原发病治疗：是胸腔积液治疗的根本。 1.结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺
鼓励病人下床活动，增加肺活量
胸腔闭式引流的护理
? 每日更换引流瓶，注液体约 500ml于引流瓶并标记 液面, 引流玻璃管一端保持置水下 1.5～2cm以保 持系统密封
? 引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口 60cm ，妥善放置引流瓶，防止被倾倒或破损
? 保持引流通畅，密切观察水柱是否随呼吸上下移 动和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ面有气体逸出。
不定，血色，脓液
透明度 比重 凝固 李凡他试验
透明 低于1.018 不自凝 阴性
浑浊 高于1.018 能自凝 阳性
漏出液和渗出液的区别
蛋白定量 葡萄糖定量
细胞分类 细菌学检测 胸水蛋白/血清
蛋白 胸水LDH/血清
LDH LDH
漏出液 小于25g/L 与血糖相近 淋巴细胞为主
阴性 小于0.5
小于0.6
? 大量积液：外高内 低的弧形液影超过 下肺野范围可视为 大量。
? 大量积液时，整个 患侧阴暗，纵隔推 向健侧
? 积液可掩盖病灶 ? 包裹性积液
? 胸部CT：清晰
显示积液部位、 淋巴结、肺内肿 块及胸膜病变， 根据密度可提示 胸液性质是渗出 液、血液或脓液
? 超声检查：
积液量、定位、 鉴别胸膜增厚和液 气胸
的腔隙 ? 在正常情况下，胸膜腔内含有微量
(13-15ml)润滑液体，其产生和吸收处 于动态平衡 ? 任何病理原因加速其产生和减少其吸 收时，就出现胸腔积液 ? 正常情况下:24h:500-1000mL渗出与再 吸收
胸水循环的机制
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
胸腔内负压﹣5
静水压﹢24
35
29
? 引流管不慎滑出时应嘱病人呼气 并迅速 用凡士林纱布或胶布封闭引流口
? 鼓励病人每2小时进行深呼吸和咳嗽练习， 尽量避免用力咳嗽
? 拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、 切口无渗气、渗血、出血、皮下气肿等情 况，发现异常及时处理
胸痛的护理措施
? 给予舒适的体位，如端坐、患侧卧位 ? 保持舒适安静的环境，减少不良刺激，保证病人
充分休息 ? 避免剧烈咳嗽 ? 有意识地控制呼吸 ? 指导病人避免剧烈活动或突然改变体位 ? 分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、
读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法 ? 必要时协助医生抽胸水、治疗原发病或使用镇痛
药，并密切观察用药后反应及疗效
健康指导
? 介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需 要强调坚持用药的重要性，定期复查
腺苷脱氨酶 胸水／血液
CEA 胸水／血液 铁蛋白 类粘蛋白 胸膜活检 抗TB治疗
结核性 >45u/L
>1 <20ug/L
<1 <700ng/ml
>1g/L 结核肉芽肿 反应较好
肿瘤性 <45u/L
<1 >20ug/L
>1 >700ng/ml
<1g/L 肿瘤组织 效果不佳
影像学检查
1.X胸片检查：是发现胸腔积液的基本方法 2.超声检查：是决定有无胸腔积液的重要检查方
实验室检查
1.细胞计数及白蛋白分类计数 2.蛋白的测定乳酸脱氢酶活性测定(LDH) 3.腺苷脱氢酶(ADA)总活性测定 4.免疫球蛋白测定 5.C-反应蛋白(CRP)测定 6.癌胚抗原(CEA)测定 7.胸水细胞培养
其他检查
1.胸膜活检术 2.纤维支气管镜检查 3.胸腔镜检查 4.开胸探查
内科胸腔镜检查对不明原因的 胸腔积液具有很好的优势
年龄
青、少年多见
PPD 试验
（＋）
胸液量
多为中、少量
细胞类型 淋巴细胞为主
PH
多<7.30
LDH 同工酶 LDH4 、5增高
溶菌酶活力 >65ug/ml 胸水／血液 >1
肿瘤性 中、老年多见
（－） 多为大量,生长快 大量间皮细胞 多>7.40 LDH2 增高 <65ug/ml
<1
结核性与肿瘤性胸水的鉴别
按性质分：漏出液，渗出液和其他特殊的胸腔积液 ★漏出液： 充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、
结节病等引起的胸腔积液 ★渗出液： 结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺
栓塞、药物性胸腔积液等 ★其他特殊胸腔积液： 血胸、脓胸、恶性胸腔积液
漏出液和渗出液的区别
原因 外观
漏出液 非炎症所致
淡黄色
渗出液 炎症，肿瘤，刺激
护理诊断
? 气体交换受损 ：与大量胸腔积液使肺不能 充分扩
张，气体交换面积减少有关
? 体温过高:与细菌感染等因素有关 ? 营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液
引起高热、消耗状态有关
? 疼痛： 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关
气体交换受损的护理措施
? 给氧：中低流量的持续吸氧 ? 减少氧耗：胸水消失后卧床休息 2～3个月 ? 促进呼吸功能 ? 病情观察 ? 观察胸痛和呼吸困难的程度、体温的变化 ? 监测血氧饱和度或动脉血气分析的改变 ? 对胸腔穿刺抽液后病人，监测生命体征，注
小于200IU
渗出液 大于30g/L 常低于血糖 中性粒细胞为主 可找到病原菌
大于0.5
大于0.6
大于200IU
渗出液诊断标准
? Light 标准： - 胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5 - 胸腔积液LDH/ 血清LDH >0.6 - 胸腔积液LDH 的绝对值>200U/L或≥血清 高限的2/3
? 蛋白定量>30g/L
意穿刺处有无渗血或液体渗出
促进呼吸功能
? 胸腔积液或引流的护理 ? 体位：一般采取半卧位或患侧卧位，减少
胸水对患侧肺的压迫 ? 保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰 ? 呼吸锻炼：恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘
连的发生，提高通气量 ? 缓解胸痛：患侧卧位，胶布固定胸壁，止痛剂 ? 康复锻炼：待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后