事故致因理论缺陷塔模型
事故致因理论_缺陷塔模型
第22卷第2期2012年2月中国安全科学学报China Safety Science JournalVol．22No．2Feb．2012事故致因理论：缺陷塔模型*范秀山副教授（郑州大学化工与能源学院，河南郑州450000）学科分类与代码：6202110（安全社会学）中图分类号：X915．2文献标志码：A【摘要】为建立新的事故模型，首先以马克思主义的唯物辩证法为指导，针对事故内因、外因确定5对连锁因果关系，引入生产、事故、物质、能量、作业场所、安全管理、企业、政府和社会等安全要素，与故障树分析方法密切结合，建立缺陷塔模型（FTM）。
然后，借鉴计算机科学面向对象编程的理念，定义塔体、塔段、塔壁、缺陷缝、管道、阀门共6种对象，规定了对象的主要属性，实现模型的三维可视化。
【关键词】事故致因理论；缺陷塔模型（FTM）；唯物辩证法；因果关系；内外因Fault Tower Model as an Accident Causation TheoryFAN Xiu-shan（School of Chemical Engineering＆Energy，Zhengzhou University，Zhenzhou Henan450000，China）Abstract：For the sake of building a new accident model，5pairs of chained causal relationships were identified against internal and external factors under the guidance of Marxist materialist dialectics，bringing in some important safety concepts such as production，accident，material，energy，workshop，safety man-agement，enterprise，government and society，thus a FTM was built，with fault tree analysis is embedded in；then taking the advantage of Object-Oriented Programming in computer science，6objects were defined as tower，ring，wall，seam，pipe and valve．Their main attributes were defined and3D visualization of the theory was achieved．Key words：accident causation theory；fault tower model（FTM）；materialist dialectics；causal relationship；internal-external factors0引言自从事故机理研究开始以来，先后出现的模型有几十种，其中影响较大的是海因里希、博德、北田彻三等各具特色的事故因果连锁论，及能量转移论、轨迹交叉论、管理失误论、综合原因论等。
安全学原理教学课件PPT事故致因理论及模型
1926年，纽鲍尔德（E. M. Newbold）研究大量 工厂中事故发生次数分布，证明事故发生次数服 从发生概率极小，且各个人发生事故概率不等的 统计分布。
马勃（Marbe）跟踪调查了一个有3000人的工厂， 结果发现，第一年里没有发生事故的工人在以后 几年里平均发生0.30~0.60次事故；第一年里发生 过一次事故的工人在以后平均发生0.86~1.17次事 故；第一年里出过两次事故的工人在以后平均发 生1.04~1.42次事故。这些都充分证明了存在着事 故频发倾向。
一次原因 二次原因
三次原因 四次原因 五次原因
六次原因
21
一般而言，事故原因常分为直接原因和间 接原因。直接原因又称一次原因，是在时 间上最接近事故发生的原因。
直接原因通常又进一步分为两类，物的原 因和人的原因。物的原因是设备、物料、 环境（又称环境物）等的不安全状态；人 的原因是指人的不安全行为。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律 在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因 此，先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事 故模型。
1
5.1 事故致因理论的产生与发展 早期的事故致因理论 “二战”后的事故致因理论 现代事故致因理论及模型
2
事故 事故分析
预防重演
事故 模型
25
5.3.2 事故因果类型
事件1
1）连锁型 2）因果型 3）复合型
事件2
事件3
事件
事件4
事故
事件
事故
事件
事件
事
事
故
故
26
所谓起因物，是指造成事
故现象起源的机械、装置、
天然或人工物件、环境物
等；施害物是指直接造成
事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变
ｋ ｎ ｏ ｗ ｎ ｍｅ ａ ｎ ｉ ｎ ｇ ｓ ａ ｎ ｄ ｕ ｎ ｒ ｅ ａ ｓ ｏ ｎ ａ ｂ ｌ ｅ ｌ ｏ ￣ｃ ｌ ａ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｈ ｉ ｐ ｏ ｆ ｍｏ ｄ ｕ ｌ ｅ ｓ ．Ｔ ｈ ｅ ２ ０ １ ３ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｏ ｎ ｈ ａ ｓ ｂ ｕ ｉ ｌ ｔ ｔ ｈ ｅ ｂ ａ ｓ ｉ ｃ ｆ ｒ ａ ｍｅ ｗ ｏ ｒ ｋ ，ｉ ｎ ｗ ｈ ｉ ｃ ｈ
摘
要
为 更 好地 推 广 、 应 用 事 故 致 因“ ２—４ ” 模 型（ 简称 ２ ４ Ｍ ｏ ｄ ｅ １ ） ， 经 回顾 、 分 析 以往 文 献 ， 对２ ４ Ｍ ｏ ｄ ｅ ｌ 的
结构 、 事 故 原 因模 块 及 模 块 间 的逻 辑 关 系等 内容 进 行 了梳 理 。 研 究 发 现 ， ２ ４ Ｍｏ ｄ ｅ ｌ 共 经 历 了 ４个 版 本 ， ２ ０ ０ ５版
型上均可见。
关键词
事故致因
“ ２ —４ ” 模型
版 本 演 变
Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ Ｏ ｉ ｌ ｔ ｈｅ Ｆｏ ｒ ｍａ ｉｏ ｔ ｎ ａｎ ｄ ｔ ｈ ｅ Ｖｅ ｒ ｓ ｉ ｏ ｎ Ｅｖ ｏ ｌ ｕ ｉｏ ｔ ｎ ｏ ｆ ２ ４ Ｍｏ ｄ ｅ ｌ
ＣＨＥＮ Ｐｉ ｎ ｇ ・ ２ Ｌ Ｉ Ｙａ
２ ０ １ ７ 年第 ４ ３卷 第 ７ 期
Ｊ ｕ ｌ ｙ ２ ０ １ ７
Ｉ ｎ ｄ ｕ ｓ ｔ ｒ ｉ ａ ｌ Ｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙ ａ ｎ ｄ Ｅ ｎ ｖ ｉ ｒ ｏ ｎ ｍ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ Ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ
工 业 安 全 与 环 保
・ ５ｌ ・Βιβλιοθήκη “ ２ — ４ ” 结 构 还 未 完 全形 成 ， 各模块含义不 明 ， 各原因逻辑 关系不合理 ； ２ ０ １ ３版 “ ２—４ ” 结构 基本形成 ， 组 织 内 部 影响因素逻辑关系清晰 ， 未考虑组织外部 因素 ； ２ ０ １ ５版考 虑 了 组 织 外 部 因 素 ， 结构较复杂 ； ２ ０ １ ６版 完 善 ２ ４ Ｍ ｏ ｄ ｅ ｌ 的组 织 内 事 故致 因链 条 ， 重 新 定 义 了组 织 外 部 因素 ， 外部原 因分割清 晰， 逻辑关 系明确 ， 事 故 的 各 种 原 因 在 模
事故致因“2-4”模型及其应用
事故致因“2-4”模型及其应⽤事故致因“2-4”模型及其应⽤⼀、基本情况项⽬名称：事故致因“2-4”模型及其应⽤⼆、主要完成⼈及情况1.主要完成⼈：傅贵、郝传波、张江⽯、佟瑞鹏、樊运晓、孙成坤、安宇、许素睿、姜伟、赵⼦琪2.主要完成⼈情况：（1）傅贵中国矿业⼤学（北京）。
全⾯负责本项⽬，组织项⽬总体⽅案和实施，事故致因“2-4”模型的主要提出、完善、应⽤研究者。
论证了事故致因“2-4”模型的动态系统性及社会普适性，开发了“安全⽂化定量分析系统”和“可视化事故预防培训系统”。
（2）郝传波⿊龙江科技⼤学。
项⽬技术⾻⼲，通过对事故致因理论及模型的研究，结合煤矿事故案例分析，得出煤矿安全⽣产中导致各类型事故发⽣的普遍性规律，并提出预防措施；对煤矿事故应急救援典型案例分析和项⽬应⽤推⼴做出了重要贡献。
（3）张江⽯中国矿业⼤学（北京）。
项⽬技术⾻⼲，参与事故致因“2-4”模型的理论研究和提出，研究了矿⼯⾏为能⼒、安全认知能⼒、安全⽂化影响因素以及事故致因“2-4”模型组织因素与个⼈因素的关系等内容。
（4）佟瑞鹏中国矿业⼤学（北京）。
项⽬技术⾻⼲，进⾏了事故直接原因和间接原因因素的研究，完善事故致因“2-4”模型的理论基础，参与“安全⽂化定量分析系统”和“可视化事故预防培训系统”设计和开发⼯作。
3.完成⼈合作关系说明（1）傅贵、张江⽯、佟瑞鹏、樊运晓、安宇、许素睿、姜伟、赵⼦琪共同为事故致因“2-4”模型的理论提出和模型应⽤做了⼤量的理论和实践研究。
（2）傅贵、郝传波、孙成坤共同进⾏了煤矿事故案例的统计与分析、理论成果和技术成果在煤炭企业应⽤和推⼴做出了贡献。
（3）傅贵、孙成坤、郝传波、张江⽯、佟瑞鹏、安宇、姜伟共同进⾏了“安全⽂化定量分析系统”和“可视化事故预防培训系统”的开发和煤炭企业应⽤。
（4）中国矿业⼤学（北京）、⿊龙江科技⼤学、中国劳动关系学院、吉林建筑⼤学共同完成了事故致因“2-4”模型在安全学科建设和⼈才培养⽅⾯的应⽤。
煤矿事故致因理论及其模型的建立与分析
煤矿事故致因理论及其模型的建立与分析[摘要]本文在总结国内外煤矿事故致因理论研究的基础上，重点介绍了中国神华神东煤炭集团典型事故的致因理论的构建及模型的建立，最后提出了事故致因因素的经济学分析思路，旨在为煤矿事故致因研究与分析提供一种有效的方法。
[关键词]煤矿事故；事故致因；模型；分析1引言煤矿安全问题在煤炭工业发展中变得越来越突出，煤矿事故时有发生，探求煤矿事故发生机理，分析煤矿事故发生的原因尤为关键、重要。
事故致因理论[1]就是对大量典型事故致因进行分析、统计和归纳，提炼出事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性分析和定量分析，以及事故的预测预防，从理论上提供科学、完整的依据。
因此正确掌握事故发生的机理，建立科学、实用的煤矿事故致因理论来指导安全生产，是实现企业本质安全化的重要前提和基础。
2国内外煤矿事故致因理论概述21国外煤矿事故致因理论发展历程[1-3]20世纪50年代以前，人们往往认为导致事故发生的主要原因是工人的行为。
1919年，英国的MGreenwood和HWoods对大量伤亡事故数据进行了统计检验，发现工人中有些人较其他人更易发生事故。
Chamber和Farmer在1939年进行了补充，并提出“事故频发倾向论”，该理论把事故致因完全归咎于人的天性，引起了很多争议。
1931年，美国的WHHeinrich提出了海因里希事故因果连锁理论，该理论的核心思想是：事故与一系列原因相互之间具有连锁关系，其中事故因果连锁过程包括5种因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害，并提出“多米诺骨牌模型”来加以形象描述，该理论认为事故发生的主要直接原因是人的不安全行为，多归因于人的缺点。
Frank Bird在此理论基础上，提出了现代事故因果连锁理论，他认为事故的根本原因在于管理的缺陷，该理论能反映现代安全管理理念，有较强的借鉴意义。
事故致因理论缺陷塔模型
事故的本质是什么？ 哈登：事故是 能量的不正常 释放。
——能量意外释放论v1.0,1966
事故的本质是什么？ 札别塔基斯：事故是能量和物质 的不正常释放。
——能量意外释放论v2.0，1978
事故的本质是什么？ 科罗敦：事故是 一棵倒立的树。
——故障树分析，1964
事故的本质是什么？
的事故案例。 如果将来有一天，某事故致因理论完整、
清晰地阐明了事故的起源、发生、发展过程， 人们已经完全掌握了事故的本质。那么，安全 科学就是一门成熟的科学，《安全生产法》中 的许多条文也将消失。
主要内容
一、法律与科学的关系
√ 二、事故的本质——缺陷塔模型
三、事故的原因——缺陷 四、事故的预防——消除缺陷
事故致因理论缺陷塔模型
主要内容
√ 一、法律与科学的关系
二、事故的本质——缺陷塔模型 三、事故的原因——缺陷 四、事故的预防——消除缺陷
问题：
为什么国家对安全生产颁布如此之多 的法律、法规、规章、制度？
为什么对其他领域就没有如此严格？
例如：法律从来不规定农民种菜必须按松土、播种、 浇水、施肥、除草的程序来进行……，也不禁止任 何人把铁变成黄金……
——多米诺骨牌理论,1936
事故的本质是什么？ 北川彻三： 5块骨牌是复合材料做的~~
——北川彻三因果连锁论
事故的本质是什么？ 法默：事故是 工人的性格缺 陷引起的~~
——性格缺陷论,1939
事故的本质是什么？ 巴内尔：事故是 一系列不幸事件 的连续发生~~
——事件链理论
事故的本质是什么？
科尔：事故是工 作环境差、工人 不机灵引起的~~
“对象” 6种：
《2024年事故致因模型的研究与“2-4”模型简介》范文
《事故致因模型的研究与“2-4”模型简介》篇一一、引言事故致因模型是安全科学领域的重要研究内容，旨在探索事故发生的原因及预防措施。
本文首先概述了事故致因模型的研究背景与意义，然后对“2-4”模型进行了简要的介绍。
二、事故致因模型概述事故致因模型主要研究的是事故发生的原因及过程，分析导致事故的各种因素及其相互关系。
一个完整的事故致因模型应当能揭示事故的起因、过程和后果，以及如何通过干预措施来预防类似事故的再次发生。
目前，国内外学者提出了多种事故致因模型，如人因失误模型、能量意外释放模型、系统安全模型等。
三、事故致因模型的研究现状近年来，随着科技的发展和人们安全意识的提高，对事故致因模型的研究也取得了很大的进展。
一方面，研究内容从单纯地关注事故过程分析逐渐拓展到包括组织管理、文化心理等多方面的综合研究；另一方面，研究方法也日益丰富，如基于大数据的事故分析、基于人工智能的预警系统等。
这些研究为预防和控制事故提供了有力的支持。
四、“2-4”模型简介“2-4”模型是一种事故致因模型，主要关注两个基本因素和四个关键环节。
其中两个基本因素分别是人的不安全行为和物的不安全状态。
四个关键环节则包括组织管理、教育培训、个体行为和环境条件。
该模型强调从这四个方面入手，全面分析和预防事故的发生。
（一）两个基本因素1. 人的不安全行为：指由于人的原因导致的操作失误、违规行为等，是事故发生的重要原因之一。
2. 物的不安全状态：指设备、设施等物质条件存在的安全隐患或缺陷，也是导致事故的重要因素。
（二）四个关键环节1. 组织管理：包括企业或组织的制度建设、管理方式、领导力等方面，对预防事故起着至关重要的作用。
2. 教育培训：通过培训提高员工的安全意识和技能水平，减少人的不安全行为。
3. 个体行为：指员工在日常工作中的行为表现，包括安全意识、操作技能等方面。
个体行为的规范与否直接影响到事故的发生。
4. 环境条件：包括工作环境、气候条件等外部因素，对人的行为和物的状态产生影响，从而影响事故的发生。
事故模式理论详解PPT演示文稿
B
E
C
D
事故
瓦斯爆炸
A1
A2
A3
A4
事故
（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。 2）多米诺骨牌理论：伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。
图 多米诺骨牌模型 利用概率计算： P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·P〔A3〕·P〔A4〕·P〔A5〕 A1～A5这五个事件的概率都是<1的，所以P〔A0〕<<1，说明伤亡事故的概率是很小的。 P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·0·P〔A4〕·P〔A5〕=0
系统理论认为：事故的发生是来自人的行为与机械特性之间的失配或不协调，是多因素互相作用的结果。
具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。 （1）瑟利模型—针对具体危险而言。 认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和损失。
内容包括：危险构成和危险输出
人、机和环境
迫近的危险
危险 构成
无危险
对危险的构成有警告吗？
感觉到了这警告吗？
感觉
认识到了这警告吗？
知道如何避免危险吗？
决定要采取行动吗？
能够避免吗？
认识
行为响应
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
伤害或损害
无伤害
对危险的显现有警告吗？
感觉到了这警告吗？
认识到了这警告吗？
2 常用的事故模式： 1）事故因果类型： （1）连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。 图 连锁型
海因里希事故金字塔模型探究
郑社教(中国石油天然气集团有限公司长庆油田分公司培训中心，陕西 西安 710021)海因里希事故金字塔模型探究〔摘 要〕 介绍了海因里希事故金字塔模型的产生、含义，指出人们对该模型的认识误区。
探讨了事故金字塔模型的绘制方法，对事故金字塔模型形状的变化及其指导意义进行了深入探究。
事故金字塔模型揭示了安全管理的重点在不安全因素的管理上，具有实现意义。
〔关键词〕 海因里希事故金字塔；事故金字塔模型；不安全因素他事故。
图2 海因里希事故金字塔模型的发展(2) 虽然一次不安全因素的后果是偶然的，可能是未遂事件、轻伤或重伤，无法判定，但大量的不安全因素导致的后果是必然的。
即大量的不安全因素，必然引起一定次数的未遂事件，较少次数的轻伤和不可接受的伤害(重伤或死亡)。
在一定的安全管理与技术条件下，对不同行业、不同企业、不同事故各有一定的比例。
(3) 安全管理的实质就是要预防不安全因素；只有消除了不安全因素，才能预防事故。
海因里希事故金字塔模型出现后，在安全管理领域得到了普遍应用，人们试图用该金字塔模型指导安全管理；也使人们的安全观念发生了质的变化。
但人们对该金字塔模型的认识也存在一些误区。
2 海因里希事故金字塔模型的认识误区经过考察有关企业安全管理状况，结合有关安1 海因里希事故金字塔模型及其意义1941年，美国的安全工程师海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1 666件，轻伤48 334件，其余则为无伤害事故。
经过数据分析后，得出一个重要结论：即在机械事故中，死亡、重伤与轻伤和无伤害事故的比例为1∶29∶300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在生产过程中，每发生330起机械事故，就有300起未产生人员伤害、29起造成人员轻伤和1起导致重伤、死亡。
海因里希事故金字塔模型如图1所示。
图1 海因里希事故金字塔模型后来，人们结合海因里希的事故因果连锁理论，即事故发生的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，并将二者合并为不安全因素(也可以称为危害因素)，将海因里希事故金字塔模型发展成图2所示的金字塔模型。
安全系统工程课件：事故致因模型
Y
N
YN N
行为响应 能够避免吗？
Y
N
YN
无伤害
伤害或损害
三、威格里斯沃思事故模型提出
威格里斯沃思在1972年提出，人失误构成了所有类型事故的基础。
他把人失误定义“（人）错误地或不适当地响应一个外界刺激”。 他认为：在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用于操作者的感官，给操
作者以“刺激”。 • 若操作者能对刺激作出正确的响应，事故就不会发生； • 反之，如果错误或不恰当地响应了一个刺激（人失误），就有可能出现危险。
二、瑟利事故模型
人和环境
对危险的出现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？ 认识到了警告吗？
Y
Y N
认识 知道如何避免危险吗？
Y
N
决定要采取行动吗？ Y
N
பைடு நூலகம்
N
行为响应 能够避免吗？
YN
YN
无危险
面临危险
感觉
对危险的出现有警告吗？
感觉到了这警告吗？
认识到了这警告吗？
Y
认识
知道如何避免危险吗？ Y
N
决定要采取行动吗？
危险是否会带来伤害事故，则取决于一些随机因素。
四、威格里斯沃思事故模型
刺激
失误 是
危险 是
随机因素
否 否
伤亡事故
无伤亡事故
谢谢观看
《安全系统工程》
事故致因模型
《安全系统工程》
一、瑟利模型
瑟利把事故的发生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，这两个阶段各自 包括一组类似人的信息处理过程，即知觉、认识和行为响应过程。 在危险出现阶段，如果人的信息处理的每个环节都正确，危险就能被消除或 得到控制；反之，只要任何一个环节出现问题，就会使操作者直接面临危险。 在危险释放阶段，如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的，则虽然面 临着已经显现出来的危险，但仍然可以避免危险释放出来，不会带来伤害或 损害；反之，只要任何一个环节出错，危险就会转化成伤害或损害。
高层建筑火灾事故致因理论模型构建研究_龙腾腾
第7卷 第5期 2011年5月 中国安全生产科学技术J o u r n a l o f S a f e t y S c i e n c e a n d T e c h n o l o g y V o l .7N o .5 M a y 2011文章编号:1673-193X (2011)-05-0016-05高层建筑火灾事故致因理论模型构建研究＊龙腾腾1,2,王辉东3,王秋华1,2,张 辉1(1.西南林业大学保护生物学学院,昆明 650224)(2.云南省森林灾害预警与控制重点实验室,昆明 650224)(3.河北科技师范学院城建学院,秦皇岛 066600)摘 要:从高层建筑火灾事故出发,对造成高层建筑火灾事故的本质原因、间接原因和直接原因三个方面进行了深入的分析研究,在借鉴事故致因理论基础上,结合我国高层建筑火灾事故特点和目前高层建筑消防安全的现状,构建了科学合理的事故致因模型。
依据火灾事故致因模型提出了相应的控制和预防建筑火灾事故发生的具体对策和措施。
关键词:高层建筑;火灾;事故致因模型;预防对策中图分类号:X 928.7 文献标识码:AR e s e a r c h o nm o d e l b u i l d i n g w i t hh i g h -r i s e b u i l d i n g f i r e a c c i d e n t -c a u s i n g t h e o r yL O N GT e n g -t e n g 1,2,W A N GH u i -d o n g 3,W A N GQ i u -h u a 1,2,Z H A N GH u i1(1.F a c u l t y o f C o n s e r v a t i o nB i o l o g y ,S o u t h w e s t F o r e s t r y U n i v e r s i t y ,K u n m i n g 650024,C h i n a )(2.K e y L a b o r a t o r y o f F o r e s t D i s a s t e r Wa r n i n g a n dC o n t r o l i nY u n n a n H i g h e r E d u c a t i o n I n s t i t u t i o n s ,K u n m i n g 650024,C h i n a )(3.I n s t i t u t e o f U r b a nC o n s t r u c t i o n ,H e b e i N o r m a l C o l l e g e o f S c i e n c e ＆T e c h n o l o g y ,Q i n h u a n g d a o 066600,C h i n a)A b s t r a c t :B a s e d o n h i g h -r i s e b u i l d i n g f i r e a c c i d e n t ,t h e r e a s o n s w e r e a n a l y z e d t h o r o u g h l y f r o mt h r e e a s p e c t s o f e s -s e n t i a l ,i n d i r e c t ,a n d i m m e d i a t e r e a s o n s .T a k i n g a c c i s e n t -c a u s i n g t h e o r e t i c a l b a s i s f o r r e f e r e n c e ,c o m b i n i n g w i t h c h a r a c t e r i s t i c s a n d p r e s e n t s i t u a t i o n o f h i g h -r i s e b u i l d i n g f i r e a c c i d e n t ,t h e s c i e n t i f i c a n d r e a s o n a b l e m o d e l o f h i g h -r i s e b u i l d i n g f i r e a c c i d e n t w a s c o n s t r u c t e d .A c c o r d i n g t o t h e h i g h -r i s e b u i l d i n g f i r e a c c i d e n t m o d e l ,t h e c o r r e s p o n d -i n g s p e c i f i c c o u n t e r m e a s u r e f o r c o n t r o l l i n g a n d p r e v e n t i n g t h e h i g h -r i s e b u i l d i n g f i r e a c c i d e n t w e r e p r o p o s e d .K e y w o r d s :h i g h -r i s e b u i l d i n g ;f i r e a c c i d e n t ;a c c i d e n t -c a u s i n g m o d l e ;p r e v e n t i o n c o u n t e r m e a s u r e 收稿日期:2011-03-24 作者简介:龙腾腾,女,硕士。
事故致因模型
概念名词
损失预防 损失预防是在加工工业的危险控制中常用的概念。Lees指出，损失预防在多个方面不同于 传统的安全方法。比如，损失预防更强调预见危害并在事故发生前采取行动。同时，更强 调系统性而不是试错法。这也是合理的，因为加工工业中的事故可能造成灾难性的后果。 除了对人的伤害外，对植物的损害和利润损失也是损失念名词
事故理论 事故理论旨在阐明事故现象，解释事故发生的机制。所有现代理论都建立在事故致因模型 的基础上，这些模型试图解释最终造成损失的一系列事件的原因
概念名词
组织概念 组织错误的概念与一些组织比其他组织表现得更安全这一事实有关。人们常说，这些组织 具有良好的安全文化。Chernobyl事故发生后，这个词也为公众所熟知。安全文化的概念 在其他论文中讨论较多
XX XX
完善应急预案
对于可能发生的紧急情况，工 厂应制定完善的应急预案，包 括明确的应急响应流程、应急 设备和人员的分配等。同时， 应定期进行应急演练，以提高 员工应对紧急情况的能力
加强供应链管理
工厂应对供应链进行全面管理， 包括对于供应商的选择、原材 料的检验和控制等。通过确保 供应链的质量和安全性，可以 降低因材料问题导致的事故风 险
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事故致因模型
事故致因模型
在上述案例中，通过应 用劳伦斯事故致因模型 ，我们可以深入了解事 故的原因，并提出了相 应的解决方案
然而，我们还可以进一 步考虑其他可能的改进 措施，以更好地预防类 似的事故再次发生
以下是对这些其他可能 的改进措施的详细讨论
增强安全文化
工厂应加强安全文化的建设， 包括提高员工的安全意识，推 行安全第一的理念，以及鼓励 员工参与安全改进活动。可以 通过定期的安全培训、安全竞 赛和奖励机制等手段来实现
《2024年事故致因模型的研究与“2-4”模型简介》范文
《事故致因模型的研究与“2-4”模型简介》篇一一、引言事故致因模型是安全科学领域的重要研究内容，旨在探究事故发生的原因及预防措施。
本文首先简要概述了事故致因模型的重要性和应用价值，然后重点介绍了“2-4”模型，为进一步理解事故发生机理和预防措施提供了理论支持。
二、事故致因模型概述事故致因模型是研究事故发生原因、过程及后果的模型，它可以帮助我们更好地理解事故的成因，从而采取有效的预防措施。
事故致因模型通常包括人、机、环、管等多个方面，其中人的因素是最重要的因素之一。
通过研究事故致因模型，我们可以找出事故发生的根本原因，进而采取针对性的措施，减少事故的发生。
三、“2-4”模型简介“2-4”模型是一种常见的事故致因模型，它包括两个主要部分和四个关键因素。
该模型旨在从多个角度全面分析事故的成因，为预防措施的制定提供理论依据。
（一）两个主要部分1. 潜在原因部分：这一部分主要关注可能导致事故发生的潜在因素，如人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件等。
这些因素在特定条件下可能引发事故，因此需要引起足够的重视。
2. 直接原因部分：这一部分主要探讨导致事故直接发生的具体原因，如设备故障、操作失误等。
通过对直接原因的分析，我们可以找出事故发生的具体环节，从而采取有效的预防措施。
（二）四个关键因素1. 人为因素：人的不安全行为是事故发生的重要原因之一。
因此，提高人的安全意识、技能和素质是预防事故的关键。
2. 设备因素：设备的不安全状态也是导致事故发生的重要因素。
加强设备的维护和检修，确保设备处于良好状态，是预防事故的重要措施。
3. 环境因素：环境的不安全条件可能对人的行为和设备的运行产生影响，从而增加事故发生的可能性。
因此，创造安全的工作环境，减少环境对人和设备的负面影响，是预防事故的重要手段。
4. 管理因素：管理的不善可能导致人的不安全行为、设备的不安全状态和环境的不安全条件得不到有效控制。
因此，加强安全管理，提高管理人员的素质和责任心，是预防事故的根本措施。
《事故的致因理论》PPT课件
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• （四）按事故经济损失程度分类
• 根据国际《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，将事故分为4类 • （1）一般损失事故——经济损失小于1万元的事故。 • （2）较大损失事故——经济损失大于等于1万元，但小于10万元的事故。 • （3）重大损失事故——经济损失大于等于10万元，但小于100万元的事故。 • （4）特大损失事故——经济损失大于等于100万元的事故。
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பைடு நூலகம்
五、事故法则
• 事故法则即事故的统计规律，又称1：29：300的法则。即在每330次事故中， 会造成死亡重伤事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故300次。这一法则 是美国安全工程师海因里希统计分析了55万起事故提出的，得到安全界的普 遍承认。人们经常根据事故法则的比例关系绘制成三角形图，称为事故三角 形。
（4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直 接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、 航天器科研过程中发生的事故除外）
（5）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中 毒事故。
（6）其他性质特别严重，产生重大影响的事故。
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• 8月24日21时35分许一架载客机在伊春失事 客
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五、事故法则
• 上述事故法则是从一般事故系统中得出的规律， 其绝对数字不一定适用于行业事故。因此，为 了进行行业事故的预测和评价工作，有必要对 行业事故的事故法则进行研究。有关学者曾对 这一问题做过一些初步研究，得到煤矿事故的 结论是：对于采煤工作面所发生的顶板事故， 其事故法则为：
• 死亡：重伤：轻伤：无伤=1：12：200：400 • 对于全部煤矿事故，事故法则为： • 死亡：重伤：轻伤=1：10：300
生产场所重大危险源事故后果分析模型
生产场所重大危险源事故后果分析模型1 生产场所主要事故类型生产场所的事故类型非常复杂，因反应介质、工艺设备与机器、操作条件的不同而不同，常见的危害较大的主要包括以下几类：（1）爆炸①物理爆炸化工容器及设备由于设计、制造、腐蚀或低温、材料缺陷、交变载荷的作用，使得器壁的平均应力超过材料的屈服点或强度极限，导致脆性疲劳、疲劳破裂和应力腐蚀破裂发生物理爆炸，也可因安全泄放装置失灵、液化气体充装过量、严重受热膨胀、违章超负荷运行等发生物理爆炸。
常见的如水夹汽包、化工容器、液化器气瓶等的爆炸。
②化学爆炸化工设备和机器内的物质发生极迅速、剧烈的化学反应而产生高温高压可引发瞬间的爆炸现象。
一般可分为简单分解爆炸、复杂分解爆炸和爆炸性混合物爆炸。
在化工、石油化工生产中发生的化学爆炸绝大部分是爆炸性混合物爆炸。
例如由于负压操作、系统串气、水封不严或失效，空气串入到装置中，形成爆炸性混合物，发生化学爆炸；再如硝化反应过程中，由于温度控制不良，很容易引起爆炸。
③蒸气云爆炸化工设备和机器由于密封装置失效、设备管道腐蚀、磨损或疲劳破裂、断裂以及安装检修不良、操作失误等原因，可燃性气体从化工装置、设备、管道内泄漏或喷射，扩散到周围环境中，达到爆炸极限，若遇到明火或高温很就会发生蒸气云爆炸。
（2）燃烧当化工设备和机器由于密封装置失效、设备管道腐蚀、磨损或疲劳破裂、断裂以及安装检修不良、操作失误等原因导致物料泄漏时，对于易燃液体而言，泄漏后形成一定范围的液池，若遇到火源，液池可能被点燃，发生地面池火灾；对于易燃气体而言，泄漏后立即遇到明火或高温，或因高速摩擦产生静电而产生喷射火，也可延时点火产生闪火。
含有易燃易爆液化气体的容器在外部火焰的烘烤下可能沸腾液体扩展为蒸气爆炸，产生巨大的火球。
（3）中毒在化工、石化生产中，由于设备密封不严、严重腐蚀穿孔、疲劳破裂、磨损、超压引起的设备与管道突然断裂、开错阀门、阀门密封不严、水封失效等原因，很容易造成毒性气体的泄漏，向周围环境扩散，造成人员的中毒事故。
事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变
事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变陈萍;李亚【摘要】为更好地推广、应用事故致因“2-4”模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理.研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版“2-4”结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版“2-4”结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见.【期刊名称】《工业安全与环保》【年(卷),期】2017(043)007【总页数】4页(P51-54)【关键词】事故致因;“2-4”模型;版本演变【作者】陈萍;李亚【作者单位】中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院北京 100083;贵州工程应用技术学院矿业工程学院贵州毕节 551700;中国矿业大学(北京)资源与安全工程学院北京 100083【正文语种】中文事故致因“2-4”模型，英文简写为“24Model”，认为任何事故都至少发生在社会组织之内，其原因分为组织内部原因和外部原因，其内部原因分布在组织与个人两个层面上。
组织层面上的原因分为安全文化和安全管理体系，个人层面上的原因分为习惯性行为和一次性行为与物态。
24Model主要在以往的链式事故致因模型(Cause-effect Model)的基础上形成。
1931年，Heinrich给出了第一个比较完整的事故致因链(Domino Theory)[1]，认为事故是由人的不安全行为和物的不安全状态引起的，其根源原因是“人的遗传因素及成长的社会环境”。
1990年，Reason在《Human Error》中提出了“瑞士奶酪”模型(Swiss Cheese Model，SCM)，改善了Heinrich模型各个原因模块的内容及其逻辑关系，指出事故的根源原因是“组织因素”[2]。
事故致因理论PPT课件
2.4 人失误的事故模型
一、概述 1.人的行为原理： 包括生物学原理、心理学原理、文化原理及社会学原理等许多 原理。在安全工程研究中，主要从人的生物学原理、心理学原 理来研究人的行为。
德国心里学家莱文的行为模式
2.人的信息处理过程 人的信息处理过程可以简单的表示为：输入
处理
输出
黑 田 模 型
3.人失误
➢研究表明，人体对每一种形式能量的作用都有一定的抵抗能力， 当人体与某种形式的能量接触时，能否产生伤害及伤害的严重程 度如何，主要取决于作用于人体的能量的大小。这也指明了防止 伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量
二、能量观点的事故因果连锁论
三、能量屏蔽的方法
➢用安全的能源代替不安全的能源。 ➢限制能量 ➢防止能量蓄积。 ➢缓慢地释放能量。 ➢设置屏蔽没施 ➢在时间或空间上把能量与人隔离。 ➢信息形式的屏蔽
约翰逊 变化一失误理论
变化一失误连锁理论
2.7 根据事故致因理论如何预防事故
隔离 利用隔离措施可以把不能共存 物质分开防止产生新的能量或 危险物质，有时采用连锁措施
故障——安全设计
在系统、设备的一部分发生故 障或破坏的情况下，在一定时 间内也能保证安全防事故
警告
•视觉警告 •听觉警告 •气味警告 •触觉警告
人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限， 并产生了不良的影响。关于人失误的性质，许多专家进行了研究。
（1）约翰逊关于人失误论述：
➢人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以测定失误 率。
➢工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对 人员进行说服教育、训练更有效。 ➢关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。 ➢某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。 ➢人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题， 或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。 ➢惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。
《2024年事故致因模型的研究与“2-4”模型简介》范文
《事故致因模型的研究与“2-4”模型简介》篇一一、引言事故的发生常常带来无法估量的损失，包括人员伤亡、财产损失以及社会秩序的混乱。
为了有效预防和控制事故，必须深入了解其致因机制。
事故致因模型作为研究事故成因、过程及后果的重要工具，对于预防和控制事故具有重要意义。
本文将重点研究事故致因模型，并简要介绍其中一种名为“2-4”模型的理论。
二、事故致因模型概述事故致因模型是指通过对事故发生的原因、过程和后果进行系统分析，以揭示事故发生的规律和特点，为预防和控制事故提供理论依据。
事故致因模型多种多样，包括人为因素、设备因素、环境因素和管理因素等多种因素的综合影响。
这些模型从不同角度分析了事故的成因，有助于我们全面了解事故的复杂性。
三、“2-4”模型简介“2-4”模型是一种常见的事故致因模型。
该模型主要包括两个层面和四个要素。
两个层面分别为表面层和深层层，四个要素则分别是人员、设备、环境和制度。
这一模型既考虑了人为因素和物理环境因素，又关注了组织管理和制度因素，因此具有较为全面的分析框架。
（一）两个层面1. 表面层：指直接导致事故发生的因素，包括人员操作、设备故障和环境变化等。
这些因素往往是事故发生的直接原因，需要引起高度重视。
2. 深层层：指隐藏在表面层之下的更深层次的原因，包括组织管理、制度缺陷和文化氛围等。
这些因素可能长期影响组织的安全性能，是预防事故的关键。
（二）四个要素1. 人员：人是生产活动中最活跃的因素，人员的素质、技能和态度等都会对事故的发生产生影响。
因此，提高人员的安全意识和技能水平是预防事故的重要措施。
2. 设备：设备状况直接关系到生产过程的安全性。
设备的维护、检修和更新等都会影响其安全性能。
因此，加强设备的日常管理和维护，确保其处于良好状态，是预防事故的关键。
3. 环境：环境因素包括自然环境和生产环境等。
自然环境如气候、地形等，生产环境如作业场所、照明等。
这些因素都可能对人员的操作和设备的运行产生影响，从而间接导致事故的发生。
第2章人因失误事故模型
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
– 2感觉到这个警告吗?这包括两个方面：一是人 的感觉能力问题，包括操作者本身感觉能力， 如视力、听力等较差，或过度集中注意力于工 作或其他方面；二是工作环境对人的感觉能力 的影响问题。
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
I. II. 把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原 因，从而决定了以对能量源及能量传送装置加以控 制作为防止或减少伤害发生的最佳手段这 一原则； 依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种 可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分 类方法。
•
能量意外转移理论
• 能量转移理论的不足之处是：由于意外转 移的机械能(动能和势能)是造成工业伤害 的主要能量形式，这就使得按能量转移观 点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具 有理论上的优越性，然而在实际应用上却 存在困难。它的实际应用尚有待于对机械 能的分类作更加深入细致的研究，以便对 机械能造成的伤害进行分类。
能量意外转移理论
• 应用能量意外转移理论预防伤亡事故
① 用较安全的能源替代危险大的能源。例如： 用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替 电力等。 ② 限制能量。例如：利用安全电压设备；降低 设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。 ③ 防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静 电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的 浓度等。
基于人体信息处理的人失误事故模型
• 瑟利模型 3个部分，6个问题
– 5决定要采取行动吗?无论是危险的出现或释放，其是 否会对人或系统造成伤害或破坏是不确定的。而且在 合些情况下，采取行动固然可以消除危险，却要付出 相当大的代价。特别是对于冶金、化工等企业中连续 运转的系统更是如此。究竟是否采取立即的行动，应 主要考虑两个方面的问题：一是该危险立即造成损失 的可能性，二是现有的措施和条件控制该危险的可能 性，包括操作者本人避免和控制危险的技能。当然， 这种决策也需要经济效益、工作效率紧密相关。
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主要内容
√ 一、法律与科学的关系
二、事故的本质——缺陷塔模型 三、事故的原因——缺陷 四、事故的预防——消除缺陷
问题：
为什么国家对安全生产颁布如此之多 的法律、法规、规章、制度？
为什么对其他领域就没有如此严格？
例如：法律从来不规定农民种菜必须按松土、播种、 浇水、施肥、除草的程序来进行……，也不禁止任 何人把铁变成黄金……
2012年4月27日，《事故致因理论： 缺陷塔模型》刊登于《中国安全科学 学报》2012年第2期，3-9页。
2.2 缺陷塔模型的推导过程
问：理论与假说的区别是什么？ 答：从可靠的、公认的理论出发，经过严密的逻辑推理得到的结果是理论；
从部分实验事实或事故案例出发，经过归纳、分析，总结出来的规律叫假说。 严格说来，目前绝大多数事故致因理论都是假说。
然而——
这些事故致因理论，往往是片面的 它们只反映了局部的真理 互相之间也缺少兼容性
通常——
在科学发达的研究领域，法律介入的 程度浅（数学、物理学、化学、农业、天 文学、电学）；
在科学不发达的研究领域，法律介入 的程度深（安全生产），以强制的手段规 定人们能够做什么，不能够做什么。
目前，《安全生产法》的制订依据—— 不是某事故致因理论，而是成千上万不幸
——多米诺骨牌理论,1936
事故的本质是什么？ 北川彻三： 5块骨牌是复合材料做的~~
——北川彻三因果连锁论
事故的本质是什么？ 法默：事故是 工人的性格缺 陷引起的~~
——性格缺陷论,1939
事故的本质是什么？ 巴内尔：事故是 一系列不幸事件 的连续发生~~
——事件链理论
事故的本质是什么？
科尔：事故是工 作环境差、工人 不机灵引起的~~
现场缺陷
外因
事故
物质流 能量流
内因 系统破坏力
做为“果”，它 的内因、外因分
别是什么？
现场缺陷
外因
事故
内因 系统破坏力
？
外因
内因
现场缺陷
？
事故
内因 系统破坏力
1）对物（含作业环 境）性能控制的缺 陷，如：设计、监 测和不符合处置方 面的缺陷。 2）对人失误控制的 缺陷，如：教育、 培训、指示、雇用 选择、行为监测方 面的缺陷。 3）工艺过程、作业 程序的缺陷，如： 工艺、技术错误或 不当，无作业程序 或作业程序有错误。 4）用人单位的缺陷， 如：人事安排不合 理、负荷超限、无 必要的监督和联络、 禁忌作业等。 5）对来自相关方 （供应商、承包商 等）的风险管理的 缺陷，如：合同签 订、采购等活动中 忽略了安全健康方 面的要求。 6）违反安全人机工 程原理，如：使用 的机器不适合人的 生理或心理特点。
——目标-灵活性-机警理论
事故的本质是什么？ 哈登：事故是 能量的不正常 释放。
——能量意外释放论v1.0,1966
事故的本质是什么？ 札别塔基斯：事故是能量和物质 的不正常释放。
——能量意外释放论v2.0，1978
事故的本质是什么？ 科罗敦：事故是 一棵倒立的树。
——故障树分析，1964
事故的本质是什么？
马克思主义唯物辩证法认为：
世界是物质的，物质运动是有规律的，规律是可 以认识的，是服从因果关系的，有果必有因；
事物发生变化，必有其内因和外因；内因是变化 的依据，外因是变化的条件；
生产安全事故是矛盾事物的一种特殊的运动形式， 它的发生，必有其内因和外因。
鸡蛋为什么会变质？
蛋壳有裂缝 空气中有微生物
的事故案例。 如果将来有一天，某事故致因理论完整、
清晰地阐明了事故的起源、发生、发展过程， 人们已经完全掌握了事故的本质。那么，安全 科学就是一门成熟的科学，《安全生产法》中 的许多条文也将消失。
主要内容
一、法律与科学的关系
√ 二、事故的本质——缺陷塔模型
三、事故的原因——缺陷 四、事故的预防——消除缺陷
外因
鸡蛋变质
毛泽东《矛盾论》
内因
蛋内存在有机质
根据能量意外释放论：
事故 = 能量和物质的不正常释放(失控)
事故的内因是系统所具有的破坏力（能量 流、物质流）
事故的外因是系统存在能量意外释放的条 件，即现场缺陷（人的不安全行为、物的 不安全状态以及不良作业环境）
?
外因
பைடு நூலகம்
内因
事故
?
1、人的不安全行为 2、物的不安全状态 3、不良作业环境
判断一门学科是否成熟，看它是否已经建立起公认 的科学理论。
“百花齐放、百家争鸣”看起来是好事，实际上，恰 恰表明某一研究领域理论上的混乱……
没有正确的事故致因理论，所谓的“安全科学”就 只是经验的简单罗列与堆积，而不是严谨的科学。
没有正确的事故致因理论做指导，就无法准确、有 效地预防事故。
事故致因理论在经历了100多年“百花 齐放、百家争鸣”的“战国”时代之后，在 2012年得到了初步统一。
本尼尔：事故是一系列事件 的不正常扰动。
——扰动起源论,1972
事故的本质是什么？
劳伦斯：事故是 人发生了失误。
——劳伦斯模型,1974
事故的本质是什么？
约翰逊：事故是 当事物发生变化 时，人没有正确 应对。
——变化-失误理论,1975
事故的本质是什么？
威格里斯沃思：没错，事故都是 人失误引起的！
一个重要原因——
在世界范围内，尚未建立起严 谨的、科学的安全生产理论体系， 人们还没有完全弄清事故起源、发 生、发展的过程。也就是说，还没 有抓住事故的本质，因而不能有效 地预防事故。
描述事故本质的理论—— 称为：
事故致因理论
100多年来——
科学家们为了弄清事故的本质， 进行了大量的调查研究，提出了100 多种事故致因理论。
——威格里斯沃思模型,1975
事故的本质是什么？
すきば(杉保？)：
事故是人的不安 全行为与物的不 安全状态两大轨 迹的交叉。
——轨迹交叉论,1980
事故的本质是什么？
亚当斯：事故主要是管理者的失误 造成的。
——管理失误论
事故的本质是什么？
瑟利：事故是人 对事故征兆的反 应不敏捷。
——人因系统论v1.0,1969
事故的本质是什么？ 安德森：事故是 人对事故征兆以 及环境变化的反 应不敏捷。
——人因系统论v2.0,1978
事故的本质是什么？
专家：事故是社会因素、 管理因素、生产中的危 险因素被偶然事件触发 所形成的结果。
——综合原因论
综合原因论模型
事故的本质是什么？
到底是什么?
《安全科学》没有统一的事故致因理论，就如同： 《物理学》没有牛顿力学三定律 《化 学》没有门捷列夫的元素周期律 《生物学》没有达尔文的进化论 《天文学》没有哥白尼的日心说……
本地状态：成语故事—盲人摸象
需要本PPT文件夹中有文件 “3.幼儿成语故事—盲人摸象@土豆网·小精灵_174s[女声].swf”
网络连接：盲人摸象——女声 2'54"
具体网址:
2.1 事故的本质是什么？
事故的本质是什么？
格林伍德：事故 都是爱出事的家
伙惹出来的~~
——事故频发倾向论,1919
事故的本质是什么？ 海因里希：事故 就是5块骨牌~~