腰椎手术后椎间隙感染的抗感染治疗进展

腰椎手术后椎间隙感染是脊柱手术的一种少见并发症，由Turnbull 最早于1953年报道[1]，发生率在0.7%～2.8%[2]，一般于术后4周左右发病，可发生在任何对椎间盘有创操作中。

目前认为术后椎间隙感染是术中细菌的直接播种所致，多数可通过有针对性抗感染治疗获得治愈[3、4]。

但椎间盘为无血供组织，治疗存在一定的特殊性，笔者就腰椎手术后椎间隙感染抗感染治疗方面进展综述如下。

1抗感染药物应用1.1药物使用的时机既往认为一旦怀疑或确诊后，应早期开始抗感染治疗，以期控制感染。

但在未明确致病菌时即开始治疗，具有一定的盲目性，可能会降低穿刺活检的阳性率，进而影响整个治疗效果。

因而有学者建议在未明确致病菌之前，应不使用任何抗感染药物，除非是存在明显的神经症状或脓肿明显者[5]。

1.2药物类型药物选择应根据致病菌类型、药物对椎间盘的通透性及患者自身状况等综合决定。

（1）对怀疑术后椎间隙感染者，通过采血或穿刺获得样本，进行微生物培养、鉴定及药敏试验，选择合适的抗感染药物。

在缺少组织学证据时，若必须使用抗感染治疗，可选用针对金黄色葡萄球菌和其他革兰氏阳性球菌的药物，因为在培养阳性患者中，金黄色葡萄球菌的检出率最高[6]。

Bhagat 等[7]对于血培养阴性者，经验性的使用头孢唑啉及万古霉素6周，依然取得了较好的临床效果，与阳性者的针对性用药无明显差异。

（2）影响药物在椎间盘通透性的因素包括药物所带电荷、分子量、血浆蛋白结合率及椎间盘的自身状态。

由于髓核组织含有丰富的氨基蛋白多糖（负电荷），根据电荷作用原理，带正电荷的药物更易于进入椎间盘[8]。

根据这个理论，对于椎间盘的通透性而言，带负电荷的青霉素最差，头孢类其次，而带正电荷的克林霉素和糖肽类最佳，喹诺酮类和氨基糖苷类中等，这在动物及人体试验中亦获得证实[8、9]，说明了药物所带电荷对于能否进入椎间盘具有重要意义。

在分子量大小方面，由于椎间盘软骨终板孔隙较小，因此药物分子量越小，越容易进入椎间盘。

就蛋白结合率而言，Thomas 等[10]发现高血浆蛋白结合率的抗生素难以进入椎间盘，原因在于抗生素与血浆蛋白结合后立体排阻增加，但蛋白结合率高的药物在体内消除慢，作用维持时间长，对抗感染治疗有益。

Ibrahim 等[11]发现，一般药物通过未成熟椎间盘的能力较成熟椎间盘强，这可能与未成熟椎间盘组织尚保留部分血供及其内的氨基蛋白多糖浓度较低有关。

Tai 等[12]通过测定预防性给药后手术摘除的椎间盘内药物浓度发现，其中青霉素浓度最低，头孢类其次，氨基糖苷类最高。

但是这种情况下的椎间盘是正常的或是退变受损的，并不能模拟感染时的情况。

当炎症导致终板破坏、血管浸润时，椎间盘的通透性可能有所改变，使存在于骨组织或脑脊液的药物达到病变部位，从而发挥治疗作用。

但是感染状态下药物在椎间盘的通透性情况无相关报道，有待进一步研究。

（3）药物选择的同时要考虑患者自身状况，应遵循药物使用一般原则。

抗感染药物的选择是建立在明确致病菌基础上，同时兼顾药物对椎间盘通透能力及患者自身状况，尽可能选择带正电荷的、分子量小且蛋白结合率适当、对机体毒副作用小的抗感染药物。

1.3药物使用疗程在抗感染疗程问题上，目前尚无统一标准，大多数学者建议至少静脉使用6～8周，再口服6～8周[3]。

由于椎间隙感染诊断较难，一般在出现初始症状到明确诊断已耽误6周左右，因此Gaudias 等[13]认为术后椎间隙感染应等同于骨组织慢性感染的治疗，药物使用疗程最好为12周，若在初始症状出现2周内即开始正规的抗感染治疗，则治疗周期可缩短为6周。

长疗程抗感染治疗的目的是杀灭所有细菌，避免复发。

一项研究中发现，静脉用药4周、6周、8周及12周时复发率分别为（>14%，10%，>15%，3.9%）[14]。

由此可见，长疗程的抗感染治疗一定程度上能降低复发率，但一味的延长抗感染治疗的疗程意义不大，一般建议抗感染治疗不少于6周。

长时间静脉使用抗感染药物易产生细菌耐药及多重感染，因而应尽可能减少静脉用药时间。

有学者建议静脉第一作者简介：男（1983-），博士在读，研究方向：脊柱外科电话：（021）81885623E-mail ：zhangliang6320@通讯作者：倪斌综述腰椎手术后椎间隙感染的抗感染治疗进展张亮1，张文捷2，赵春明2，倪斌1（1第二军医大学附属长征医院骨科200003上海市；2江苏省泰州市人民医院骨科224300泰州市）doi ：10.3969/j.issn.1004-406X.2010.12.15中图分类号：R619，R639文献标识码：A文章编号：1004-406X （2010）-12-1026-05用药后，当CRP及ESR有50%下降，且没有不稳定引起的疼痛及神经功能障碍时，可考虑将静脉用药改为口服[15]，甚至可更早的改为口服用药，即常规静脉用药3周后，或2周后若CRP已恢复正常时[14]。

抗感染疗程与致病菌类型及是否出现硬膜外脓肿或椎旁脓肿无关[16]，但与血培养结果及神经功能是否受损相关，阳性者较阴性疗程长，神经功能受损者较神经功能正常者所需抗感染治疗疗程长[13]，这可能因为发生血培养阳性者及神经功能受损者，从发病到就诊耽误时间较长有关。

根据一项多中心研究的停药指征如下[17]：（1）疼痛缓解，炎症表现消失；（2）体温正常；（3）CRP正常和或ESR 正常；（4）X线稳定或有所改善。

因而，确切的药物使用疗程需根据患者的临床表现、实验室检查及影像学做出个体化的评估。

1.5给药方式除传统静脉及口服给药外，椎间盘内局部给药亦是一种有前景的给药方式。

Klessig等[18]发现在椎间盘造影预防性使用抗生素时，可将抗生素与造影剂一并使用，造影剂的存在并没有改变抗生素的最小抑菌浓度。

这提示我们可通过椎间盘内局部给药治疗术后椎间隙感染，如此可避免长时间的全身用药，且提高了椎间盘内局部药物浓度，可能成为以后的治疗方向之一。

1.6疗效及监测手段在保守治疗过程中应注意监测治疗效果，效果不佳需及时更换治疗方案。

疗效判定应根据临床症状、实验室检查及影像学表现综合评价。

临床症状包括神经功能检查及疼痛缓解情况，实验室检查包括ESR、CRP、全血细胞计数、肝肾功能及血药浓度，影像学包括X线检查，没有必要常规行CT及MR复查。

受累节段疼痛缓解、全身状况改善、白细胞计数及中性粒细胞比率下降，提示抗感染治疗有效。

Yoon等[19]认为在抗感染治疗开始后第4周，通过复查ESR及CRP，可决定是否需评估治疗方案，若ESR超过55mm/h，CRP超过2.75mg/dl，则通过此抗感染治疗方案的失败率较高。

在儿童患者抗感染治疗后，若1～2周CRP正常，3～5周ESR正常，提示治疗效果较好；成年患者ESR的敏感性较CRP 差，CRP每周较前下降50%，提示治疗效果较好[14、20]。

在治疗过程中必须密切监测抗感染药物血药浓度，以达到抑菌浓度及减少毒副作用。

在药物治疗的1个月、3个月及治疗结束后的3个月需常规行X线检查，若治疗效果不佳，1个月时的X线就有所反应[14]，因此抗感染治疗1个月后的X线可作为监测治疗效果参考。

由于受累节段椎间隙及相邻椎体信号恢复正常一般需1～2年或更长时间[21]，因而没有必要常规复查MRI，但在以下患者中可考虑在治疗开始后的1个月复查MRI[14]：有脓肿形成者、出现不良临床表现及实验室检查者、经过血培养及活检仍未能确认致病菌者，复查MR时需注意硬膜外受累、椎旁炎症及脓肿形成是否有改善，以此来重新评估治疗方案是否合适。

1.7药物对椎间盘细胞的影响保证药物在椎间盘局部达到有效浓度同时，又要防止局部药物浓度过高而损伤椎间盘细胞。

Hoelscher等[22]研究发现，高浓度的头孢唑啉、庆大霉素、头孢孟多及万古霉素能降低纤维环细胞活力，头孢唑啉及头孢孟多能明显减少细胞增殖分化，这又加重了已发生炎症的椎间盘细胞的损伤。

各种抗感染药物造成椎间盘细胞损伤的临界值浓度有待于进一步的研究。

2特殊类型感染2.1G-杆菌所致椎间隙感染对G-杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌）所致的椎间隙感染，推荐先静脉联合使用三代头孢和氨基糖甙类或喹诺酮类抗生素，再口服喹诺酮类抗生素[14、23]。

2.2耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致椎间隙感染对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的椎间隙感染应特别重视。

治疗的传统药物为万古霉素，但随着万古霉素应用增多，其对MRSA的最小抑菌浓度不断升高[24]。

Darley等[25]发现由于万古霉素对骨组织通透性较差，单独使用时治疗效果较差。

目前虽然有达托霉素、利奈唑胺及其他新型抗生素成功用于MRSA治疗的零星报道，但是英国抗感染治疗学会仍推荐对于MRSA所致的椎间隙感染使用糖肽类抗生素或联合利福平或夫西地酸钠，而喹诺酮类不推荐使用[26]。

2.3结核性椎间隙感染由于具有特殊的临床表现及影像学特征，结核菌所致感染一般能早期诊断，早期进行抗结核治疗。

多数学者建议12个月的强化方案，其中利福平、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺最为常用[27]。

2.4真菌性椎间隙感染真菌性椎间隙感染诊断常常延误，导致治疗延迟，预后较差，因而选择合适的抗感染药物对于预后至关重要。

氟康唑穿透髓核的能力优于两性霉素B，安全性及耐受性更好，可作为怀疑真菌感染时的经验性用药首选[28]。

2.5伴内固定的椎间隙感染的治疗随着脊柱内固定的广泛应用，伴内固定的椎间隙感染逐渐引起重视。

Carmouche等[29]报道一例此类患者，经清创、引流后症状未见明显改善，最终需取出内固定，由此认为对于此类患者，不取出内固定物，单纯进行清创和抗感染治疗无效。

而Mirovsk等[30]报道8例伴椎间融合器的椎间隙感染患者，6例单纯清创，2例重新安置椎间融合器，术后随访2年未见复发，认为对于伴椎间融合器的椎间隙感染，没有必要取出内固定，通过长疗程抗感染治疗和或手术清创即能取得较好效果。

Silber等[3]认为需根据内固定所在位置决定是否取出内固定，若内固定在前方，则需取出内固定，再进行清创植骨重建手术；若内固定在后方，则可考虑在保留内固定的前提下进行前路清创手术。

我们认为对于伴内固定的椎间隙感染者，单纯通过抗感染治疗的效果可能有限，大多数可能需手术治疗，但是取出内固定需慎重：在发生感染，植骨未融合时，若内固定无松动表现，一般无取出内固定必要，若内固定物松动，则需取出内固定，一期或二期重建脊柱稳定性；若在发生感染时，患者已获得较好的植骨融合，则内固定可取出。

3辅助治疗3.1高压氧的使用Kutlay等[4]认为高压氧治疗可通过剂量依赖性的方式促进新生血管网的生成，提高病灶组织的氧张力及氧弥散率，改善组织缺氧，促进组织炎症水肿的消退，可以缩短抗感染治疗的疗程，可作为椎间隙感染的辅助性治疗措施。