老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略

老年社区获得性肺炎急诊抗感染策略中国医学急救杂志 2015-07-27无论在发达国家还是发展中国家，社区获得性肺炎都是导致老年人死亡的重要原因之一。

随着社会老龄化加快，老年人已成为急诊重要就诊人群，比重不断攀升，与其相关CAP 也成为常见急症。

老年人由于自身生理变化的特殊性，成为罹患CAP的重要人群，Palma等研究显示，老年CAP发病率为每年15.8／1000人，男性的发病率高于女性，随着年龄增长，老年CAP病死率也显著增加。

由于老年CAP表现不典型，病情进展快，易发生漏诊、误诊，急诊科医师应提高识别老年CAP的能力，掌握合理的抗感染策略。

老年CAP患者的临床特点老年CAP临床表现最明显的特点就是“不典型”。

由于老年人器官功能逐渐退化，缺乏代偿潜力，全身及包括呼吸道局部免疫力下降，多合并COPD、心脑血管等基础疾病，罹患CAP后常突出表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神差及意识障碍等，或表现基础疾病加重，而缺乏典型咳嗽、咳痰、发热、肺部啰音等肺部感染的特点。

老年CAP中重症CAP 占有较大比例，并随年龄增加比例明显上升，老年人由于神经系统退行性疾病和吞咽功能不全及咳嗽反射减弱，普遍存在显性或隐性误吸，吸入性肺炎约占10％——30％，误吸分泌物作为培养基促进病菌繁殖，引起坏死性肺炎、肺脓肿，误吸食物或胃液，多诱发急性炎症，老年吸入性肺炎的病死率在20％——65％。

老年CAP不仅呼吸衰竭多见，也常出现其他器官功能衰竭等严重并发症如心力衰竭、高／低血糖、低蛋白血症、上消化道应激性病变、肾损害、心律失常及休克，水电解质紊乱更是常见，肺炎的表现往往被掩盖。

因肺组织弹性差、支气管张力低，肺通气不足，淋巴回流障碍等原因，老年CAP病程迁延，病灶吸收缓慢，多数需4——6周才能完全吸收。

老年咽喉部肌肉运动不协调，常无法经口咳痰，口痰标本不易收集，培养可靠性差。

X线呈支气管肺炎形态者比大叶性肺炎更多见，病灶多呈斑片状、网状、条索状阴影，由于不能配合屏气或呼吸频速，X线检查常受影响，尤其胸片受影响明显，远不如胸部CT更为敏感可靠。

老年CAP的病情评估病情评估是急诊科医师基本功，目前有多种评分工具用于CAP患者的病情评估。

1997年，Fine等提出的PSI评分系统是对CAP患者病情评估最完善的系统之一。

PSI评分系统包括3个人口学因素，5种合并基础疾病，5项体格检查和7项实验室检查，共有20个条目，每个条目设置的分数不同。

将所有条目得分相加，总分按＜51、51——70、71——90、91——130、＞130，分为I——V级，I——II级可接受门诊治疗，III级需要留院观察，IV 级以上需要住院治疗。

PSI评分在预测较低风险患者方面更有优势，然而项目繁多复杂，在“拥堵”的急诊科未能被接受普及。

另一CAP的重要评分工具CURB——65评分包括5个指标：意识障碍、尿素氮＞7.0 mmol／L、呼吸频率≥30次／min、收缩压＜90 mm Hg或舒张压≤60 mm Hg、年龄≥65岁， CURB——65＜3表示低病死风险，而CURB——65≥3代表高病死风险。

CURB——65相较于PSI评分具有更高的阳性预测值，能更好地评估病死率较高或需住院治疗的高风险患者。

由于其评分项目简洁，可能更为适合急诊临床工作，因此被中国急诊医师协会所借鉴并形成自己的收住院标准。

评分是为判断病情和预后并指导治疗，无论评分如何，出现脏器功能不全对于老年CAP即是预警指标。

老年CAP的病原学特点与诊断由于协调和工作难度以及老年痰标本的质量低下，尚未见老年CAP病原流行病学权威发布。

细菌、病毒、真菌、支原体等均可导致老年肺炎，而老年CAP的主要致病微生物是细菌。

在20世纪50年代，肺炎链球菌是肺炎的主要致病菌（90％）。

但随着青霉素及其他抗菌药的广泛应用，减少了该菌种肺炎的患病率和危害性，其他细菌感染明显增加，G——杆菌以流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等常见，G＋球菌以金黄色葡萄球菌多见。

由于老年的特殊性，条件致病菌、非典型病原体、耐药菌甚至真菌感染逐渐增多，老年是呼吸道病毒的易感人群，多种病原混合感染也常见于老年人。

老年CAP致病微生物不仅与个体基础疾病、既往抗生素使用情况有关，也与地区微生物流行病学有关。

国内对老年CAP和医院获得性肺炎痰培养研究中，210例社区获得性肺炎痰培养阳性6l例，阳性率为29.1％，菌株68株，以肺炎链球菌（41.2％）和流感嗜血杆菌（32.3％）为主，与老年医院获得性肺炎明显不同；另有研究同样显示，肺炎链球菌仍为老年CAP的主要致病菌（16.7％），非典型病原体肺炎支原体和衣原体检出率高达40.1％，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等。

国外一项为期12年的前瞻性研究显示，老年患者虽然合并多种疾病，病情复杂，但其最主要的致病菌仍然是肺炎链球菌和非典型病原体。

咽部正常菌丛中厌氧菌比需氧菌多10——20倍，老年吸入性肺炎多为混合感染，厌氧菌感染占很大比重，由于常规培养不能生长，易被忽视；也有研究显示，无论患者是否伴有吸入因素，肺炎链球菌均为老年CAP的最主要致病菌。

总之，尽管新型抗生素不断问世及其他致病微生物明显增加，肺炎链球菌是老年CAP的主要致病菌这种趋势目前仍没有改变。

由于不同病原微生物所致老年CAP缺乏临床特异性表现，明确病原微生物是困难艰巨的工作，但对指导治疗和判断预后有决定性意义。

近年虽然肺炎病原的实验室诊断技术发展迅速，但能快速指导急诊CAP诊治的手段有限，类似POCT明确病原微生物的快速检测方法应是研发方向。

痰培养、血培养、血清学检查、经纤支镜刷取物或活检以及支气管灌洗液培养，肺组织培养等有助于感染的病原体明确。

但对于非典型病原体，培养耗时长、技术要求高，仅适用于实验室研究；血清学检查方法技术成熟，敏感性和特异性好，缺点是需要检测急性期和恢复期双份血清才有意义；尿抗原检测谱窄、假阴性率高、成本高；聚合酶链反应快速、不受抗生素应用影响，但操作繁琐，影响因素多，缺乏统一标准，应用有限；活检及组织培养等方式属创伤性检查，患者不易接受，且不能反复进行，临床上仅用于重症肺炎的诊断。

痰培养结果受多种因素影响，对肺炎的诊断指导意义一直饱受争议，工业化国家痰标本培养在所有培养标本中比例远低于国内，老年痰培养结果更受质疑。

尽管如此，痰培养仍是重要参考，只要按程序要求严格采取痰标本，不失为一种简单、方便的检查方法。

痰涂片的快速指导作用不可忽视，吸入性相关的老年CAP在送检标本时应常规厌氧菌培养。

对于急诊老年CAP，首先痰涂片，然后培养，符合重症肺炎诊断标准者，应安排血培养。

凡合并胸腔积液并有穿刺指征者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液进行常规、生化及病原学检查。

有其他特别病原感染临床指向时，进行相关检查，如肺炎支原体、军团菌抗体滴度测定等。

想通过病原学及药敏试验结果指导急诊老年CAP的初始抗感染是不现实的，急诊CAP 的初始抗生素选择多为经验性治疗。

有观点认为，轻、中度CAP患者通常不做病原学检查，当初始经验性治疗无效时需进行病原学检查；而病情危重或需住院治疗的患者，则应在使用抗菌药物前常规进行血培养和呼吸道标本的病原学检查。

考虑到老年CAP的特殊性和高风险性，有潜在恶化风险，或评估不能顺利恢复的轻、中度CAP，即使CURB——65评分＜3的患者均应在抗生素使用前尽可能行呼吸道标本的病原学检查，以利后期指导，而不应限定于可能收住院或界定的重症患者。

老年CAP的急诊抗感染策略1. 病情评估与抗生素效果评估策略急诊医师首先应评估患者的病情及预后，对病情分级分层，评估可能的致病原，在抗生素使用之前决定是否进行病原学检查。

临床症状和体征及普通实验室检查可对感染病原有初步指向，如发生于流感季节的病毒性肺炎前期通常咽痛、全身酸痛等中毒症状明显，白细胞不高或偏低等，军团菌肺炎常伴肌肉酸痛和低钠血症，有些感染如曲霉菌肺部影像学表现特殊，支原体肺炎肺部影像可有游走特点等。

临床资料的分析评估对病原种类可做初步判断，根据病情分级、分层合理选择抗生素，如既往体健的低风险患者，考虑细菌性肺炎无耐药肺炎链球菌者（DRSP）门诊初始经验治疗可单选青霉素类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类口服或静滴，难以辨别病原微生物种类的老年重症肺炎需强力抗生素广覆盖策略。

老年CAP抗生素选择是一困难课题，严格地说，针对重症患者“大、万、能”组合的“重锤猛击”策略并非抗生素的合理应用，罕有同时“耐药球菌和杆菌、真菌”同时感染的肺炎，由于老年重症CAP的不典型特性和凶险进展，也是临床无奈之举。

但并未见到如此组合降低重症CAP病死率的循证医学证据。

正确的抗生素治疗24——48小时通常即可见效，最迟不超72小时应对治疗反应进行评估，评估内容包括临床症状、体征及针对感染的实验室检查甚至肺部影像学改变，判断是否有效，针对的感染原方向是否正确，以决定下一步治疗方案，这种评估应间断进行。

2. 老年CAP抗生素选择策略急诊老年CAP抗生素选择应考虑用药时机、既往抗生素使用情况、当地流行病学及细菌耐药情况、单药或联合、药物剂量和用药间隔（药代学和药效学）、肺组织抗生素浓度、老年病生理特点、避免毒副作用等。

2.1 抗生素应用时机CAP抗生素应用时机一直存在争议，由于资料收集需要时间，评估时间越长，信息越详细，医疗安全性越高；如果延迟使用，尤其重症患者，可能造成多种危害（病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等）；过度强调早期应用，可能导致抗生素过度使用甚至滥用。

2007年美国指南只是一般性强调了首剂抗菌药物应在急诊使用。

而2011年欧洲指南则强调重症CAP患者需在1小时内进行抗菌治疗。

目前，业内专家和指南更多达成的共识是：尽可能在诊断CAP 后４小时内使用抗菌药物。

我国一项对急诊CAP治疗观念的调研显示：59.4％急诊医师在4小时内给予抗菌药物治疗，而相关专家共识未界定时间，只是强调尽早应用，首剂抗生素在急诊完成。

老年CAP有较高病死率，与吸入相关的老年CAP病死率可高达65％，抗生素延迟应用1小时脓毒症休克患者病死率上升7.6％，新脓毒症指南仍强调了严重感染在1小时内强力抗生素应用。

建议有高死亡风险，或CURB——65评分≥3，尤其吸入相关老年CAP，应参照执行急诊1小时内抗生素应用原则。

2.2 抗生素种类选择理想的抗生素经验性选择应是覆盖了怀疑的病原菌，符合当地的流行病学特点，避免了耐药，单次给药，在肺组织浓度高，肝肾等毒副作用小，适合老年患者生理状况和药代动力学特点，甚至价格低廉。

事实上，这样的抗生素目前是不存在的，可能是开发方向。

我国2011年发布的《急诊成人社区获得性肺炎专家共识》主要推荐三大类药物用于CAP的抗菌治疗：β——内酰胺类、大环内酯类、呼吸喹诺酮类。