2018年耐药结核化学治疗指南-精选医学文档
肺结核基层诊疗指南(2018年)
二、病因与机制
（一）诱因或危险因素
1．传染源： 结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。传染性的大小取决于痰内结 核菌数量的多少。直接涂片法检出结核菌者排菌量较大，直接涂片法检查阴性而 仅培养阳性者排菌量较小。
2．传播途径： 结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排 到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径，经消化道和皮肤等其他 传播途径现已罕见。
（5）纤维空洞型肺结核：该型病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，肺功能严重 受损，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样， 患侧肺组织收缩，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。
一、概述
（二）分类：
4．气管支气管结核：
（1）指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核 病的特殊临床类型。
三、诊断与转诊
（二）诊断依据与方法
（2）症状：
①呼吸系统症状：咳嗽、咳痰2周以上或咯血是肺结核的常见可疑症状。一般咳嗽 较轻，干咳为主或少许黏液痰。有空洞形成时，痰增多，合并其他细菌感染时，痰可 呈脓性。部分患者可有咯血，大多数为少量咯血。病灶累及胸膜时可出现胸痛，胸痛 随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于病变累及多个肺叶、段以上支气管或气管、 中到大量胸腔积液的患者。
肺结核基层诊疗指南（2018年）
瞿长春 呼吸内科主任医师 广州市老年医院
一、概述 二、病因与机制 三、诊断与转诊 四、治疗 五、肺结核的管理与预防
一、概述
（一）定义
1.结核病（tuberculosis）是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病， 在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾 病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
异烟肼耐药结核病治疗指南———WHO_耐药结核病治疗补充指南_
3 月 16 日发布 2 。这 些 建 议 是 对 WHO2016 版 耐
药结核病治疗指南的补充,也将作为独立章节纳入
即将发布的 WHO2018 版 《耐 药 结 核 病 规 划 管 理
指南伙伴手册》[3-4],取代之前基于专家意见给出的
关于 Hr
-TB 治疗的建议。本文翻译了其核心内容,
即 WHO 关于 Hr
二、政策建议实施指引
(一)使用场景
上述建议推荐的 (H)REZ
-Lf
x 方案仅在确诊
为 H 耐药且排除 R 耐 药 的 患 者 中 使 用。 最 好 在 治
疗开始前检测对氟喹诺酮类药物的敏感性,如果可
能,同时检 测 对 吡 嗪 酰 胺 的 敏 感 性。 Hr
-TB 治 疗
方案在下列不同情况下的应用。
(二)对诊断能力的要求
抗结核治疗的总目标是获得无复发的治愈转
归,减少结核分枝杆菌传播并预防获得性耐药的产
生。全球范围内, Hr
-TB 较 MDR-TB 疫 情 更 为 严
峻,因而各国均需积极推进在抗结核治疗前常规检
测结核 病 患 者 对 H 和 R 的 敏 感 性, 以 确 保 使 用
(H ) RZE-Lf
1.抗结核治 疗 开 始 前 确 诊 为 Hr
-TB, 立 即 开
始 (H)REZ
-Lf
x 方案治疗。若高度怀疑为 Hr
-TB
(如已确诊 Hr
-TB 患 者 的 密 切 接 触 者), 而 其 药 敏
试验 (
d
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t,DST) 结 果 尚 未 获
结核病防治学习知识竞赛题目及含答案讲解
一、单项选择题1、环丝氨酸有特别好的脑脊液浸透性，脑脊液中的浓度可达到血清浓度的多少？A、 20％～ 40％B、 40％～ 60％C、60％～ 80％D、 80％～ 100％标准答案 D，2、我国肺结核病人的治疗管理主要方式是？A、住院治疗B、先期一定住院治疗C、隔绝治疗D、在医务人员和家眷督导下的不住院治疗标准答案 D，3 、卡介苗接种的主要作用是什么？A、对所有种类的结核病都有保护成效B、对重症少儿结核有保护成效C、只对耐药结核有保护成效D、无保护成效标准答案 B4、肺结核在我公民间又称为何病？A、肺痨B、阴虚病C、佝偻病D、慢阻肺标准答案 A，5、正在治疗的学生肺结核病患者能够持续上学吗？A、不可以够B、症状消逝就能够C、边吃药边上学D、传染性消逝后，依据结核病定点医院的诊疗证明方可上学标准答案 D，6 、肺结核患者首次就诊一般检查需要留取哪几份痰？A、即时痰、夜间痰和清早痰B、夜间痰、清早痰和午间痰C、夜间痰、午间痰和即时痰D、即时痰、清早痰和即时痰标准答案 A，7、 2015 年《耐药结核病化学治疗指南》提出耐多药结核病患者化疗方案环丝氨酸起码应用疗程为？A、10 个月B、16 个月C、18 个月D、24 个月标准答案 D，8 、 2015 年《耐药结核病化学治疗指南》提出耐多药结核病患者化疗方模卷曲霉素起码应用疗程多长 ?A、4 个月B、6 个月C、8 个月D、10 个月标准答案 B9、判断卡介苗接种成功的常用方法是什么？A、结核菌素（ PPD）试验B、X 光检查C、B 超D、以上都不是标准答案 A，10 、控制结核流传最主要的举措是什么？A、注意环境卫生B、提早发现病人、治愈传染源C、预防用药D、接种卡介苗标准答案 B，11 、中国防痨协会的会员包含那几种？A、个人会员和单位会员B、只有个人会员C、只有单位会员D、只有公司会员标准答案 A，12、中国防痨协会的业务主管单位是谁？A、中国科协和民政部B、国家发改委C、民政部D、中国科协标准答案 A13、肺结核病诊疗“金标准”是什么？A、胸部 X 线B、胸部 CTC、结核菌素试验D、痰结核菌检查标准答案D，14 、耐药结核病化学治疗药物的选择应采纳五步选药法，第三步在选择第 4 组二线口服抗结核药品时，假如需要选择此中 2 种药物结合使用时，介绍选择哪2 种药物？A、环丝氨酸 +丙硫异烟胺B、环丝氨酸 +对氨基水杨酸C、环丝氨酸 +乙硫异烟胺D、对氨基水杨酸 +丙硫异烟胺标准答案 A，15、 Gene-Xpert 检测仪能够迅速检测结核分枝杆菌对哪一种药物的耐药状况？B、异烟肼C、链霉素D、以上所有标准答案 A，16 、结核分枝杆菌是哪位科学家发现的？A、巴斯德B、卡尔梅特C、介朗D、罗伯特科赫标准答案 D，17 、控制肺结核病在人群中流行的最有效和最重要的方法是？A、宣传结核病的危害B、对病人隔绝治疗C、出门戴口罩D、实时发现和完全治愈肺结核病人标准答案 D，18 、耐多药结核病的危害主假如？A、流传时间长B、治愈率低C、死亡率高D、以上都是标准答案 D，19 、每年的哪一天定为世界结核病防治日？A、3 月 24 日B、12 月 1 日C、3 月 15 日D、5 月 20 日标准答案 A，20 、我国肺结核属于哪种法定报告传得病？B、乙类C、丙类D、未列入法定传得病标准答案 B，21 、街坊或同学得了肺结核病，你怎样对待？A、与之隔绝来往B、不与他（她）说话C、帮他（她）建立信心，坚持服药D、把他（她）赶出宿舍或教室标准答案 C22、结核病开始治疗后，症状消逝了就能停药么？A、能够B、不可以够C、因病人状况而异D、以上都不对标准答案 B23、肺结核病的主要流传门路是什么？A、吸入含结核菌的飞沫核B、与肺结核病人共餐C、与肺结核病人握手D、以上所有是标准答案 A24、第一个用于治疗结核病的药物是？A、利福平B、异烟肼C、链霉素D、乙胺丁醇标准答案 C25、结核病的病原学检查包含那几类？A、痰涂片B、痰培育C、结核病分子检查D、以上都是标准答案 D26、人体首次收到结核菌感染后，大多半人（90%）能否会发病？A、发病B、发病，但较轻C、死亡D、没有任何症状，也不发病27、人体哪些器官能够患结核病？A、除了牙齿和头发外都能够B、只有肺结核C、只有骨结核D、只有淋奉承核标准答案 A28、中国防痨协会期刊社包含的杂志是什么？A、《中国防痨杂志》和《结核病与肺部健康杂志》B、《疾病监测杂志》C、《中国健康教育杂志》D、《中华结核和呼吸杂志》标准答案 A，29、 2015 年世界卫生组织报告我国结核病发病人数居世界第几位？A、第四位B、第三位C、第二位D、第一位标准答案 B30、肺结核可疑症状主假如？A、咳嗽咳痰两周及以上B、低热、乏力、消瘦C、痰中带血D、呼吸困难标准答案 A31、结核病和艾滋病有什么关系？A、艾滋病患者中，结核病是惹起患者死亡的主要病种B、二者没什么关系标准答案 A32、初治肺结核病能治好吗？A、能B、不可以C、大多半能D、不知道标准答案 C33、在初治涂阳肺结核病治疗时期，尿液出现红色可怕吗？A、怕B、不行怕标准答案 B34、肺结核患者的哪一种标本传染性最强？A、痰液C、汗液D、尿液标准答案 A35、结核病的主要传染源是哪种病人？A、痰菌阳性的肺结核病人B、痰菌阴性的肺结核病人C、结核性胸膜炎病人D、肺外结核病人标准答案 A36、医疗机构关于发现的肺结核或疑似肺结核，应于几小时内进行传得病网络直报？A、城镇医疗机构 6 小时B、乡村医疗机构 12 小时C、2 小时D、24 小时标准答案 D37、感染结核菌，能否发病主要取决于？A、身体的抵挡力B、感染的时间长短C、能否与传染性病人在一同D、感染时的年纪标准答案 A38、环丝氨酸自己不易产生耐药性，还能够防备细菌对哪一种药物的耐药？A、吡嗪酰胺B、帕司烟肼C、丙硫异烟胺（或乙硫异烟胺）D、左氧氟沙星标准答案 C39、抗结核治疗一定按照的原则是什么？A、初期、结合B、初期、结合、适当、规律C、初期、结合、规律、全程D、初期、结合、适当、规律、全程标准答案 D40、中国防痨协会是哪年建立的？A、1933 年B、1915 年C、1949 年D、1987 年标准答案 A41、以下哪个不是一线抗结核药物？A、利福平B、异烟肼C、乙胺丁醇D、氧氟沙星标准答案 D42、卷曲霉素在进行静脉滴注的时，简单惹起电解质杂乱，所以需严格的控制很多少滴 / 分钟的滴速，来降低不良反响的发生率？A、40 滴/ 分钟B、50 滴/ 分钟C、60 滴/ 分钟D、70 滴/ 分钟标准答案 C43、二线注射类抗结核药物中，哪一种药物耳毒性最小？A、阿米卡星B、卷曲霉素C、卡那霉素D、链霉素标准答案 B44、结核病的病原体是哪一种微生物？A、结核分枝杆菌B、病毒C、寄生虫D、细菌标准答案 A45、环丝氨酸成人剂量 1g/d 时，建议同时服用维生素 B6，每服用 250mg的环丝氨酸可赐予多少许的维生素 B6。
耐多药肺结核临床路径及诊疗规范(2019版)
耐多药肺结核临床路径（2019年版）耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象1.耐多药肺结核2.单耐利福平肺结核3.疾病编码（ICD-10：A15.0、A15.1）。
以上病例均为第一诊断。
如有严重合并征或并发症者不宜进入临床路径。
可根据病情选择个体化治疗。
（二）诊断依据根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2015年版)》，世界卫生组织2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。
轻者可无体征。
3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：①传统表型检测包括固体培养+药敏实验、液体培养+药敏实验；②基因检测包括GeneXpert、溶解曲线、基因芯片法等。
通过上述检测证实为利福平耐药 (RR-TB)、至少对异烟肼和利福平耐药 (MDR-TB或XDR-TB)。
对耐药高风险患者，如痰菌阴性可使用支气管活检或灌洗液获得耐药证据。
（三）治疗方案的选择根据中国防痨协会《耐药结核病化学治疗指南(2015年版)》，WHO2018年《耐多药/利福平耐药治疗指南更新版》等。
1.耐多药结核（MDR-TB）的药物治疗原则：（1）充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；（2）根据药敏结核尽可能保证方案中有4种以上有效药物。
前6个月的方案中需选用至少4种可能有效的药物，之后至少为3种药物；（3）根据体重确定药物的剂量；（4）每天服用抗结核药物；（5）如使用注射剂，至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；（6）建议长程治疗疗程为18-24个月，并根据患者治疗效果予以调整。
（7）使用贝达喹啉方案的疗程参照NDIP扩展项目流程。
（8）考虑患者经济因素、注射剂能否执行等因素，通过知情同意制定可行方案。
2.耐多药结核（MDR-TB）推荐治疗方案：（1）MDR-TB短程方案：4-6Am（Cm）-MFx(Lfx)- Pto -Cfz –Z-H高剂量-E/5Mfx(Lfx)- Cfz-Z-E①短程化疗方案推荐用于未接受二线药物治疗或治疗不超过1个月的MDR-TB或RR-TB 患者。
最全“结核病防治知识网络竞赛”参考答案
中国防痨协会首届结核病防治知识网络竞赛参考答案[单选题] 1、结核病的主要传染源是哪类病人？A、痰菌阳性的肺结核病人B、痰菌阴性的肺结核病人C、结核性胸膜炎病人D、肺外结核病人标准答案A[单选题] 2、每年的哪一天定为世界结核病防治日？A、3月24日B、12月1日C、3月15日D、5月20日标准答案A[单选题] 3、结核病开始治疗后，症状消失了就能停药么？A、可以B、不可以C、因病人情况而异D、以上都不对标准答案B[单选题] 4、我国肺结核属于哪类法定报告传染病？A、甲类B、乙类C、丙类D、未列入法定传染病标准答案B[单选题] 5、抗结核治疗必须遵循的原则是什么？A、早期、联合B、早期、联合、适量、规律C、早期、联合、规律、全程D、早期、联合、适量、规律、全程标准答案D[单选题] 6、第一个用于治疗结核病的药物是？A、利福平B、异烟肼C、链霉素D、乙胺丁醇标准答案C[单选题] 7、感染结核菌，是否发病主要取决于？A、身体的抵抗力B、感染的时间长短C、是否与传染性病人在一起D、感染时的年龄标准答案A[单选题] 8、肺结核在我国民间又称为什么病？A、肺痨B、阴虚病C、佝偻病D、慢阻肺标准答案A[单选题] 9、2015年世界卫生组织报告我国结核病发病人数居世界第几位？A、第四位B、第三位D、第一位标准答案B[单选题] 10、环丝氨酸本身不易产生耐药性，还可以防止细菌对哪种药物的耐药？A、吡嗪酰胺B、帕司烟肼C、丙硫异烟胺（或乙硫异烟胺）D、左氧氟沙星标准答案C[单选题] 11、初、复治涂阳肺结核病人在疗程满2个月时痰菌仍为阳性者，应在治疗满几个月时增加查痰一次。
A、3B、4C、5D、6E、7标准答案A[单选题] 12、肺结核患者初次就诊一般检查需要留取哪几份痰？A、即时痰、夜间痰和清晨痰B、夜间痰、清晨痰和午间痰C、夜间痰、午间痰和即时痰D、即时痰、清晨痰和即时痰标准答案A[单选题] 13、结核菌素试验广泛应用于？A、结核感染调查B、结核病密切接触者筛查C、肺结核患者临床辅助诊断标准答案D[单选题] 14、医疗机构对于发现的肺结核或疑似肺结核，应于几小时内进行传染病网络直报？A、城镇医疗机构6小时B、农村医疗机构12小时D、24小时标准答案D[单选题] 15、正在治疗的学生肺结核病患者可以继续上学吗？A、不可以B、症状消失就可以C、边吃药边上学D、传染性消失后，根据结核病定点医院的诊断证明方可上学标准答案D[单选题] 16、中国防痨协会的会员包括那几种？A、个人会员和单位会员B、只有个人会员C、只有单位会员D、只有企业会员标准答案A[单选题] 17、判断卡介苗接种成功的常用方法是什么？A、结核菌素（PPD）试验B、X光检查C、B超D、以上都不是标准答案A[单选题] 18、肺结核病诊断“金标准”是什么？A、胸部X线B、胸部CTC、结核菌素试验D、痰结核菌检查标准答案D[单选题] 19、耐药结核病化学治疗方案调整指征哪项不是？A、患者依从性差B、患者发生较为严重的药物不良反应C、药敏试验结果提示方案存在缺陷，治疗失败D、治疗细菌学阴转标准答案D[单选题] 20、人体哪些器官可以患结核病？A、除了牙齿和头发外都可以B、只有肺结核C、只有骨结核D、只有淋巴结核标准答案A[单选题]21、2015年《耐药结核病化学治疗指南》提出耐多药结核病患者化疗方案环丝氨酸至少应用疗程为？A、10个月B、16个月C、18个月标准答案D[单选题] 22、2015版《耐药结核病化学治疗指南》中指出由于哪两种药物组合通常会导致较高的胃肠道不良反应和甲状腺功能减退症的发生率，因此，只有在需要3种第4组药一起使用时，这2种药物才会被联合应用。
耐药结核病化学治疗指南解读PPT课件
根据治疗效果和患者反应，及时调整 治疗方案。
综合考虑药物敏感性、安全性、耐受 性等因素，选择合适的药物组合和剂 量。
联合用药策略及注意事项
联合用药
采用多种抗结核药物联合治疗，提高治疗效 果，减少耐药性的产生。
注意药物间的相互作用
避免使用相互拮抗的药物，注意药物间的协 同作用。
定期监测
定期监测患者的病情变化、药物副作用等， 及时调整治疗方案。
耐药结核病化学治疗 指南解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
Contents
• 耐药结核病概述 • 化学治疗原则与策略 • 常用抗结核药物介绍及作用机制 • 耐药结核病化学治疗方案推荐与实
践
目录
Contents
• 不良反应监测与处理措施 • 耐药结核病化学治疗挑战与前景展
望
01 耐药结核病概述
孕妇治疗策略
孕妇耐药结核病的治疗需要兼顾母婴安全。在选择药物时，应优先选择对胎儿影响较小的药物，并避 免使用可能对胎儿造成损害的药物。此外，孕妇在治疗期间需要密切监测胎儿的生长发育情况，以及 药物对胎儿的潜在影响。
05 不良反应监测与处理措施
常见不良反应类型及表现
胃肠道反应
恶心、呕吐、腹痛、腹泻 等。
反应的发生。
06
耐药结核病化学治疗挑战与前 景展望
当前面临的挑战和问题
耐药性问题
随着结核病的广泛传播和 长时间使用抗结核药物， 耐药性问题日益严重，导 致传统治疗方法失效。
药物研发滞后
目前针对耐药结核病的新 药研发进展缓慢，缺乏有 效的新型抗结核药物。
治疗方案不规范
部分地区存在治疗方案不 规范、用药不合理等问题 ，影响治疗效果和患者预 后。
耐药结核病如何进行综合治疗
关于使用较长疗程方案MDR/RR-TB患者的具体疗程，WHO 指南进行了以下推荐：
对于使用较长疗程方案的MDR/RR-TB患者，建议总疗程为 18-20个月，可根据患者对治疗的反应调整疗程。
对于使用较长疗程方案的MDR/RR-TB患者，建议在结核培 养转归后进行15-17个月的治疗，持续时间可根据患者对治 疗的反应进行调整。
耐药结核病如何进行综合治疗
耐药结核病治疗综合指南（2020版）
2018年约有50万新增耐多药或耐利福平结核 病（MDR/RR-TB）病例，给患者和卫生保健 系统造成重大损失。
• 当前MDR/RR-TB患者的治疗方案不尽如人 意，需要更长的疗程、使用毒性更高的药 物、治疗结果也更差，近15%的耐多药结 核病患者因此死亡。
不仅要参考细菌学结果，还要根据治疗反应或疾病进展情况 进行调整，例如患者的一般情况、体重变化、血液检测和胸 部影像学检查等。
06.接受二线抗结核方案的艾滋病患者尽早开始抗逆 转录病毒治疗
建议所有需要二线抗结核药物的耐药结核病合 并艾滋病患者，无论CD4细胞数量如何，在开始抗 结核治疗后尽早（8周内）接受抗逆转录病毒治疗 （ART）。使用ART的患者死亡风险较低，治愈和 缓解结核病症状的可能性较高。
因此，WHO指南进一步建议，对于免疫功能严 重抑制的HIV阳性结核病患者（例如CD4细胞数＜ 50个/mm3），在开始结核病治疗的两周内接受抗逆 转录病毒治疗。
07.耐多药结核病患者的手术治疗
对于MDR/RR-TB患者，选择性肺部分切除术（肺叶切除术 或楔形切除术）可与推荐的MDR-TB治疗方案联用。其实， 早在化疗出现之前，外科手术就被用于治疗结核病患者。在 许多国家，它仍然是结核病的治疗选择之一，可以帮助减少 难治病灶、降低细菌负荷从而改善预后。
耐药肺结核治疗指导
规范治疗和管理
03
确保患者接受规范的治疗和管理，减少耐药菌株的产生和传播。
控制策略
制定和实施防控政策
政府应制定和实施有效的耐药肺结核防控政策，加强医疗保障和 监管。
加强医疗资源配置
合理配置医疗资源，提高耐药肺结核的诊疗能力和治疗水平。
建立监测和评估机制
建立耐药肺结核的监测和评估机制，及时掌握疫情动态，调整防 控策略。
治疗方案
根据药敏试验结果，制定个性化治疗方案，选择敏感药物进行治疗。
治疗过程
治疗过程中需严格遵守医嘱，按时服药，并定期进行痰结核分枝杆菌 培养和药敏试验，监测病情变化。
案例启示
提高耐药肺结核的早期诊断率
对于持续咳嗽、咳痰等症状的患者，应尽早进行结核分枝杆菌培养和 药敏试验，以便早期发现耐药肺结核。
耐药肺结核治疗指导
• 耐药肺结核概述 • 耐药肺结核的诊断 • 耐药肺结核的治疗方案 • 耐药肺结核的预防与控制 • 耐药肺结核的案例分析 • 未来展望与研究方向
01
耐药肺结核概述
定义与特点
定义
耐药肺结核是指结核分枝杆菌对 一种或多种抗结核药物产生耐药 的肺结核。
特点
耐药肺结核具有治疗难度大、治 愈率低、治疗时间长、容易传播 等特点。
可考虑手术治疗。
康复治疗
在治疗结束后，根据患者的具体 情况，提供康复治疗和后续管理， 以促进患者的康复和生活质量的
提高。
治疗方案的选择与调整
根据耐药程度选择方案
根据耐药肺结核的耐药程度，选择适宜的药物和治疗方案，以确 保治疗效果。
根据病情调整方案
在治疗过程中，根据患者的病情变化和治疗效果，适时调整治疗方 案，以提高治愈率。
治疗困难
2018年世界卫生组织全球结核病报告要点解读
2018年世界卫生组织全球结核病报告要点解读高静韬; 刘宇红【期刊名称】《《国际呼吸杂志》》【年(卷),期】2019(039)019【总页数】6页(P1441-1446)【关键词】世界卫生组织; 诊断; 指南; 结核病; 治疗; 预防【作者】高静韬; 刘宇红【作者单位】首都医科大学附属北京胸科医院北京市结核病胸部肿瘤研究所临床中心 101149【正文语种】中文2018年9 月18 日，WHO发布了《2018年全球结核病报告》[1]。
报告指出，自2000年以来，通过对结核病患者的及时诊断和正确治疗全球避免了5 400万患者的死亡，使结核病病死率降低了42%。
尽管取得了这些成就，但全球结核病负担仍然很重，消除该病的进展速度不够快，要达到WHO终止结核病的目标还有很长的路要走。
为了全面了解目前结核病疫情、诊疗及研发创新情况，特对2018年全球结核病报告的要点进行解读。
1 全球结核病疫情负担1.1 2017 年估算结核病发病 2017年，全球范围内估算有1 000万结核病新发病例，这个数字与去年持平，大多数估算病例来自东南亚区域(44%)、非洲区域(25%)和西太平洋区域(18%)。
发病例数居前8位的国家分别是印度(274万)、中国(88.9万)、印度尼西亚(84.2万)、菲律宾(58.1万)、巴基斯坦(52.5万)、尼日利亚(41.8万)、孟加拉国(36.4万)和南非(32.2万)，它们合计发病总数占2017年全球估算发病总数的2/3，其中前三位国家结核病发病数占全球估算发病总数的45%。
全球30个结核病高负担国家发病数占全球结核病负担的87%。
全球结核病发病率为133/10万，然而各国结核病发病率却相差很大，从大多数高收入国家低于10/10万到多数结核病高负担国家(150～400)/10万不等，还有少数国家如朝鲜、莱索托、莫桑比克、菲律宾和南非均高于500/10万。
从发病率变化的总体趋势来看，与之前全球结核病报告一致，结核病发病的绝对数和发病率均在缓慢下降，2000～2017年，结核病的发病率年递降率为1.5%，2016～2017年下降率为1.8%，而要实现终止结核病策略的里程碑目标，到2020年发病率年递降水平需增至4%～5%，到2025年需增至10%。
《肺结核基层诊疗指南(实践版·2018)》要点汇总
214.《肺结核基层诊疗指南(实践版·2018)》要点结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，是影响危害人类生命健康的主要疾病。
结核病的传染源主要是结核病患者，尤其是痰菌阳性者，主要通过把含有结核菌的微粒排到空气中进行飞沫传播。
我国是结核病高负担国家之一，肺结核患病人数多。
一、定义与分类肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变，占各器官结核病总数的80％～90％。
根据病变部位及胸部影像学表现的不同，有以下类型：(一)原发性肺结核(二)血行播散性肺结核(三)继发性肺结核(四)气管支气管结核(五)结核性胸膜炎二、诊断与鉴别诊断(一)诊断1．危险因素：有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。
2．临床症状：具有结核中毒症状，育龄期女性可有月经不调。
咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血是肺结核的常见可疑症状。
结核累及胸膜时可表现随呼吸运动和咳嗽加重的胸痛。
呼吸困难多见于干酪样肺炎、大量胸腔积液和严重气管支气管结核患者。
3．体征：体征多寡不一，取决于病变性质及范围。
4．辅助检查：(1)X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。
(2)结核菌素皮肤试验(TST)：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。
(3)病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。
(4)胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。
(二)鉴别诊断1．肺炎：2．慢性阻塞性肺疾病：3．支气管扩张：4．肺癌：5．肺脓肿：6．纵隔和肺门疾病：7．其他发热性疾病：三、转诊(一)紧急转诊建议1．存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。
2．治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
耐药肺结核治疗指导
MDR—TB治疗困难
治疗费用昂贵（美国治疗费 18万$ / 人） 治愈率低（有效率仅60 %）
迄今为止，MDR一 TB的化学治疗仍 处于一个投入与 产出明显不成比 例的状态，表现 为高治疗费用、 高毒副反应、长 程治疗和低冶疗 效果
复发率及死亡率高（40 %左 右） MDR-TB：5年生存率仅50% 治疗管理困难：不良反应较 多、治疗期较长24个月以上
二线药使用上的问题： 1. 是用药指征不明确，经常见到使用二线药时没有
掌握好用药的目的，往往对初治病人在使用2 H3R3Z3E3/4H3R3方案时加用喹诺酮类或对氨水杨酸 异烟肼或对氨水杨酸钠等。
2. 是当前我国大多数基层不具备做结核菌培养和药
物敏感性试验的条件，对于可能耐药的结核病人在 没有药物敏感试验结果的情况下，无从选择敏感药 物进行有针对性的二线药治疗。
含耐R的3HOfxAm(Km)E±Z/9HOfxE±Z
d.耐3-4种的：6R(H) OfxAm(Km)Z±P/12 6R(H) OfxAZ±P
耐药结核病的治疗（一）
1.化学治疗：
（5）耐药结核病的化疗方案 2. MDR-TB化疗方案 该类型是至少包括耐异烟肼和利福平等 多种药耐药结核病，可见对3种4种甚至 5种药耐药。首选氟喹诺酮类。 方案：6Am(KmCm) OfxP(Cs)ZPto(E)/18 OfxP(Cs)ZPto(E)
耐药结核病的治疗（一）
1.化学治疗：
（2）耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择 A.化疗方案的制定条件 a.实验室 药敏 b.地区既往用药史 c.估计地区耐药病例数、二线用药量、类、频率 d.必须的一线药敏试验和可能的二线药敏 e.充足的药物资金和渠道
耐药结核病的治疗（一）
耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》要点
耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》要点耐药结核病化学治疗指南（2019年简版）》要点第一章总论一、耐药结核病的定义耐药结核病分为单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病、准广泛耐药结核病和广泛耐药结核病。
其中，单耐药结核病指的是结核分枝杆菌（MTB）只对一种一线抗结核药物耐药；多耐药结核病指的是MTB对一种以上一线抗结核药物耐药；耐多药结核病指的是MTB同时对异烟肼和利福平耐药；准广泛耐药结核病指的是MTB在耐多药的基础上对一种氟喹诺酮类或一种二线注射类抗结核药物耐药；广泛耐药结核病则指的是MTB在耐多药的基础上同时对一种氟喹诺酮类和一种二线注射类抗结核药物耐药。
二、耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因包括细胞壁结构与组成、编码基因突变和药物外排泵系统等。
三、我国耐药疫情特征一）我国耐药结核病的流行现状我国耐药结核病的流行现状比较严重，其中以多耐药结核病和耐多药结核病为主。
二）交叉耐药交叉耐药是指病原体对某种药品耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药品也可显示耐药性。
交叉耐药有单向交叉耐药和双向交叉耐药之分。
三）耐药的稳定性MTB产生耐药后其耐药的稳定性并非一成不变，不同药品、不同程度的耐药性将表现出不同程度的稳定性或易变性。
耐药稳定性强的药品包括链霉素、氨硫脲、环丝氨酸和乙（丙）硫异烟胺以及氟喹诺酮类药品，而异烟肼的耐药稳定性最差。
四、MTB的耐药机制MTB的耐药机制包括细胞壁结构与组成、编码基因突变和药物外排泵系统。
四)常用抗结核药物及其耐药机制1.异烟肼(INH)：是一种常用的抗结核药物，主要作用是抑制细菌细胞壁合成，从而杀死结核杆菌。
其耐药机制主要是由于细菌突变导致的酶的产生，使药物失去了杀菌效果。
2.利福平(RFP)：也是一种常用的抗结核药物，主要作用是抑制蛋白质合成，从而杀死结核杆菌。
其耐药机制主要是由于细菌突变导致的酶的产生，使药物失去了杀菌效果。
3.链霉素（Sm）：是一种广谱抗生素，也可以用于结核病的治疗。
耐药结核病化学治疗指南
耐药结核病化学治疗指南一、耐药相关定义判断结核病是否耐药，需要通过实验室药敏试验证实。
耐药结核病是指结核病患者感染的MTB被体外试验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。
耐药结核病一般分为4类：单耐药、多耐药、耐多药（MDR）、广泛耐药（XDR）。
二、抗结核药物㈠抗结核药物的分组㈡一线口服抗结核药物1. 异烟肼2. 吡嗪酰胺3. 乙胺丁醇4. 利福平5. 利福喷丁6. 利福布汀㈢注射用抗结核药物1. 链霉素2.卡那霉素3. 阿米卡星4. 卷曲霉素㈣氟喹诺酮类莫西沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星㈤二代抗结核药物1. 乙硫异烟胺2. 丙硫异烟胺3. 环丝氨酸4. 对氨基水杨酸钠5. 氨硫脲㈥疗效尚不确切的抗结核药物1. 氯法齐明2. 利奈唑胺3. 阿莫西林克拉维酸钾4. 新大环内酯类5. 亚胺培南㈦正在研究开发的抗结核药物1.泰利霉素2.二芳基喹啉类药物3.硝基咪唑吡喃类药物4.二胺类药物5.吡咯类化合物㈧用药剂量与方法绝大多数口服抗结核药物应采用顿服法，其注射剂也往往是这样。
一部分属时间依赖型药物（AmxClv和克拉霉素）以一日量分次服为佳。
三、耐药结核病化疗方案制定原则和药物选择㈠化疗方案的设计原则1. 方案中至少选择4种以上有效的药物组成方案。
治疗MDR-TB药物品种应在5种以上。
2.未获得药敏试验结果前，应根据患者的既往用药史，选择未曾应用的或估计敏感药组成方案，待获药敏结果再做调整。
3. 方案中需包括1种敏感的注射剂，耐药结核病至少连用3个月，MDR-TB和XDR-TB分别至少连用6和12个月。
4.在1~4组抗结核药物不足以组成有效的耐药结核病化疗方案时，可考虑选择第5组药物组或有效方案。
5. 耐单药和多耐药结核病治疗总疗程9~18个月，MDR-TB和XDR-TB 需24个月或以上。
6.耐药结核病治疗方案分2个阶段，第一阶段为注射期，第2阶段为非注射期。
7. 全程采用每日用药法8.实施全程督导下化学治疗管理。
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• 判断结核病患者是否耐药, 需要通过实验室
药物敏感试验证实。 • 耐药结核病是指结核病患者感染的结核分 枝杆菌被体外试验证实对1 种或多种抗结核 药物耐药的现象。 • 耐药结核病一般分为4 类。
• 1 单耐药( monoresistance) 结核病患者感
染的结核分枝杆菌经体外证实对1 种抗结核 药物耐药。 • 2 多耐药( polyresistance) 结核病患者感染 的结核分枝杆菌经体外证实对1 种以上的抗 结核药物耐药, 但不包括同时耐异烟肼、利 福平。 • 3 耐多药( multidrug resistance, MDR) 结核 病患者感染的结核分枝杆菌经体外证实至 少同时对异烟肼、利福平耐药。
特点
• 吡嗪酰胺为烟酰胺的衍生物, 对牛结核分枝
杆菌和非结核分枝杆菌一般无抗菌作用。 • 对结核分枝杆菌的抑制或杀灭作用, 取决于 药物浓度和细菌敏感度。 • 吡嗪酰胺在体外抗结核活性很弱且受pH 影 响很大, 酸性环境( pH [ 5~ 6) 能增强其抗 菌作用。
• 吡嗪酰胺主要是在细胞内抗菌, 在胞内的杀
吡嗪酰胺( Py razinamide)
• 作用机制 可能与吡嗪酸有关。 • 吡嗪酰胺渗透入吞噬细胞后可进入结核分
枝杆菌菌体内, • 菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基, 转化为吡 嗪酸而发挥抗菌烟酰胺而干扰脱氢酶, 阻止脱氢作 用, 妨碍结核分枝杆菌对氧的利用, 而影响 细菌的正常代谢, 造成细菌死亡。
环丝氨酸( Cs ) 、特立齐酮( T rd) 、对氨基 水杨酸( PAS) 、 • 对氨基水杨酸异烟肼( Pa) 、氨硫脲( Th z) • 5、MDR-T B 治疗中疗效尚不确切的药 • 氯法齐明( Fz) 、利奈唑胺(L zd) 、阿莫西 林克拉维酸钾( Amx Clv) 、克拉霉素( Clr) 、 亚胺培南( Ipm)
一线口服抗结核药物
• 耐药结核病往往对其中1 种或多种药物耐药。 • 基于一线抗结核药物在疗效和安全性方面
的优势, 我们仍然可以根据患者的既往用药 史、药敏试验结果、药物的交叉耐药性和 耐药稳定性从中选择用药。
异烟肼
• 特点： • 是目前使用的常用抗结核药物, 对结核分枝
杆菌有高度选择性抗菌活性。 • 异烟肼对生长旺盛的结核分枝杆菌呈杀菌 作用, 对静止期结核分枝杆菌仅有抑菌作用。 • 异烟肼易渗入吞噬细胞, 对细胞内外的结核 分枝杆菌均有杀菌作用,故称之为全效杀菌 药。
• 一般采用口服法; • 口服用药困难者, 可用注射剂肌内注射或静
脉滴注。 • ( 1) 每日用药: 成人每日300 mg ( 5~ 8 mg/ kg ) , 儿童每日不超过300 mg( 10~ 15 mg/ kg ) ; • ( 2) 隔日用药: 成人每次600 mg ; • ( 3) 有关资料说明: • ¹ 异烟肼的疗效与血中高峰浓度有关, 而与
• 根据药物的杀菌活性、临床疗效和安全性,
我们将抗结核药物分为一线和二线抗结核 药物。 • 在耐药结核病的化学治疗中, 世界卫生组织 (WHO) 在原有传统分类的基础上将抗结核 药物分为5 组, 这种分组法对耐药结核病化 学治疗方案的设计十分有用。
抗结核药物的分组
• 1 、一线口服药 • 异烟肼( H) 、利福平( R) 、乙胺丁醇( E) 、
菌活性可因氟喹诺酮类药物的应用而得到 加强, 如果患者仅使用过标准的初、复治化 疗方案, 也就是说吡嗪酰胺的使用总疗程大 约在4~ 5 个月, 仍然有治疗耐药结核病的 价值。 • 基于大多数耐多药结核病患者伴有肺部慢 性炎症, 吡嗪酰胺在炎症的酸性环境中可充 分发挥作用的原理, 推荐吡嗪酰胺在耐多药 结核病的治疗中全程使用。 • 结核分枝杆菌容易对吡嗪酰胺迅速产生耐 药性, 单用约6 周即可产生耐药, 与其他抗
4 广泛耐药( extensively drug resistance, XDR)
• 结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证
实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外, • 还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药, 以及3 种二线抗结核注射药物( 卷曲霉素、卡那霉 素和阿米卡星) 中的至少1 种耐药。
抗结核药物的分组
不良反应
• ( 1) 使用常规剂量时, 不良反应少见, 慢乙
酰化代谢者较易出现神经炎等不良反应。 • ( 2) 异烟肼对肝的损害。一般认为与药品过 敏或药品中毒有关。单用异烟肼预防性治 疗的患者,约10% ~ 20%出现一过性转氨酶 升高, 大多无自觉症状。 • 严重肝损害者少见。 • 大多数肝炎病例于用药2 个月内出现。肝损 害随着年龄增长而增加, 20 岁以下者少见。 异烟肼与利福平并用时肝毒性增加。
• ( 3) 异烟肼的其他不良反应: • 过敏反应; 内分泌障碍, • 如性欲减退、痛经、男子乳房发育、甲状
腺功能障碍等; • 血液系统可有粒细胞减少、嗜酸细胞增多、 高铁血红蛋白血症; • 老年患者可偶见排尿困难、便秘 。
注意事项
• ( 1) 服用异烟肼大剂量者、老年人、慢性肝
病患者等易患神经炎, 可加用维生素B6 预 防, 但应分开服用。鉴于维生素B6 在试管 内能降低异烟肼的抗菌作用, 故常规剂量应 用时无需加服维生素B6。 • ( 2) 异烟肼可加强香豆素类抗凝血药、某些 抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑 郁药等的作用, 合用时需注意; 抗酸药尤其 是氢氧化铝可抑制异烟肼的吸收, 不宜同服。 • ( 3) 肝功能异常、有精神病和癫痫病史及孕
吡嗪酰胺( Z) 、利福喷丁( Rf t ) 、利福布 汀( Rfb) • 2 、注射用药链霉素( S) 、卡那霉素( Km) 、 阿米卡星( Am) 、卷曲霉素( Cm) • 3 、氟喹诺酮类药氧氟沙星( Of x) 、左氧 氟沙星( Lf x) 、莫西沙星( Mfx)
• 4 、二线口服抑菌药 • 乙硫异烟胺( Et o) 、丙硫异烟胺( Pt o) 、
• 异烟肼耐药性最不稳定, 即便在耐药情况下
仍具有一定的抗结核作用, 并可延缓或防止 结核分枝杆菌对其他抗结核药产生耐药性 • 在低浓度耐药情况下, 采用高剂量异烟肼 ( 16~ 20 mg / ( kg # d) ) 治疗耐多药结核 病有可能取得好的疗效, 但不能作为核心药 物使用。
用法及用量