中医院医疗知情同意书汇编

中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书

中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。

因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容内镜下检查（治疗）是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时发生下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。

中医治疗知情同意书

常用中医治疗知情同意书医生已告知我的患有，需要进行下列: □针灸□电疗□火罐□刮痧□推拿□按摩及_______________________________________________ 治疗。

由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗，虽然历史悠久，但有的仍然属于有创治疗。

同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的治疗潜在风险和对策。

治疗潜在风险和对策：医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解治疗效果直接受多种因素（包括疾病性质、病程、个人体质差异、合并症、治疗周期、配合程度、休养等情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2. 我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3. 我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；4. 我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5. 我理解针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6. 我理解治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7. 我理解电疗及拔罐、刮痧后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8. 我理解针灸、火罐、刮痧、推拿按摩均会使皮肤表面产生疼痛，属正常现象；（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

中医治疗知情同意书

12.我理解在治疗期间内，不能到其他任何医疗、非医疗机构之骨科、伤科、推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与医院无关，医院概不负责；
13.我理解患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。
14.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；
3.我理解不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经医生劝说仍拒绝检查，一切风险和后果由患者及家属承担；
4.我理解针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系年月日时分
Welcome To
Download !!!
欢迎您的下载，资料仅供参考！
医生签名签名日期年月日时分
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我理解我的治疗需要多次、按疗程进行。
●我并未得到治疗百分之百有效的许诺。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下针灸、电疗、火罐、刮痧、推拿、按摩等中医治疗风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。

中医药治疗知情允许书

中医药治疗知情允许书尊敬的患者/参与者：感谢您选择我们的中医药治疗服务。

在进行治疗前，请您详细阅读并理解以下内容，并在允许书上签字确认。

1. 治疗目的本治疗方案旨在通过中医药方法，调理您的身体机能，改善健康状况，治疗您的疾病。

2. 治疗方法我们将根据您的具体病情，采用中药、针灸、拔罐、推拿等中医治疗方法。

治疗过程中，可能会有轻微的不适感，这是正常现象。

3. 治疗风险虽然中医药治疗具有疗效确切、毒副作用小的特点，但仍有少数患者可能出现不适或过敏反应。

治疗过程中，医生会密切观察您的反应，一旦出现异常，会立即采取措施。

4. 治疗效果中医药治疗效果因人而异。

大部分患者在治疗后会有所改善，但也有部分患者可能疗效不明显。

我们将根据您的病情，调整治疗方案。

5. 您的权利和义务您有权了解自己的病情、治疗方案和可能的风险。

您应如实告知医生自己的病情、病史和过敏史，并按照医生的建议，配合治疗。

6. 隐私保护我们将严格保护您的个人信息和隐私。

7. 同意书请您仔细阅读以上内容，并在同意书上签字。

签字后，表示您已充分了解并同意接受中医药治疗。

患者/参与者签名：_________日期：_________医生签名：_________日期：_________机构名称：_________地址：_________联系电话：_________---以上为中医药治疗知情同意书的模板，具体内容请根据实际情况调整。

希望对您有所帮助。

医疗知情同意书通用版

医疗知情同意书通用版尊敬的患者及患者家属：您好！当您选择在我们的医疗机构接受医疗服务时，为了保障您的合法权益，让您充分了解医疗过程中可能涉及的情况，我们特制定本医疗知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：一、医疗服务项目及目的您即将接受的医疗服务项目为：具体医疗服务项目名称。

此项医疗服务的主要目的是：详细说明医疗服务的预期目标，如治疗疾病、缓解症状、诊断病情等二、医疗风险及可能出现的并发症任何医疗行为都存在一定的风险，以下是与本次医疗服务相关的一些常见风险和可能出现的并发症：1、手术相关风险出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。

严重的出血可能需要输血，极少数情况下可能会危及生命。

感染：手术后切口或手术部位可能发生感染，导致伤口愈合延迟、发热、疼痛等症状。

麻醉风险：麻醉过程中可能会出现对麻醉药物的过敏反应、呼吸抑制、心律失常等并发症。

2、药物治疗风险药物过敏：您可能对某些药物产生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难等。

药物副作用：某些药物可能会引起胃肠道不适、肝肾功能损害、造血系统异常等副作用。

3、治疗效果不确定性尽管我们会尽最大努力为您提供最佳的医疗服务，但治疗效果可能因个体差异而有所不同。

某些疾病可能无法完全治愈，或者在治疗后可能会出现复发的情况。

4、其他风险医疗操作过程中可能会出现意外损伤周围组织或器官的情况。

长期卧床可能导致肺部感染、深静脉血栓等并发症。

三、替代治疗方案除了我们为您推荐的医疗方案外，可能还存在以下替代治疗方案：1、替代方案一名称详细描述替代方案一的治疗方法、预期效果和可能的风险。

2、替代方案二名称详细描述替代方案二的治疗方法、预期效果和可能的风险。

您有权在充分了解各种治疗方案的利弊后，与医生共同商讨并选择最适合您的治疗方案。

四、医疗费用本次医疗服务的费用预计为：具体金额费用可能会因治疗过程中的实际情况而有所变化，如出现并发症需要进一步治疗、使用特殊药物或医疗设备等。

我们会在治疗过程中及时告知您费用的变化情况。

中医传统治疗知情同意书

中医传统治疗知情同意书我愿意接受中医传统治疗，并已充分了解以下内容：1. 治疗目的和方法中医传统治疗是一种基于中医理论的综合疗法，旨在促进身体的自愈能力。

治疗方法包括针灸、草药配方、按摩等。

2. 治疗效果和预期结果中医传统治疗可能会缓解疼痛、改善身体功能，但具体效果因个体差异而异。

治疗的预期结果将在治疗过程中逐步展现。

3. 治疗的风险和不良反应中医传统治疗可能会出现以下风险和不良反应：针灸可能引起针眩、出血或感染；草药可能引起过敏反应；按摩可能引起皮肤刺激。

请告知医师如果您对某些草药存在过敏。

4. 替代治疗方法除中医传统治疗外，还存在其他替代性治疗方法，如西医药物治疗、手术等。

请在签署本知情同意书之前考虑和了解其他治疗选择。

5. 医生资质和责任中医传统治疗将由合格的中医师或针灸师等专业人士执行。

医生将根据您的具体情况来制定治疗方案，并负责治疗过程中的监控和调整。

6. 同意和拒绝治疗您有权选择接受或拒绝中医传统治疗，无论是在整个治疗过程中还是在特定时间点。

请与医生沟通您的担忧和需求，以便得到最佳治疗方案。

7. 权利保护和问责机制为了保护您的权益，在治疗过程中，您有权要求中医师提供相关证书和资格证明，并要求医生尊重您的个人隐私和个人信息保护。

请在了解以上内容后，在下方签署您的姓名和日期，表示您已充分了解并同意接受中医传统治疗。

-------（患者姓名）：_________________ （签字）：_________________ （日期）：_________________。

传统中医药治疗知情同意书

传统中医药治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

请您详细阅读并理解以下内容，以便在开始传统中医药治疗前，充分了解治疗方案的相关信息，并作出明智的决定。

1. 治疗方案概述本次治疗方案采用传统中医药进行治疗，包括中药煎剂、针灸、拔罐、推拿等多种方法。

治疗的具体方案将根据您的病情由我们的专业医师制定。

2. 治疗风险与可能的副作用传统中医药治疗总体上是安全的，但仍存在一定的风险与可能的副作用，包括但不限于：- 药物过敏反应- 针灸导致的局部疼痛或出血- 拔罐导致的皮肤损伤或感染-推拿导致的肌肉疼痛或关节损伤我们的医师将尽力降低治疗风险，并在治疗过程中密切观察您的反应。

如果您在治疗过程中出现任何不适，请立即告知我们的医护人员。

3. 治疗效果传统中医药治疗的效果因人而异，且可能需要一段时间才能显现。

我们的医师将根据您的病情定期评估治疗效果，并适时调整治疗方案。

请您对治疗过程保持耐心，并严格按照医师的指导进行治疗。

4. 您的权利与义务作为患者，您有权：- 了解并询问您的病情和治疗方案- 拒绝或终止治疗，但请谨慎考虑- 对治疗过程进行录音或录像，以备后续参考作为患者，您有义务：- 按照医师的指导进行治疗- 如实告知您的病情和病史- 遵守医院的规章制度5. 同意与授权请您仔细阅读以上内容，并在充分理解的基础上，签署此知情同意书，以表示您对治疗方案的知情同意，并授权我们的医师为您进行传统中医药治疗。

同意接受传统中医药治疗的签名：______________________ 日期：______________________（监护人签名，如患者为未成年人或无行为能力人）：______________________日期：______________________此知情同意书一式两份，患者/监护人执一份，医院存档一份。

[请在此处签字]---以上内容仅为模板，具体信息请根据实际情况进行调整。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

中医药治疗相关知情同意书

中医药治疗相关知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的中医药服务。

为了保障您的权益，确保治疗过程的顺利进行，请您仔细阅读并理解以下内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。

一、治疗方案概述根据您的病情描述和中医诊断，我们为您制定了一份个性化的中医药治疗方案。

该方案主要包括中药汤剂、针灸、推拿、拔罐等多种治疗手段。

治疗过程中，我们将根据您的病情变化及时调整治疗方案。

二、治疗风险与可能的副作用1. 中医药治疗总体安全性较高，但仍存在一定的风险和副作用。

例如，中药可能会引起过敏反应，针灸可能导致局部疼痛或出血，推拿可能导致肌肉疼痛等。

2. 治疗过程中，可能会出现病情波动或加重的情况，这是正常现象，请保持信心，积极配合医生调整治疗方案。

3. 如果您在治疗过程中出现任何不适，请及时告知我们，以便及时处理。

三、治疗效果及评估1. 中医药治疗需要一定的时间才能显现效果，请耐心坚持治疗。

2. 治疗效果将根据您的病情、治疗方案及个人体质等因素综合评估。

评估标准包括症状缓解程度、生活质量改善等方面。

3. 如果您对治疗效果有疑问，请随时与我们沟通，我们将为您提供详细的解答。

四、知情同意书1. 请您仔细阅读并理解上述内容，确认已充分了解治疗方案及相关风险。

2. 在充分了解并同意上述内容后，请您在知情同意书上签字，以表示您对治疗方案的认可。

3. 知情同意书一经签署，即具有法律效力。

如有任何疑问，请随时与我们沟通。

感谢您的信任与支持，我们将竭诚为您提供优质的中医药服务。

（此处附上知情同意书模板）请您仔细阅读以上内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。

再次感谢您的信任与支持！。

中医药治疗相关知情同意书

中医药治疗相关知情同意书本知情同意书旨在向您解释中医药治疗的相关信息，并确保您对治疗过程和可能存在的风险有清楚的了解。

在接受中医药治疗之前，请仔细阅读以下内容，并在同意接受治疗前签署此知情同意书。

1. 治疗方法中医药治疗是基于中医理论和经验的一种综合疗法，包括中草药、针灸、推拿按摩等。

治疗师会根据中医诊断结果，结合您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。

2. 风险和不确定性中医药治疗可能存在以下风险和不确定性：- 不良反应：某些中草药或治疗方法可能引发过敏反应、药物相互作用等不良反应。

- 传染风险：针灸等治疗方法可能导致传染病的传播风险，尽管我们会采取必要的卫生措施来降低风险。

- 疗效不确定性：中医药治疗的疗效因人而异，不能保证治疗的有效性和持久性。

3. 自愿参与和终止治疗您有权自愿选择接受中医药治疗，并有权随时终止治疗。

在治疗过程中，如果您对治疗方法或草药有任何担忧或疑问，请及时与治疗师沟通。

4. 保密和隐私我们承诺保护您的个人隐私和治疗信息的保密性。

治疗师和工作人员将遵守相关法律法规，确保您的个人信息不被未经授权的人员获取。

5. 联络和紧急情况在治疗过程中，如果您遇到任何紧急情况或需要咨询，请及时与治疗师联系。

如果治疗师无法接听您的电话，您可以寻求其他医疗机构的协助。

我已阅读并理解上述内容，对中医药治疗的相关信息和风险有清楚的了解。

我自愿选择接受中医药治疗，并同意遵守治疗师的建议和指导。

签名：_________________ 日期：_________________请在上方签名并填写日期，以确认您已阅读并理解上述内容，并同意接受中医药治疗。

中医院医疗知情同意书汇编

广州市黄埔区中医医院暨南大学医学院附属黄埔中医院医疗知情同意书汇编二零一一年六月目录（一）全院通用类（公共部分）1. 入院须知2. 授权委托书3. 病危病重通知书4. 输血/血液制品治疗之情同意书5. 使用自费药品和医用耗材告知同意书6. 拒绝或放弃医学治疗告知书7. 自动出院或转院告知书8. 劝阻住院患者外出告知书9. 胸腔闭式引流术知情同意书14. 手术知情同意书和机械通气知情同意书知情同意书知情同意书22.肠镜检查知情同意书（二）妇产科1. 听力筛查知情告知书2. 妇科检查/治疗知情同意书3. 妇科手术知情同意书4. 异位妊娠的诊疗知情同意书5. 诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6. 剖宫产知情同意书7. 新生儿听力筛查知情同意书8. 阴道分娩知情同意书9. 放置宫内节育器手术知情同意书（三）外科1. 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书2. 包皮环切术知情同意书3. 膀胱镜检术知情同意书4. 腹腔镜手术知情同意书5. 疝手术知情同意书6. 肠道手术知情同意书7. 结直肠手术知情同意书8. 阑尾手术知情同意书9. 乳腺手术知情同意书（四）骨科1. 肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情告知书”2. 肱骨干骨折复位固定术知情同意书3. 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情告知书4. 股骨粗隆间骨折手术知情同意书5. 股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书6. 股骨干骨折手术知情同意书7. 内固定取出术知情同意书8. 骨科有创检查和治疗知情同意书9. 人工髋关节置换术知情同意书12. 下肢截肢术知情同意书（五）麻醉科1. 麻醉知情同意书2. 麻醉/辅助镇静知情同意书（六）口腔科1. 拔牙手术知情同意书2. 口腔科治疗知情同意书））））1)1) 2)3)。

知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)[患者姓名]本书是为了确保 [患者姓名]（以下简称“患者”）在进行医疗诊疗和治疗过程中能够充分了解相关信息，自主选择，并明确同意相关医疗行为和风险而编写的。

在您签署本知情同意书之前，我们将向您详细介绍医疗诊疗和治疗的目的、方法和可能的风险。

请您在仔细阅读并充分理解以下内容后，签署本知情同意书，表示您已明确同意。

1. 医疗诊疗和治疗目的详细描述医疗诊疗和治疗的目的和预期效果。

2. 医疗诊疗和治疗方法对医疗诊疗和治疗过程中采用的具体方法进行详细说明。

3. 风险和不确定性列举可能存在的风险和不确定性，包括但不限于身体损伤、疾病恶化等。

4. 替代选择描述可能存在的医疗诊疗和治疗的替代选择，并说明其优缺点。

5. 知情同意的自愿性明确表达患者签署本知情同意书的自愿性，并强调可以随时撤销同意。

6. 知情同意的理解患者确认已充分了解医疗诊疗和治疗的目的、方法、风险及可能的替代选择，并已提出相应问题，得到令其满意的答复。

7. 知情同意的签署患者在明确理解医疗诊疗和治疗的相关信息之后，应签署本知情同意书。

8. 被委托人签署在患者无能力或未满法定年龄的情况下，其法定监护人或依法取得患者监护权的人应签署本知情同意书。

9. 监护人同意的撤销若被委托人在签署本知情同意书后，患者取得明确自主决策能力，且能够真实表达自己意愿时，患者可撤销委托人的知情同意。

10. 其他事项可根据具体情况补充相关医疗法律条款或其他需要明确的事项。

请您在签署本知情同意书之前，再次仔细阅读并确保充分理解上述内容。

如果您有任何疑问，您可以随时向医疗团队提出。

感谢您的合作！[医疗机构名称] [日期]。

中医药治疗知情同意书 → 中西医药治疗知情同意书

中医药治疗知情同意书→ 中西医药治疗知情同意书中西医药治疗知情同意书我，______（患者姓名），______（身份证号码），在此确认已全面了解并同意接受中西医药治疗，授权医生按照以下知情同意事项进行治疗。

1. 治疗目的和方法：- 中西医药治疗是综合运用中医和西医的理论和技术，以达到治疗、缓解或控制疾病的目的。

- 治疗方法可能包括但不限于中药治疗、针灸、推拿、康复训练、手术等。

2. 预期效果及风险：- 中西医药治疗的预期效果可能因个体差异而有所不同。

- 治疗可能出现某些不良反应或并发症，如药物过敏、针刺疼痛、出血、感染等，尽管这些风险很小，但仍有可能发生。

3. 治疗时长和频次：- 根据疾病情况和治疗效果，治疗的时长和频次可能会有所变化。

- 为了达到最佳的治疗效果，我将按照医生的建议按时接受治疗，并在治疗期间遵守医嘱。

4. 费用及支付方式：- 治疗产生的相关费用将由我承担。

- 支付方式可以是现金、刷卡、医保等，根据医疗服务机构的规定进行支付。

5. 法律责任和义务：- 我理解中西医药治疗的风险和不确定性，愿意承担相应的法律责任和义务。

- 我同意在治疗期间与医生保持良好的沟通和合作，如有疑问或不适，请及时告知医生。

6. 知情同意的撤回和解除：- 如我在治疗过程中变更意见，有权随时撤回或解除本同意书，并应及时告知医生。

- 撤回或解除同意书不影响此前已进行的治疗行为的合法性。

我在理解以上内容的基础上，自愿签署此中西医药治疗知情同意书，表示同意接受中西医药治疗，并愿意承担相应责任和义务。

患者（签字）：________________日期：________________________。

现代中医药治疗知情同意书

现代中医药治疗知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。

在此，我们将为您详细介绍现代中医药治疗的相关信息，以便您充分了解并作出明智的选择。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署知情同意书。

一、治疗方法现代中医药治疗结合了传统中医理论和现代科学技术，采用中药、针灸、推拿、拔罐等多种疗法，旨在调和阴阳、平衡气血、调整脏腑功能，从而达到治疗疾病、维护健康的目的。

1. 中药治疗：根据患者的病情、体质和中医辨证，开具中药处方，煎煮后内服。

2. 针灸治疗：通过刺激特定的穴位，调整气血、平衡脏腑功能，达到治疗疾病的效果。

3. 推拿治疗：通过手法按摩身体特定部位或穴位，促进气血流通，缓解肌肉紧张和疼痛。

4. 拔罐治疗：利用罐具吸附在皮肤表面，形成局部负压，促使局部血液循环和气血畅通。

二、治疗过程1. 诊断：医生将根据患者的病情、病史、体质等方面进行全面评估，确定治疗方案。

2. 治疗：根据诊断结果，医生将为您制定个性化的治疗方案，并定期调整。

3. 监测：医生将密切关注您的治疗反应，及时调整治疗方案，确保治疗效果。

4. 康复：在治疗过程中，医生将为您提供康复指导和建议，帮助您尽快恢复健康。

三、治疗风险与注意事项1. 治疗过程中可能出现不适症状，如头晕、头痛、恶心、乏力等，请及时与医生沟通。

2. 部分治疗项目可能需要短期休息，请提前安排好工作和生活。

3. 治疗期间，请遵循医嘱，按时服药、接受治疗，并保持良好的生活习惯。

4. 如有特殊情况，如妊娠、哺乳、过敏等，请告知医生，以便调整治疗方案。

四、知情同意1. 您已充分了解现代中医药治疗的方法、过程、风险及注意事项。

2. 您同意接受现代中医药治疗，并承诺遵守医生的治疗建议。

3. 您同意治疗过程中可能需要接受的检查、化验等辅助诊断手段。

4. 您同意医生根据治疗效果和病情变化调整治疗方案。

请您仔细阅读以上内容，并在充分了解并同意后，签署知情同意书。

如有疑问，请随时与医生沟通。

中医药治疗相关知情同意书

中医药治疗相关知情同意书本知情同意书旨在向您介绍中医药治疗的相关信息，并确保您对治疗过程和可能的风险有充分的了解。

在您决定接受中医药治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并签署同意书。

1. 治疗方法中医药治疗是一种基于中医理论和经验的传统医学方法，它包括中草药治疗、针灸、拔罐、推拿等。

治疗师将根据您的病情和身体状况，综合运用不同的中医疗法进行治疗。

2. 治疗效果及风险中医药治疗可以帮助改善症状、促进健康恢复，但并不能保证完全治愈。

治疗效果因人而异，取决于个体差异以及疾病的特点。

同时，中医药治疗也存在一定的风险和不确定性，可能包括但不限于以下情况：- 药物过敏或不良反应：某些中草药可能引发过敏反应或不良反应，如皮肤瘙痒、恶心、呕吐等。

请告知治疗师您对任何药物的过敏史或不良反应经验。

- 针灸风险：针灸治疗可能引起局部红肿、淤血、瘀斑等反应，极少数情况下可能导致感染、血肿或神经损伤。

请确保接受针灸治疗时治疗师采取了必要的安全措施。

- 疾病恶化或并发症：治疗过程中，某些病情可能会因治疗而恶化，或出现其他并发症。

请及时向治疗师报告任何不适或异常反应。

3. 其他事项- 治疗费用：中医药治疗可能需要支付一定的费用，请您与治疗师确认具体的费用标准和支付方式。

- 保密与隐私：治疗师将严格遵守医疗保密法律法规，保护您的个人隐私和治疗信息。

- 咨询和决策：如果您对治疗过程有任何疑问或担忧，您有权向治疗师进行咨询，并在充分了解后做出决策。

我已充分阅读并理解上述内容，对中医药治疗的风险和可能的效果有清楚的认知。

我愿意接受中医药治疗，并自愿签署此知情同意书。

签署人姓名：________________签署日期：________________。

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

中医科治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

医院医疗知情同意书-中医科

**人民医院
医疗知情同意书汇编
主编：
二零二零年三月
《医疗知情同意书汇编》编委会
主编：
编委：（以章节先后为序）
责任编辑：
法律顾问：
编务：
第十二章
1
**人民医院
针刀闭合性手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的患有，需要在局部麻醉下进行
手术。
各种不同程度的外力作用于人体，都会不同程度的损伤肌肉、韧带等软组织，即使是很轻微的外伤，肌肉韧带等软组织纤维以及毛细血管都会受到一定破坏而断裂出血，在自我修复机制作用下，人体便会通过局部的无菌性炎症渗出、增生等过程来修复组织缺损。如果外伤得不到正确治疗或积累、疲劳性外伤反复作用于软组织，软组织内或之间便会形成粘连甚至瘢痕组织。研究表明：粘连、瘢痕广泛存在于躯干四肢的损伤性疾病当中，是这类疾病的重要病理因素，特别在陈旧的顽固不愈的病例中更为普遍，它们可卡压或牵拉刺激穿行其间的神经血管，堵塞局部的血液微循环通道，从而产生一系列颈肩腰腿痛的临床症状。
针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下针刀闭合性手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
10.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

传统中医治疗知情同意书.docx

传统中医治疗知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,须要进行治疗方案.
传统中医康复治疗是以中医理论为基础，通过舒通经络促和药物渗透的的方法，使患者受限或丢失的功能和实力得到最大限度的电原，从而提高生活质量并回来社会.由于各种医学治疗方法均具有肯定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等缘由，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外状况，虽然发生率很低，但是不能完全避开.医师将依据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案,在治疗或住院期间尽量避开这些并发症或意外状况的发生.
治疗潜在风险和对策
医生告知我治疗时可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，详细的治疗方案依据不同病人及疾病状态有所不同，医生告知我可与我的医生探讨有关我治疗的详细内容.假如我有特殊的问题可与我的医生探讨.
1.疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的豆发或发生其他新的疾病.
3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤.
4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者主动性、体质、单位或家庭支持状况、合并症等）导致诊达不到患者及家底的满足。

5、在康匏治疗过程中，可能诱发严竣心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等.
6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严峻时可导致肢体坏死、戡肢、甚至梗塞重要脏器危及生命.
一旦发生上述风险和意外，医生会实行主动应对措施.
患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、。

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

中医科治疗病人知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。

医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。

为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况：1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成；3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况；8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象；9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗；10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同；11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备；12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。

中医院医疗知情同意书 汇编

中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书

中医治疗知情同意书

中医治疗知情同意书

知情同意书模板(医疗)

中医药治疗知情允许书

医疗知情同意书通用版

中医传统治疗知情同意书

传统中医药治疗知情同意书

中医药治疗相关知情同意书

中医药治疗相关知情同意书

中医院医疗知情同意书 汇编

知情同意书模板(医疗)

中医药治疗知情同意书 → 中西医药治疗知情同意书

现代中医药治疗知情同意书

中医药治疗相关知情同意书

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

医院医疗知情同意书-中医科

传统中医治疗知情同意书.docx

中医科康复-针灸-推拿-理疗知情同意书(告知书)

中医院医疗知情同意书汇编

中医院医疗知情同意书汇编