ESC2015 指南：心包疾病(中文版)

ESC2015 指南：心包疾病（中文版）

作者：丁香园编辑部

本指南根据目前所有现存的关于此议题的证据，进行了总结和评估，目的是为医务人员提供最好的个体化治疗方案，帮助评估不同身体状况患者的预后。

首先是关于心包炎的定义及相关诊断标准。

表 1.心包炎定义和诊断标准

急性心包炎的诊断推荐

1. 推荐所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。（Ⅰ，C）

2. 推荐所有疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。（Ⅰ，C）

3. 推荐所有疑似急性心包炎患者行胸部 X 线检查。（Ⅰ，C）

4. 推荐急性心包炎患者评估炎症标记物（如 CRP）和心肌损伤（如CK，肌钙蛋白）。（Ⅰ，C）

急性心包炎的治疗推荐

1. 推荐高危急性心包炎患者住院治疗（至少一个危险因素）。（Ⅰ，B）

2. 推荐低危急性心包炎患者门诊治疗。（Ⅰ，B）

3. 推荐 1 周后抗炎治疗反应评估。（Ⅰ，B）

心包炎的诊断流程图

主要预后不良的预测指标包括：发热＞38℃；亚急性起病；大量心包积液；心包填塞；阿司匹林或 NSAIDS 治疗至少 1 周无治疗反应。次要预后不良的预测指标包括：心肌心包炎；免疫抑制；创伤；口服抗凝治疗。

急性心包炎的治疗推荐

1. 推荐阿司匹林或 NSAIDs 联合胃保护药物作为治疗急性心包炎一线药物。（Ⅰ，A）

2. 推荐秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs 治疗急性心包炎的一线药物。（Ⅰ，A）

3. 血清 CRP 指导治疗时长及评估治疗反应。（Ⅱa，C）

4. 阿司匹林/NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂量皮质类固醇。（Ⅱa，C）

5. 非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常。（Ⅱa，C）

6. 对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常至少 3 个月。（Ⅱa，C）

7. 皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。（Ⅲ，C）

a：阿司匹林和 NSAIDs 应逐渐减量。b：疑难、耐药病例可以考虑减量时间延长表 4. 糖皮质激素如何逐渐减量（以强的松剂量作为参考）

a：除特殊病例外，避免使用较高剂量，且仅限数天时间，快速减量至 25 mg/天。强的松 25 mg 相当于甲泼尼龙 20 mg。b：患者无症状且 C-反应蛋白正常时可减量，尤其是剂量＜25 mg/天时。

所有接受糖皮质激素治疗的患者应每天补充钙的摄入量（口服）1.2-1.5g/天，维生素 D 为 800-1000IU/天。此外，长期糖皮质激素治疗，≥ 50 岁男性或绝经女性患者，强的松起始剂量≥ 5mg–7.5 mg/天或与其等效药物，推荐双膦酸盐预防骨质疏松。

复发性心包炎的治疗推荐

1. 阿司匹林和 NSAID 是治疗复发性心包炎的主要药物，如果能够耐受，推荐全剂量给药，直到症状缓解。（Ⅰ，A）

2. 秋水仙碱（0.5 mg，2/d；对体重<70 kg 或不能耐受高剂量者，0.5 mg，1/d）；与阿司匹林或 NSAID 联合使用 6 个月。（Ⅰ，A）

3. 根据临床情况，部分患者可以长期使用秋水仙碱（>6 个月）。（Ⅱa，C）

4. 治疗期间通过监测 C-反应蛋白，指导治疗及评估治疗效果。（Ⅱa，C）

5. C-反应蛋白正常后，治疗药物逐渐减量。（Ⅱa，C）

6. 对秋水仙碱无效，激素依赖性复发性心包炎患者，使用静注丙种球蛋白，阿那白滞素，巯唑嘌呤。（Ⅱb，C）

7. 复发性心包炎非运动员患者限制活动至症状缓解和 C-反应蛋白正常。（Ⅱa，C）

8. 复发性心包炎运动员患者至少限制活动 3 个月，直到症状缓解，C-反应蛋白、心电图、超声心动图正常。（Ⅱa，C）

9. 如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治疗时，可以给药中等剂量的阿司匹林（1g-2.4 g/d）。（Ⅱa，C）

10. 如果在减药期间症状复发，不应该增加糖皮质激素的剂量控制症状，推荐每 8 小时给予最大剂量的阿司匹林和 NSAID，如有必要可以静脉给药联合秋水仙碱和止痛治疗。（Ⅱa，C）

11. 糖皮质激素不推荐作为一线治疗药物。（III，B）

与心包炎相关的心肌受累（心肌心包炎）

心包炎和心肌炎常有共同的病因，临床中可遇到两种疾病并存。心包炎明确，可疑引起心肌受累时，称为心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，称为心包心肌炎。心包炎的典型表现为胸痛，其他（心包摩擦音、ST-T 段抬高、心包积液）及心肌损伤标志物升高（肌钙

蛋白）。

很多的心肌心包炎患者为亚临床表现。部分患者心脏的症状和体征被系统性感染或炎症症状所掩盖。心肌心包炎多继发于或与急性呼吸道疾病（扁桃体炎、肺炎）、胃肠道炎同时发生。高敏肌钙蛋白检测的应用，明显的提高了患者的人群。

1. 定义及诊断

如果患者符合急性心包炎的诊断，心肌损伤标志物（肌钙蛋白 I 或T，CK-MB）升高，在超声心动图上无局灶性或弥漫性左心室功能障碍，可以诊断为心肌心包炎。

有局灶性或弥漫性左心室功能障碍，心肌损伤标志物升高，临床诊断符合心包炎的患者，可能是心肌炎继发心包炎，称为心包心肌炎。根据心肌和心包疾病工作组申明，诊断心肌炎需行心内膜心肌活检。然而，以心包炎为主，继发心肌炎的患者，因预后良好，无或轻度左室功能障碍，无心脏衰竭的症状，临床中并不需要进行心内膜心肌活检。心包炎患者怀疑同时有心肌炎时，推荐进行冠脉造影，排除急性冠脉综合征。没有明显冠状动脉疾病表现时，推荐使用心脏磁共振确定心肌受累，排除缺血性心肌坏死。

2. 治疗

怀疑心肌受累的患者建议住院诊断和监测。需要与急性冠脉综合症相鉴别。心肌心包炎患者的治疗与心包炎治疗相似。经验性给予抗炎治疗（阿司匹林 1.5g-3 g/d）或 NSAID（布洛芬 1.2g-2.4g/d 或吲哚美辛 75-150 mg/d）控制胸痛。如果对阿司匹林或 NSAID 禁忌、不