肠套叠

肠套叠肠套叠是指一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)、病理因素(如息肉、肿瘤)以及肠功能失调、蠕动异常有关。

一、发病率急性肠套叠的发病率，不同民族和地区的发病率有差异。

发病率占成活新生儿的1. 5‰~4‰。

1.性别许多报告证明男性发病多于女性，(1.5~3):1，高者为3. 9:1。

2.年龄最多见于1岁以内婴儿。

据文献报道60%~65%病例年龄低于1岁，以5~9个月时为高峰期。

2岁后随年龄增加逐渐减少，5岁后甚为罕见。

新生儿肠套叠约占本病的0. 3%，且多数合并肠闭锁。

3.季节肠套叠终年可见，以春末夏初发病较为集中，这可能与腺病毒引起的上呼吸道及肠道淋巴系统感染有关。

据统计，10 % ~30%的患儿起病前有上呼吸道感染史。

有人认为，该病多发生于营养良好、体重超常的婴儿，但调查结果并不完全支持这一结论。

4.遗传近来不断有报道肠套叠与家族的关系，但其家族发病率各地作者报道差异较大。

二、病因肠套叠是婴幼儿期较多见的急腹症，尤其4~11个月的婴儿。

肠套叠的病因不十分清楚，较大的婴幼儿一般为原发的，即在套叠肠段及其附近找不到器质性病变，可能和回盲部的游动有关，仅2%~8%的病例为继发性。

肠管发育不完善是新生儿发病的主要原因。

1.绝大多数婴幼儿肠套叠是原发性的。

由于肠蠕动失去正常节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，肠近端剧烈蠕动，遂将痉挛的肠段推入远端肠腔内。

发生肠套叠的常见原因如下。

①解剖特点：婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善，致使回盲部游动度过大，易发生肠套叠。

②肠蠕动紊乱：当小儿发生腹泻、发热或饮食改变时，均能引起肠蠕动不协调，导致肠套叠。

③病毒感染：有学者认为小儿肠套叠的发生与腺病毒感染有关，因为腺病毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，压迫肠管；同时腺病毒感染时，肠运动功能常发生紊乱，使小儿易于发生肠套叠。

④蛔虫感染：蛔虫所产生的毒素能刺激肠管，引起肠蠕动紊乱，从而导致肠套叠。

2.成年人肠套叠多为继发性。

成年人肠套叠多继发于息肉、小肠良性肿瘤、小肠恶性肿瘤、肠道异物(粪石)、梅克尔憩室及炎性水肿。

这是因为肠壁的损伤或肠腔内的肿物刺激导致肠蠕动方式改变，从而诱发肠套叠。

三、类型套叠多与肠蠕动的方向一致，即近侧肠管突入远侧肠管腔内，称为顺行套叠，此时近侧肠管称为套入部，呈袖状折叠而成为两层，远侧肠管则包绕套入部肠管，称为鞘部。

逆行套叠因强烈的逆蠕动造成，少见，仅占0.5%左右，此时近侧肠管成为鞘部。

1.按病因分型可分为原发性与继发性两类。

绝大多数原发性肠套叠发生在婴幼儿，其中尤以4~11月者最多，男性约为女性的2倍。

一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，严重持续的痉挛肠段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段，特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入。

继发性肠套叠多见于成年人患者，是由于肠壁或肠腔内器质性病变(如息肉、肿瘤、梅克尔憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等)被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折叠带入远侧肠腔。

2.按发病部位分型可分为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型、小肠一小肠型.以及结肠一结肠型。

(1)回肠一结肠型：回肠从距回盲瓣几厘米到数十厘米处开始，套入回肠最末段，穿过回盲瓣进入结肠鞘内。

此型约占总数的30%。

(2)回肠育肠一结肠型：回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随之翻入结肠内。

此型多见，占总数50%~60%。

(3)小肠一小肠型：小肠套入小肠，较少见。

(4)结肠一结肠型：结肠套入结肠，也少见。

(5)多发肠套补：如回结套和小肠套，或小肠有2处套叠，极少见。

四、临床表现80%发生于2岁以内的儿童，发病突然，主要表现为腹痛、呕吐、便血、腹部“腊肠样包块”。

1。

阵发性腹痛腹痛突然发生，痛时两拳紧握、而色苍自、出汗，下肢屈曲蜷缩。

有些患儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟突然安静，玩喜如常，不久上述情况又复出现。

2.呕吐腹痛发作即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。

患儿常拒哺乳或拒食。

后期发展为完全性肠梗阻时，呕吐物为粪便样带有臭味。

3.便血多于病后6~12h出现，是本病特征之一。

常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，无臭味。

当疑为本病尚无便血时可做直肠指检，如指检染血则有诊断意义。

出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍，致使黏膜渗血与肠黏液混合的结果。

4.腹部包块在患儿安静或熟睡腹壁松弛情况下，腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，肿块多在右上腹或中腹部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹“空虚感”。

就诊较晚的患儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在肿块不易扪清。

五、辅助检查1.腹部X线平片是最基础的辅助检查，对肠套叠的诊断缺乏特异性。

气钡灌肠透视对肠套叠诊断有特异性的表现，但行钡灌肠时易发生肠穿孔，造成腹腔感染。

对恶性肿瘤患者易造成种植转移。

对于老年患者肛门括约肌松弛，钡剂灌肠检查常难以进行。

2.超声多普勒国内报道对成年人肠套叠的诊出率可达88.9%，超声检查受肠气及操作者影响较大，肥胖患者有局限性。

3.CT目前在诊断成年人肠套叠中大量使用。

4.电子肠镜需行肠道准备，具一定的痛苦。

剧烈腹痛或便血较多的患者不宜采用。

六、诊断及鉴别诊断1.小儿急性肠套叠症状体征典型者诊断不难，患儿出现阵发性哭闹、呕吐、血便及触及腹部包块即可确诊。

但对不典型患儿常以肠炎、细菌性痢疾等收入小儿内科，延误诊治时间。

对不典型疑诊患儿，病情允许应立即行空气灌肠检查，既可明确诊断，又能同时进行复位治疗；或酌情进行低压钡剂灌肠，灌肠时其压力以不超过130cmH2O(约3市尺高度)为安全，如发现有“杯口状”X线征象，则可证明为肠套叠。

2.成年人肠套叠临床少见，仅占5%左右，多为继发性病变，临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及血便很少见，常常进行X线钡剂检查方可确定诊断。

腹部包块是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。

在病程早期，肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。

以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内，直肠指检可触及子宫颈样肿物。

3.鉴别诊断小儿急性肠套叠鉴别诊断须除外细菌性痢疾、急性胃肠炎、急性阑尾炎、出血性肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫瘫、流行性出血热(急腹症型)等。

(1)细菌性痢疾：起病急，阵发性腹痛、血便，可与肠套叠混淆。

痢疾排便次数多，含有大量黏液和脓血便，有里急后重，早期即有发热，腹痛不如肠套叠剧烈和规律，腹部触不到肿块。

粪便检查可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。

鉴别常无困难，值得注意的是在细菌性痢疾的基础上，因肠蠕动紊乱，可并发肠套叠。

(2)急性坏死性肠炎：可表现为腹痛、呕吐和血便。

该病多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状。

(3)蛔虫性肠梗阻：多见于较大儿童，可有阵发性腹痛、呕吐，在腹部可触及蛔虫团，颇似腊肠样肿块，但其表面常呈条索状，一般无血便。

发病不如肠套叠急骤，多有排蛔虫或不当驱虫史。

(4)过敏性紫瘫：多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿。

血便多呈暗红色，腹部触不到肿块，这些症状有助于与肠套叠鉴别，有时本病可并发肠套叠，应引起注意，必要时应做X线检查。

七、治疗1.非手术治疗凡病程在48h内的原发性肠套叠，患儿全身情况良好，无明显脱水，无明显腹胀者均可采用灌肠疗法治疗。

一般采用空气或氧气及钡剂灌肠，疗效可达90%以上。

(1)空气灌肠法:空气灌肠气体压力为8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，注入空气时，可轻揉按摩腹部或改变体位以利套叠复位。

(2)钡剂灌肠水压复位法：将装有20%钡剂水溶液的吊瓶提高到离病儿水平体位70~80cm的高度注入钡剂。

在X线透视下确定诊断后，再将吊瓶提至80~100cm 处，使套叠慢慢复位。

2.手术治疗肠套叠晚期或经灌肠复位无效者，均应采取手术治疗，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。

成年人肠套叠，由于肠道常同时存在肿瘤、息肉、憩室等病变，一经诊断，一般采取积极手术治疗。

手术可解除肠套叠引起之梗阻，又可去除存在的器质性病变。

3.腹腔镜手术随着腹腔镜技术的开展和推广，越来越多的肠套叠病例以腹腔镜手术代替传统的治疗手段应用于临床，并以其显著的优点得到肯定。

与空气灌肠等相比，可保护患儿免受放射线损害；与常规开腹手术相比，手术创伤小、恢复快，瘢痕轻微、美观、并发症少，在不增加创伤的情况下，以其独到的具有诊断价值的优点可对腹腔全面探查。

尤其对于需要探寻病因的多次复发性肠套叠，无需“扩大切口”而完成全面探查，确定合并的其他器质性病变。

对于套叠过紧不能钳夹复位者，可自脐部将套叠肠管提出腹腔外常规手法复位。

必要时可在腹腔镜下行肠切除、肠吻合，憩室切除，并给予回结肠排列，回盲部固定预防复发的处理。