肠套叠

肠套叠

肠套叠是指一段肠管套入其远端或近端的肠腔内，使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔称为肠套叠，其发生常与肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)、病理因素(如息肉、肿瘤)以及肠功能失调、蠕动异常有关。

一、发病率

急性肠套叠的发病率，不同民族和地区的发病率有差异。发病率占成活新生儿的1. 5‰~4‰。

1.性别

许多报告证明男性发病多于女性，(1.5~3):1，高者为3. 9:1。

2.年龄

最多见于1岁以内婴儿。据文献报道60%~65%病例年龄低于1岁，以5~9个月时为高峰期。2岁后随年龄增加逐渐减少，5岁后甚为罕见。新生儿肠套叠约占本病的0. 3%，且多数合并肠闭锁。

3.季节

肠套叠终年可见，以春末夏初发病较为集中，这可能与腺病毒引起的上呼吸道及肠道淋巴系统感染有关。据统计，10 % ~30%的患儿起病前有上呼吸道感染史。有人认为，该病多发生于营养良好、体重超常的婴儿，但调查结果并不完全支持这一结论。

4.遗传

近来不断有报道肠套叠与家族的关系，但其家族发病率各地作者报道差异较大。

二、病因

肠套叠是婴幼儿期较多见的急腹症，尤其4~11个月的婴儿。肠套叠的病因不十分清楚，较大的婴幼儿一般为原发的，即在套叠肠段及其附近找不到器质性病变，可能和回盲部的游动有关，仅2%~8%的病例为继发性。肠管发育不完善是新生儿发病的主要原因。

1.绝大多数婴幼儿肠套叠是原发性的。由于肠蠕动失去正常节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，肠近端剧烈蠕动，遂将痉挛的肠段推入远端肠腔内。发生肠套叠的常见原因如下。①解剖特点：婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善，致使回盲部游动度过大，易发生肠套叠。②肠蠕动紊乱：当小儿发生腹泻、发热或饮食改变时，均能引起肠蠕动不协调，导致肠套叠。③病毒感染：有学者认为小儿肠套叠的发生与腺病毒感染有关，因为腺病毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，压迫肠管；同时腺病毒感染时，肠运动功能常发生紊乱，使小儿易于发生肠套叠。④蛔虫感染：蛔虫所产生的毒素能刺激肠管，引起肠蠕动紊乱，从而导致肠套叠。

2.成年人肠套叠多为继发性。成年人肠套叠多继发于息肉、小肠良性肿瘤、小肠恶性肿瘤、肠道异物(粪石)、梅克尔憩室及炎性水肿。这是因为肠壁的损伤或肠腔内的肿物刺激导致肠蠕动方式改变，从而诱发肠套叠。

三、类型

套叠多与肠蠕动的方向一致，即近侧肠管突入远侧肠管腔内，称为顺行套叠，

此时近侧肠管称为套入部，呈袖状折叠而成为两层，远侧肠管则包绕套入部肠管，称为鞘部。逆行套叠因强烈的逆蠕动造成，少见，仅占0.5%左右，此时近侧肠管成为鞘部。

1.按病因分型

可分为原发性与继发性两类。绝大多数原发性肠套叠发生在婴幼儿，其中尤以4~11月者最多，男性约为女性的2倍。一般认为小儿常有肠蠕动功能紊乱及肠痉挛发生，严重持续的痉挛肠段可被近侧的蠕动力量推入相连的远侧肠段，特别是回盲部呈垂直方向连续的位置更易套入。继发性肠套叠多见于成年人患者，是由于肠壁或肠腔内器质性病变(如息肉、肿瘤、梅克尔憩室内翻及阑尾残端翻入肠内等)被蠕动推至远侧而将肿物所附着的肠壁折叠带入远侧肠腔。

2.按发病部位分型

可分为回肠一结肠型、回肠盲肠一结肠型、小肠一小肠型.以及结肠一结肠型。

(1)回肠一结肠型：回肠从距回盲瓣几厘米到数十厘米处开始，套入回肠最末段，穿过回盲瓣进入结肠鞘内。此型约占总数的30%。

(2)回肠育肠一结肠型：回盲瓣是肠套叠的头部，带领回肠末端进入升结肠，盲肠、阑尾也随之翻入结肠内。此型多见，占总数50%~60%。

(3)小肠一小肠型：小肠套入小肠，较少见。

(4)结肠一结肠型：结肠套入结肠，也少见。

(5)多发肠套补：如回结套和小肠套，或小肠有2处套叠，极少见。

四、临床表现

80%发生于2岁以内的儿童，发病突然，主要表现为腹痛、呕吐、便血、腹部“腊肠样包块”。

1。阵发性腹痛

腹痛突然发生，痛时两拳紧握、而色苍自、出汗，下肢屈曲蜷缩。有些患儿并不啼哭，表现烦躁不安，持续数分钟突然安静，玩喜如常，不久上述情况又复出现。

2.呕吐

腹痛发作即出现，初起较频繁，随后可减轻，吐出物多为胃内容物。患儿常拒哺乳或拒食。后期发展为完全性肠梗阻时，呕吐物为粪便样带有臭味。

3.便血

多于病后6~12h出现，是本病特征之一。常为暗红色果酱样便，亦可为新鲜血便或血水，无臭味。当疑为本病尚无便血时可做直肠指检，如指检染血则有诊断意义。出现便血原因是套入部肠壁血循环障碍，致使黏膜渗血与肠黏液混合的结果。

4.腹部包块

在患儿安静或熟睡腹壁松弛情况下，腹部可摸到“腊肠样”的肿块，如为回盲型，肿块多在右上腹或中腹部，表面光滑，稍可移动，腹痛发作时肿块明显，肠鸣音亢进，右下腹“空虚感”。就诊较晚的患儿，由于明显腹胀或腹膜炎存在肿块不易扪清。

五、辅助检查

1.腹部X线平片

是最基础的辅助检查，对肠套叠的诊断缺乏特异性。气钡灌肠透视对肠套叠诊断有特异性的表现，但行钡灌肠时易发生肠穿孔，造成腹腔感染。对恶性肿瘤患者易造成种植转移。对于老年患者肛门括约肌松弛，钡剂灌肠检查常难以进行。

2.超声多普勒

国内报道对成年人肠套叠的诊出率可达88.9%，超声检查受肠气及操作者影响较大，肥胖患者有局限性。

3.CT

目前在诊断成年人肠套叠中大量使用。

4.电子肠镜

需行肠道准备，具一定的痛苦。剧烈腹痛或便血较多的患者不宜采用。

六、诊断及鉴别诊断

1.小儿急性肠套叠

症状体征典型者诊断不难，患儿出现阵发性哭闹、呕吐、血便及触及腹部包块即可确诊。但对不典型患儿常以肠炎、细菌性痢疾等收入小儿内科，延误诊治时间。对不典型疑诊患儿，病情允许应立即行空气灌肠检查，既可明确诊断，又能同时进行复位治疗；或酌情进行低压钡剂灌肠，灌肠时其压力以不超过130cmH2O(约3市尺高度)为安全，如发现有“杯口状”X线征象，则可证明为肠套叠。

2.成年人肠套叠

临床少见，仅占5%左右，多为继发性病变，临床症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及血便很少见，常常进行X线钡剂检查方可确定诊断。腹部包块是具有重要诊断意义的腹部体征，肿块的部位依套入点和套入程度而定，一般多在升结肠、横结肠和降结肠位置。在病程早期，肿块多位于右上腹部，呈腊肠样，光滑而不太硬，略带弹性，可稍活动，有压痛。以后随套叠的进展，肿块可沿结肠移至左腹部，严重时可套入直肠内，直肠指检可触及子宫颈样肿物。

3.鉴别诊断

小儿急性肠套叠鉴别诊断须除外细菌性痢疾、急性胃肠炎、急性阑尾炎、出血性肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫瘫、流行性出血热(急腹症型)等。

(1)细菌性痢疾：起病急，阵发性腹痛、血便，可与肠套叠混淆。痢疾排便次数多，含有大量黏液和脓血便，有里急后重，早期即有发热，腹痛不如肠套叠剧烈和规律，腹部触不到肿块。粪便检查可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。鉴别常无困难，值得注意的是在细菌性痢疾的基础上，因肠蠕动紊乱，可并发肠套叠。

(2)急性坏死性肠炎：可表现为腹痛、呕吐和血便。该病多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状。

(3)蛔虫性肠梗阻：多见于较大儿童，可有阵发性腹痛、呕吐，在腹部可触及蛔虫团，颇似腊肠样肿块，但其表面常呈条索状，一般无血便。发病不如肠套叠急骤，多有排蛔虫或不当驱虫史。

(4)过敏性紫瘫：多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿。血便多呈暗红色，腹部触不到肿块，这些症状有助于与肠套叠鉴别，有时本病可并发肠套叠，应引起注意，必要时应做X线检查。