新增医疗服务项目成本测算表
上海市新增医疗服务项目价格成本测算表
v1.0可编写可改正附件 2：上海市新增医疗服务项目价钱成本测算表申请单位名称（加盖公章）：填报日期 :年月日计价单位：元项目名称：操作人数人项目内涵：均匀操作时间小时分成本测算一、业务费二、劳务费名称单位数目单价金额每次应摊花费名称单价金额每次应摊花费1、医卫资料耗费（按零售价计）1、基本薪资2、补贴薪资、员工福利费等小计三、医疗仪器等使用费1、折旧仪器名称、型号、产地原值提取比率每次应摊花费2、煤、水、电、油耗费2、仪器大维修2%3、医疗杂支3、房子折旧%4、房子大维修2%5、家具折旧7%4、其余小计四、间接花费间接费（按一至三项总金额的10％－ 15％计算）成本共计（一至四项花费相加）小计不含薪资成本共计（成本共计减去劳务费中的基本薪资）备注 :1 、基本薪资每次应摊花费＝月均匀基本薪资/ （ 22 天× 6 小时）×均匀操作时间（小时）×操作人数。
补贴薪资、员工福利费等暂按每人每小时 2 元计算。
2、医疗仪器等使用费每次应摊花费的计算举例：仪器折旧每次应摊花费＝仪器原值×应提取比率/ （264 天×6小时）×均匀操作时间（小时）。
3、医疗仪器等折旧提取比率：房子按年折旧％提取，一般仪器按10％提取，电子仪器按20％提取，家具按 7％提取，被衣服类按 50％提取，床垫、毯子按12％提取。
11v1.0可编写可改正4、房子、仪器大维修等均按每年2％提取。
5、业务费可按实质耗费分摊，也可按下式计算：每次应摊花费＝耗费数目×均匀单价/ 使用次数。
6、间接花费指行政、后勤部门的公事、业务及固定财产维修应摊入的花费。
成本一至三项总数在50 元（含）以下的加15％间接费；在50 元以上的加10％间接费。
7、表中内容如填写不下可另附页。
医疗机构负责人：财务主管：物价员：经办人：22。
医疗服务价格项目成本构成测算表
项目编号：CLDT8000 项目名称：单基因遗传病基因突变检查项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010（11）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000（12）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702（13）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203（14）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702（15）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902（16）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901（17）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001（18）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：产程观察项目编码：KUA28901（19）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302（20）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503（21）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502（22）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509（23）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜激光治疗项目编码：HRB72503（24）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮电子肾镜异物取出术项目编码：HRB65502（25）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光碎石术项目编码：HRB65510（26）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜异物取出术项目编码：HRB65503（27）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光治疗项目编码：HRB72502（28）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜检查项目编码：FRF01603（29）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜异物取出术项目编码：HRF65602（30）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子膀胱镜输尿管插管术项目编码：HRF62601（31）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮肾电子镜输尿管支架管置入术项目编码：HRF62810（32）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜肿瘤电切术项目编码：HRF73603（33）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜激光碎石取石术项目编码：HRF65605。
2024湖南省新增医疗服务价格项目申报表
新增医疗服务价格项目申报表申报项目名称（盖申报医疗机构：章）（签项目负责人：字）（签填表人：字）申报时间：年月日联系电话：湖南省医疗保障局制项目名称项目类别计价单位项目编码成本构成农卫生材料费型号产地计茧规格单位单价每人次用每人次摊销金额（含试剂）l萤21X2小计低值易耗品单价每人次用每人次摊销金额（非一次性型号产地计茧规格单位用品）费l萤21X2小计水电气消耗数虽单位单价每人次用每人次摊销金额费用I泵2JX2水吨电度气立方小计人上费用每项次耗时橾作人数每小时工资每人次摊销金额I23JX2X3医生四护士计师小计单价折旧年年服务项每人次设备折旧费型号品牌I限2次摊销金额30.95Xl+2+3五小计房屋折旧费房屋造价折旧年限年折旧额使用面年服务项每人次(Ff1)1 23=0 95X I积4次摊销金额六+253X <l+5小计七管理费八成本合计申报价格服务产出及价格构成：除外内容（包括但不限于新增项目外收费耗材的名称、单价以及平均使用昼）：外省市价格：其他衙要说明的情况（包括但不限千预期服务昼、预期价格）：医疗机构负负人意见（签字）：年月市州医疗保障局意见（公章）：年月日省医疗保院局意见（公章）：年月日填写说明：1．项目类别是指根据我省现行医疗服务价格项目规范，该项目所应归属的类别；2项目编码是指根据根据我省现行医疗服务价格项目规论，该项目所应归属的分类编码，3其他需要说明的情况是指该项目在定价时需要特殊说明的相关事宜；4.“外省市价格”栏应如实填写该项目的外省市价格情况，并将相关省市价格文件一并附上。
广东省新增医疗服务价格项目成本测算表
附件1广东省新增医疗服务价格项目信息材料医疗机构（盖章）：项目名称：项目编号：新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单广东省新增医疗服务价格项目表提交单位：提交日期：填表说明一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表”。
二、项目类别：在相应的类别前划“√”。
三、项目编码：指新项目的顺序号。
按照粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位为止，最后三位用“XXX”代替。
如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305XXX”。
四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求。
五、“财务分类”、“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”、“计价单位”、“计价说明”等按粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。
“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码的暂不受理。
项目名称以诊疗目的或结果（服务产出）命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
六、临床意义：简要说明工作原理和临床意义，并提供相关的佐证材料。
广东省新增（修订）医疗价格项目信息资料10广东省新增医疗服务价格项目成本测算表项目名称: 申报单位(医疗机构盖章):应计金额技术员护士 小计医师三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备 小计设备名称原值使用年限使用时间应计金额应计金额小计（三）试剂名称 单位 数量 单价 应计金额名称原值使用年限使用时间应计金额小计四、管理费及其他 （一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计说明：1.小时工资是指提交项目医院的平均小时工资（含福利、社保）；2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。
填表说明一、人工成本（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
医疗服务价格项目成本构成测算表
项目编号：CLDT8000 项目名称：单基因遗传病基因突变检查项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001项目名称：产程观察项目编码：KUA28901项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509项目名称：经皮电子肾镜激光治疗项目编码：HRB72503项目名称：经皮电子肾镜异物取出术项目编码：HRB65502项目名称：经皮纤维肾镜激光碎石术项目编码：HRB65510（26）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜异物取出术项目编码：HRB65503（27）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光治疗项目编码：HRB72502（28）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜检查项目编码：FRF01603（29）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜异物取出术项目编码：HRF65602（30）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子膀胱镜输尿管插管术项目编码：HRF62601（31）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮肾电子镜输尿管支架管置入术项目编码：HRF62810（32）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜肿瘤电切术项目编码：HRF73603（33）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜激光碎石取石术项目编码：HRF65605（34）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜检查项目编码：FRF01602（35）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜异物取出术项目编码：FRF65603。
最新医疗服务项目成本分摊测算办法(1)
医疗服务项目成本分摊测算办法(1)医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）关于印发《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》的通知国家计委、卫生部计价格[2001]1560号各省、自治区、直辖市及计划单列市计委、物价局、卫生厅（局）：根据国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和国家计委、卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见》，国家计委、卫生部制定了《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》，现印发你们，请贯彻执行。
测算和分摊医疗服务项目成本，是当前一项重要的基础性工作，对于保证《全国医疗服务价格项目规范》的顺利实行，合理调整医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系，都具有重要的意义。
各地要加强领导，由价格、卫生部门组成工作小组开展工作，同时要做好有关人员的培训工作。
各地要随着医疗保障、医药卫生体制改革及有关政策的变化，适时测算医疗服务项目成本。
对执行中出现的情况与问题，要及时上报。
二00一年八月十五日附：《医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）》医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）一、成本测算基本框架医院医疗服务成本测算分为三个层次：医院成本测算、科室成本测算和服务项目成本测算。
根据财政部、卫生部1999年颁布的《医院财务制度》，医院总成本由医疗服务成本和药品经营成本构成，包括行政和后勤科室费用在内的管理费用，按医疗和药品部门的人员比例分摊计入到医疗服务成本和药品经营成本中。
为了便于分摊医疗服务成本，根据科室服务功能，将医院医疗科室分为医疗辅助、医疗技术、临床等三类。
根据医疗服务项目成本测算的需要，将医院医疗部门分为直接成本科室和间接成本科室，并把间接成本科室的成本按照一定的分摊系数分摊到直接成本科室中去。
直接成本科室为医疗技术和临床科室，间接成本科室为医疗辅助科室。
二、医疗服务项目成本测算步骤(一)医院总成本1、医院总成本医疗服务成本与药品经营成本之和构成医院总成本。
2、医疗服务成本根据财政部、卫生部1999年颁布的《医院会计制度》关于支出项目的规定，将医疗成本分为十四类：（1）工资（2）补助工资（3）其他工资（4）职工福利费（5）社会保障费（6）公务费（7）卫生材料（8）其他材料（9）低值易耗品（10）业务费（11）购置费（13）修缮费（14）租赁费（15）其他费用3、药品经营成本根据财政部、卫生部1999年颁布的《医院会计制度》，药品经营成本除上述十四类成本外，还包括药品成本和原材料成本。
制定和调整医疗服务价格项目成本构成测算表
其它费用
八
大修理费
按第五、费用总金额的8%计算
十
成本合计
第一项至第九项费用之和
说明：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书。申报日期年月日
制定和调整医疗服务价格项目成本构成测算表
单位：元
医疗服务成本构成
成本核算内容:
一
卫生材料费
（含试剂）
型号
产地
计量规格
单位
单价
1
每人次用量2
每人次摊销金额1×2
小计
二
低值易耗品
（非一次性作废用品）
型号
产地
单位
单价
1
使用寿命（次）
2
每人次用量3
每人次摊销金额
1÷2×3
小计
三
煤水电消耗
单位
单价
每人次用量
每人次摊销金额
动力电
水
采暖费
小计
四
劳务费
操作小时1
每小时工资
2
操作人数
3
每人次摊销金额
1×2×3
副高级以上
中级以下（含中级）
小计
五
设备折旧费
型号
产地
单位
单价
1
使用寿命(小时)
2
人均占用时间3
每人次摊销金额
1÷2×3
小计
六
房屋折旧费
结构
用途
面积
1
造价㎡
2
使用寿命(小时)
3
人均占用时间4
每人次摊销金额
1×2÷3×4
小计
新增医疗服务价格项目成本测算表
新增医疗服务价格项目成本测算表项目编码及名称: 申报单位(盖章):应计金额技术员护士 小计医师三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备 小计设备名称原值 使用年限 使用时间 应计金额二、材料消耗支出小计应计金额小计（三）试剂名称单位数量单价应计金额名称原值使用年限使用时间应计金额小计小计四、管理费及其他（一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计说明：1.小时工资是指申报医院的平均小时工资（含福利、社保）;2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。
填表说明一、人工成本（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=【上年度卫生健康财务年报“医院收入费用明细表（国卫财03-2表）”中的“业务活动费用”项下的“其他经费”中的“工资福利费用”除以该年平均在册医务人员总人数】÷（12个月×22天×8小时）。
二、医用卫生材料（一）卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、吸引器、采血管、普通缝合线及一次性手术包等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（二）低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料。
如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查垫、压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精，可用20人次，则消耗数量为1/20瓶。
）（三）试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其他消耗品等，如：眼科检查时用的阿托品等。
包括检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。
新增医疗服务项目成本测算表填写说明
附件3新增医疗服务项目成本测算表填写说明一、人工成本工资及福利额（元/小时）：含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障缴费、其他收入等，口径按上年“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数得平均工资数，以人、年的平均数乘以项目所需平均时间的数量即得应摊金额。
计算方法：工资及福利额（元/小时）=上年职工人均薪酬（按上年“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数）÷（12个月×22天×7小时）应摊金额=操作人员人数×操作工时×工资及福利额二、医用耗材（一）内涵一次性耗材：指该医疗服务价格项目应当使用的一次性医用耗材，需打包定价，不得单独收费。
分为两类：1.内涵一次性1：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液器、穿刺针等。
应摊金额=消耗数量×单价2.内涵一次性2：指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗品等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿、尿杯等。
应摊金额=消耗数量×单价（其中，消耗数量为每人每次实际耗用量，如一支耦合剂，分三人使用，则消耗数量为1/3支）（二）低值耗材：指医疗卫生机构提供医疗服务过程中消耗的卫生材料，不能单独收费。
例如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、床垫、看护垫、护垫、口垫、衬垫、尿垫、检查垫、护理垫、棉垫、纱垫、小垫、牙垫、枕垫、手术巾、治疗巾、毛巾、床单、铺单、治疗单、浴衣、针头、针管、压舌板、止血带、滑石粉、消毒液、锐器桶、弯盘、便壶、便盆等。
应摊金额=实际消耗数量÷折旧次数×单价。
三、水电煤油等成本水电煤油消耗按实际消耗计算应摊金额。
应摊金额=实际消耗数量×单价四、无形资产及当期医疗风险基金摊销（一）无形资产人.时均额=无形资产原值÷摊销年限÷12月÷22天÷7小时÷上年医务人员总数应摊金额=人.时均额×项目使用时间×项目人数（二）当期医疗风险基金人.时均额=上年提取的医疗风险基金总额÷12月÷22天÷7小时÷上年医务人员总数应摊金额=人.时均额×项目使用时间×项目人数五、固定资产折旧及维护（一）固定资产折旧1、专用医疗设备、一般医疗设备及其它固定资产折旧。
新增医疗服务项目成本测算表
新增医疗服务项目成本测算表
说明：1、类别编码按《浙江省医疗服务价格（暂行）》中的第四级编码填写
2、基本工资每次应摊费用=月平均基本工资/ （22天X 6小时）X平均操作时间（小时）X操作人数。
补助工资、职工福利费等每人每小时0.60元计算。
3、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用=仪器原值X应提取比率/ （254天X 5小时）X平均操作时间（小时）。
4、医疗仪器等折旧提取比例，房屋按年折旧 3.3%提取，一般仪器按10%，电子仪器按20%，家具按7%，被服衣类按50%，床垫、毯子按12%提取。
5、房屋、仪器大修理均按每年2%提取。
6、本表一式五份。
7、在没有批复之前，如单位自行收费，作“价格违法行为”处理。
8、表中内容如填写不下可另附页。
负责人：财务主管：物价员：经办人：。
福建医疗服务价格项目成本构成测算表二
医疗服务价格项目成本构成测算表
卫生材料费 （含试剂）
栏次
型号 产地 (1) (2)
计价单位 (3)
一
单价 (4)
第人次用量 (5)
每人次摊销金额
（6）=（4）× （5）
小计 低值易耗品 （非一次性用品）
栏次
型号 (1)
产地 (2)
单价 单价
（3 （4 ））
使用寿命 （次）
（5）
第人次用量
（6）
每人次摊销金额
（7）=（4）÷ （5）×（6）
二
小计
单位 单价 每人次用量 每人次摊销金额
水电消耗三电水小计劳务费栏次
(1)
(2)
（3 ）
操作 小（时4 ）
每小时工资 （5）
操作人数 （6）
每人次摊销金额 （7）=（4）× （5）×（6）
四 副高级以上
中级以下（含中
级） 小计 设备折旧费
栏次
型号 产地 单位 单价
(1)
(2)
（3 （4 ））
使用寿命 （小时）
（5）
人均占用时 间
（6）
每人次摊销金额 （7）=（4）÷ （5）×（6）
五
小计
六
大修理费
七
间接费用
八
成本合计
外省市价格
按第五项设备折旧费总和的20%计算 按第一至六项费用总金额的8%计算
第一项至第七项费用之和
参考价格：
注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件。
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新增医疗服务项目成本测算表
申请单位（盖章）：填报日期：年月日项目名称特需体检项目类别编号平均操作人数1人
医疗内容内脏脂肪监测平均操作时间25分钟
成本测算
一、业务费二、劳务费
名称单位数量单价金额使用次数每次费用名称金额单价每次应摊费用1、医卫材消耗（按实际购进价计）基本工资（每月每人平均）6251119.89
打印纸（含油墨） 1 0.5 1 0.5 补助工资、职工福利8251126.25藕合剂 1 1.2 1 1.2 其他
小计46.14
三、医疗仪器等使用费
1、仪器名称、型号、产地原值提取比例每次应摊费用
内脏脂肪监测装置540000 20% 35.72 2、煤、水、电、油消耗
煤、水、油费
电费度0.5 0.8549 1 0.43 2、仪器大修理96490 2% 0.64
3、房屋折旧169251 3% 1.68
3、其他费用
4、房屋大修理169251 2% 1.12
消毒等其他费 1 4.28 1 4.98 5、家具折旧1700 7% 0.04
小计39.20
四、间接费用
间接费（按一至三总金额的10%）9.25
成本合计（一至四项目费用相加）101.70
不含工资成本（成本合计减去劳务费的基本工资）小计7.11 医院申报价格100元
说明：1、类别编码按《浙江省医疗服务价格（暂行）》中的第四级编码填写
2、基本工资每次应摊费用=月平均基本工资/（22天×6小时）×平均操作时间（小时）×操作人数。
补助工资、职工福利费等每人每小时0.60元计算。
3、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用=仪器原值×应提取比率/（254天×5小时）×平均操作时间（小时）。
4、医疗仪器等折旧提取比例，房屋按年折旧3.3%提取，一般仪器按10%，电子仪器按20%，家具按7%，被服衣类按50%，床垫、毯子按12%提取。
5、房屋、仪器大修理均按每年2%提取。
6、本表一式五份。
7、在没有批复之前，如单位自行收费，作“价格违法行为”处理。
8、表中内容如填写不下可另附页。
负责人：财务主管：物价员：经办人：。