降低非计划性拔管的发生率.
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
. . . .青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . .w. . .v图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
降低非计划性拔管的发生率课件
降低非计划性拔管的发生率课件汇报人：2023-12-14•引言•非计划性拔管的风险因素•降低非计划性拔管的预防措施目录•非计划性拔管的处理和应对措施•总结和展望未来发展01引言非计划性拔管的定义非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者自行拔除或因其他原因（如医护人员操作不当）导致的管道脱落。
非计划性拔管的重要性非计划性拔管可能导致患者受伤、感染、治疗中断等不良后果，影响患者安全和护理质量。
降低非计划性拔管的发生率本课程旨在探讨如何降低非计划性拔管的发生率，提高患者安全和护理质量。
介绍课程主题非计划性拔管是指患者在接受治疗或护理过程中，未经医护人员同意，自行拔除或因其他原因（如医护人员操作不当）导致的管道脱落。
非计划性拔管的定义非计划性拔管是医疗安全领域的重要问题之一，它不仅可能导致患者受伤、感染等不良后果，还可能影响患者的治疗效果和康复进程。
因此，降低非计划性拔管的发生率对于提高患者安全和护理质量具有重要意义。
非计划性拔管的重要性非计划性拔管的定义和重要性02非计划性拔管的风险因素患者可能因为疼痛、不适或呼吸困难而试图自行拔管。
疼痛与不适缺乏意识情绪不稳定患者处于昏迷或意识模糊状态时，可能无法理解或遵循医疗建议。
焦虑、恐惧或精神疾病可能增加拔管的倾向。
030201医护人员可能未能充分向患者或家属解释拔管的重要性和风险。
缺乏有效沟通医护人员可能未能使用适当的固定方法来防止拔管。
缺乏合适的固定医护人员可能未能及时发现并阻止患者或家属擅自拔管。
监管不当某些管路设计可能增加摩擦力，使得拔管更为困难。
管路设计不合理设备可能未能牢固地固定在患者的身体上。
管路固定不牢固某些材料可能在一定时间内发生变质或损坏，导致拔管风险增加。
管路材料不耐用03降低非计划性拔管的预防措施告知患者和家属关于非计划性拔管的危害和预防措施。
提供相关的教育和培训，提高患者和家属对拔管过程的了解和配合程度。
鼓励患者和家属主动参与拔管过程，并及时提出疑问或关注点。
降低非计划性拔管的发生率
改进设备设计
研发新型固定装置
针对不同管道和患者情况，研发更为牢固、舒适、易于调节的固 定装置，提高管道的稳定性，降低拔管的风险。
优化管道材料
选用更为柔软、耐用的材料制作管道，减少因管道自身原因导致的 拔管事件。
引入智能化监测设备
利用现代科技手段，如传感器、无线传输等技术，实时监测患者的 管道情况，及时发现并处理拔管事件。
提高医护人员意识
加强宣传教育
通过讲座、培训等形式，向医护 人员普及非计划性拔管的风险和 危害，提高他们对拔管事件的认
识和重视程度。
建立奖惩机制
制定相应的奖惩措施，对在工作 中表现出色的医护人员进行表彰 和奖励，对因疏忽导致拔管事件 发生的医护人员进行适当的惩罚
。
强化团队协作
加强医护人员之间的沟通与协作 ，共同关注患者的安全，共同应
加强医护人员培训
定期对医护人员进行相关培训，提高他们的专业知识和操作技能，确 保他们能够熟练掌握导管的置入、固定和维护技术。
探索新型导管材料和技术
鼓励医疗机构和相关企业探索新型的导管材料和技术，以提高导管的 舒适度和安全性，减少非计划性拔管的发生。
建立多学科协作机制
加强医护人员之间的沟通与协作，建立多学科协作机制，共同为降低 非计划性拔管的发生率而努力。
定义
非计划性拔管是指患者在未经医护人 员同意的情况下，自行拔出或意外脱 落的导管。
类型
包括胃管、尿管、引流管、中心静脉 导管等。
发生原因和后果
原因
常见原因包括患者舒适度降低、医护人员操作不当、固定不 牢固等。
后果
可能导致导管相关感染、重新置管、延长住院时间等，给患 者带来额外的痛苦和经济负担。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
通过品管圈活动，团队成员之间的合 作意识得到了增强，能够更好地协同 工作。
护士在工作中获得了更多的职业成就 感，能够更加热爱自己的职业。
护理质量改进意识提高
团队成员对护理质量的改进意识得到 了提高，能够积极主动地发现问题并 提出改进措施。
改进建议
持续监测并改进留置针操作流程
01
对留置针操作流程进行持续监测，发现并改进存在的问题，进
效果确认
效果评估
通过收集数据、对比分析等方式，对实施品管圈活动后的留置针非计划性拔管发生率进行评估 ，了解活动效果。
效果确认
根据评估结果，确认品管圈活动对降低留置针非计划性拔管发生率的作用和效果，总结经验教 训，为今后的工作提供参考和借鉴。
04
品管圈活动效果与改进
有形成果
1 2
留置针非计划性拔管发生率下降
一步降低留置针非计划性拔管的发生率。
加强护士培训
02
定期对护士进行留置针操作技能的培训，提高护士的操作水平
。
完善患者宣教资料
03
制定更加完善的患者宣教资料，让患者更好地了解留置针的作
用和注意事项，提高患者的配合度。
05
总结与展望
活动总结
本次活动针对降低留置针非计划性拔管发生率进 01 行了全面分析，并提出了有效的改进措施。
通过加强医护人员培训、优化护理流程、提高患 02 者及家属的认知程度等手段，取得了显著的成果
。
在实施过程中，我们发现医护人员的操作规范和 03 患者及家属的认知程度是影响留置针非计划性拔
管发生率的两个关键因素。
下一步计划
01 针对本次活动的成果，我们将进一步完善相关措 施，并推广应用到其他科室和病区。
非计划性拔管预防策略
非计划性拔管预防策略1. 背景非计划性拔管是指在医疗过程中，由于各种原因导致的患者管道（如气管插管、中心静脉导管、尿管等）意外脱落或被提前拔除。
非计划性拔管可能会导致患者出现呼吸困难、感染、出血等严重并发症，甚至危及患者生命安全。
为了降低非计划性拔管的发生率，提高患者安全，本文档特制定非计划性拔管预防策略。
2. 目标1. 降低非计划性拔管的发生率。
2. 提高患者管道安全管理质量。
3. 提升患者满意度。
3. 策略与措施3.1 风险评估1. 对新入院患者进行全面的管道风险评估，包括意识状态、皮肤状况、管道固定情况等。
2. 对已有管道患者进行定期评估，及时发现并解决潜在风险。
3.2 管道选择与放置1. 根据患者病情选择合适的管道材质和型号。
2. 遵循正确的管道放置和固定方法，确保管道稳定性。
3.3 教育培训1. 对医护人员进行非计划性拔管的预防和处理培训，提高其防范意识和处理能力。
2. 向患者及家属讲解管道的重要性，指导其正确维护管道。
3.4 管道标识与管理1. 对所有管道进行明显标识，便于医护人员和患者识别。
2. 建立管道管理档案，记录管道相关信息，确保管道使用安全。
3.5 观察与监测1. 定期观察患者管道固定情况，评估管道脱落风险。
2. 监测患者管道相关并发症，及时采取措施。
3.6 应急预案1. 制定非计划性拔管应急预案，确保在紧急情况下能迅速采取措施。
2. 定期进行应急预案演练，提高应对非计划性拔管的能力。
4. 评估与改进1. 定期评估非计划性拔管预防策略的实施效果，收集患者反馈。
2. 根据评估结果，不断优化和改进预防策略。
5. 总结本文档旨在通过制定非计划性拔管预防策略，降低非计划性拔管的发生率，提高患者安全。
希望全体医护人员认真执行，共同为患者提供更加安全、优质的医疗服务。
---以上就是关于非计划性拔管预防策略的详细内容，如有任何疑问，请随时提出。
我们将持续关注并改进，以提高患者的安全和满意度。
降低气管插管非计划拔管率-QCC
*
*
研究背景 根据文献报道
国内报道：非计划性拔管发生率占所有气管拔管患者的4％~15.5％
国外研究显示：非计划性拔管发生率占所有气管拔管患者的3％~16％
据文献报道：非计划拔管发生率占所有气管拔管死亡率的25％
217
1
运用循证医学进行UEX风险评估
A护士
42
45
38
30
155
6
改善患者舒适
B护士
50
45
35
50
180
4
年轻护士培训的有效性
C护士
55
48
31
55
189
2
有效的固定与约束
D护士
42
35
50
50
177
5
降低机械性呼吸机相关性肺炎发生率
E护士
45
32
55
50
182
3
*
主题选定
降低气管插管非计划拔管率 衡量指标： 每月ICU气管插管的意外拔管率 监测气管插管非计划拔管人次 拔管率％= ×100％ 监测气管插管累积总人次
*
*
目标一
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力）
设定降低因插管不耐受、不舒适而发生缺陷的目标值 目标值=7-（7×24.14%×80%） =6
0
2
4
6
8
10
12
现况值
缺 陷例数
目标值
7
6
吱宝臣违毅肿作篆叼靴躯稳挡旧邱汀尤保餐腺友旷服簿储组螟漱稼蒸钥隆降低气管插管非计划拔管率_QCC降低气管插管非计划拔管率_QCC
PDCA质量持续改进案例一：降低ICU非计划拔管发生率
PDCA质量持续改进案例：降低ICU非计划拔管发生率医院非计划拔管发生情况较为严重，是该医院最需要解决的质量问题。
在进行PDCA循环改进护理质量前需要选定特定的人组成质量控制小组，来分别承担PDCA过程中的各项工作。
1. 主题选定气管内插管非计划性拔管（Unplanned Endotracheal Extubation, UEE）是指尚未达到拔管指征，发生的不被期望的拔管，分为医务人员操作过程中意外拔管和患者自己拔管，以及其他原因导致的拔管。
确定好非计划性拔管主题后，制作甘特图，明确各时间段的安排。
首先要对全院现状有一个掌握，因此对全院ICU气管插管档案登记表进行调查统计，发现去年全院ICU共发生非计划性拔管268例，气管内插管（导管日）为6649日，非计划性拔管发生率为40.31‰（此处非计划性拔管发生率选择UEE发生率（例/千导管日）=（UEE例数/气管内插管导管日）*1000‰。
）。
对非计划拔管原因进行调查分析，得柏拉图，可知，非计划性拔管的主要原因是患者自己拔管。
质控小组通过现状调查及查阅文献，讨论决定将目标设定为30‰，以便更好的确保患者安全。
2. 原因分析由现状调查可知，患者自己拔管所占的比例最高，说明患者自己拔管是改进的重点。
对患者自己拔管的原因进行质控小组头脑风暴分析，找到各类原因的终末因素，并绘制鱼骨图如下，主要分为患者、医护、管理、导管管理四个方面。
3. 要因确定针对各类原因的终末因素逐一进行确认，确定是否为要因，确认方法如下表1，经确认发现要因有9条，见下标√部分4. 制定对策及计划针对每一个要因，质控小组成员商讨制定相应的改进策略。
每一个改进策略指定一个小组成员负责。
确定本次改进的日程表，周期为一年。
改进策略负责人对每一个策略进行细化，细化为可操作可实现的具体的操作方案。
如合理使用镇静剂及时拔管，可以采用镇静评分，选择最佳的镇静方案，合理使用镇静药物，达到理想的镇静水平，减轻患者的不适感，同时密切观察患者，掌握拔管指正，及时拔管；制定培训计划，可以对全院ICU全体护士进行分期培训，再此基础上对低年资、轮转、进修护士进行强化培训。
品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率护理课件
性拔管的情况，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。
患者安全的重要保障
02
降低留置针非计划性拔管发生率有助于保障患者的安全，提高
医疗质量。
品管圈在护理管理中的重要性
03
品管圈作为一种有效的质量管理工具，在护理管理中具有重要
的作用，能够提高护理工作的效率和质量。
品管圈定义与目的
品管圈定义
品管圈是由同一工作场所的员工 自发组成的小组，通过团队的合 作与努力，解决工作中遇到的问 题，提高工作质量和效率。
05
实施效果评价与总结
实施前后效果对比
实施前
留置针非计划性拔管发生率为30%。
实施后
留置针非计划性拔管发生率降至10%。
总结经验与不足
经验总结
通过品管圈活动，团队成员积极参与 ，采用多种方法降低留置针非计划性 拔管发生率，如加强培训、规范操作 流程、提高患者及家属的认知等。
不足之处
在实施过程中，部分措施未能得到有 效执行，如患者及家属的认知培训需 进一步加强。
04
降低留置针非计划性拔管发生率 实施过程
培训护士操作技能
总结词
提高护士的专业技能
详细描述
对护士进行留置针穿刺、固定、维护等方面的培训，确保护士掌握正确的操作 技巧，减少因操作不当导致的非计划性拔管。
加强患者及家属宣教
总结词
提升患者及家属的认知
详细描述
向患者及家属介绍留置针的作用、注意事项和自我护理方法，提高他们的认知度 和配合度，降低自行拔管的风险。
下一步改进方向
针对不足之处制定改进措施， 如加强培训和监督，完善操作 流程。
继续监测留置针非计划性拔管 发生率，确保持续改进。
拓展品管圈活动成果，将降低 留置针非计划性拔管发生率的 方法应用到其他护理工作中。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
38页护理品管圈汇报 降低留置针非计划性拔管发生率
03
原因分析
鱼骨图
鱼骨图是一种常用的因果分析工具， 通过将问题拆分成若干个可能的原因 ，帮助团队更好地理解问题的本质和 影响因素。
通过鱼骨图，团队可以清晰地看到各 种原因之间的关系，以及它们对最终 结果的影响，从而更好地制定解决方 案。
留置针非计划性拔管发生率较高，给患者带来不必要的 痛苦和经济负担。
原因包括患者自身因素、医护人员操作不当、固定方式 不妥等。
需要采取有效措施来降低留置针非计划性拔管发生率， 提高医疗安全。
02
目标设定
理论依据
01
02
依据护理学、医学等相关学科的理论，分析留置针非计划性拔管发生 的原因，为制定降低其发生率的措施提供理论支持。
在降低留置针非计划性拔管发生率的 问题上，鱼骨图可以帮助团队全面地 分析可能的原因，包括患者因素、医 护人员因素、设备因素等。
要因分析
要因分析是对可能导致问题发生的关键因素进行深入分析和识别的一个过程。
在降低留置针非计划性拔管发生率的问题上，要因分析可以帮助团队确定哪些因素 是导致拔管的主要原因，以及如何针对这些因素采取有效的措施。
降低留置针非计划性拔管发 生率
目录
• 引言 • 目标设定 • 原因分析 • 对策制定与实施 • 效果确认 • 标准化与检讨改进 • 总结与未来计划
01
引言
主题选定理由
留置针在临床应用广泛，非计 划性拔管影响患者治疗和康复
。
02
01
降低留置针非计划性拔管发生率 有助于提高医疗质量和患者满意
度。
现状把握
参考国内外相关研究，了解留置针非计划性拔管的发生率及影响因素 ，为设定目标提供依据。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。
非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。
为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。
通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。
为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。
为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。
同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。
经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。
护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。
3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。
4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。
同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。
降低非计划性拔管的发生率PPT课件
03
提高设备操作人员的技能水平，降低误操作风险
04
制定设备使用规范，确保设备使用安全
05
定期对设备进行升级改造，提高设备性能
降低非计划性拔管的效果
提高患者满意度
提高患者康复效果，缩短住院时间
03
提高患者对医院的信任和满意度，增强医患关系
04
减少非计划性拔管事件的发生，提高患者安全
01
降低患者痛苦和焦虑，提高患者舒适度
02
降低医疗成本
减少非计划性拔管事件的发生，降低医疗费用
提高医疗资源的利用率，减少浪费
降低患者住院时间，减少住院费用
提高医疗质量，减少医疗纠纷和赔偿
提高患者满意度，降低医疗投诉和纠纷
保障医疗安全
01
降低非计划性拔管发生率，提高医疗质量
02
减少患者痛苦，提高患者满意度
03
降低医疗成本，减轻患者经济负担
04
提高医疗资源利用率，优化医疗资源配置
05
保障医疗安全，降低医疗事故发生率
非常感谢您的观看
汇报人：XXX
降低非计划性拔管发生率
演讲人
目录
CONTENTS
01
非计划性拔管的原因
02
降低非计划性拔管的措施
03
降低非计划性拔管的效果
非计划性拔管的原因
患者因素
患者年龄：高龄患者拔管风险较高
01
患者病情：病情严重或复杂，拔管风险较高
02
患者意识：意识不清或昏迷，拔管风险较高
03
患者配合：不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ合治疗，拔管风险较高
提高医护人员技能
加强培训：定期进行拔管操作培训，提高医护人员技能水平
应用品管圈降低胃管的非计划性拔管率
03
应用品管圈降低胃管的非计划 性拔管率
计划阶段
问题定义
明确非计划性拔管率高的现象 ，并确定其影响范围和程度。
目标设定
根据现状调查，设定具体的、 可衡量的、可达成、相关性强 和时限明确的目标。
原因分析
品管圈的组成
品管圈通常由7-10名成员组成，包括圈长、秘书和圈员等角 色。
圈长负责整个品管圈的活动策划和组织，秘书负责记录和整 理品管圈的活动成果，圈员则积极参与品管圈的活动，提出 问题和建议。
品管圈的应用范围
品管圈广泛应用于医疗、制造业、服务业等多个领域，通 过解决实际问题，提高工作效率和产品质量。
问题陈述
非计划性拔管率较高，需要采取措施 降低。
缺乏有效的管理方法来监控和预防非 计划性拔管。
02
品管圈简介
品管圈的定义
品管圈是指在同一工作现场或工作性质相关联的人员，自动自发地进行品质管理 活动所组成的小组。
品管圈是质量管理的重要手段之一，通过团队协作，发现问题、分析问题和解决 问题，以提高工作质量和效率。
患者满意度提高 由于非计划性拔管率的降低，患 者的满意度得到了显著提高，从 原来的80%提高到了90%。
医疗质量提升 非计划性拔管率的降低，减少了 患者的再次插管次数，提高了医 疗质量。
建议与展望
01
02
03
04
持续改进
建议继续关注并改进其他潜在 的医疗安全问题，如导管滑脱
、误吸等。
培训和教育
加强对护理人员的培训和教育 ，提高他们对胃管护理和预防
应用品管圈降低胃管的非计 划性拔管率
降低导管非计划拔管发生率的措施
降低导管非计划拔管发生率的措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
降低非计划性拔管的发生率PPT
定期评估
定期评估患者的意识和认知状态，以 及插管的稳定性和安全性，及时发现 和处理问题。
04
实施与监测
实施方案与流程
制定详细的非计划性拔管预防方案， 包括对患者的评估、管道固定、患者 教育、家属告知等方面的内容。
定期对医护人员进行非计划性拔管预 防的培训，提高其安全意识和操作技 能。
降低非计划性拔管的必要性
降低非计划性拔管的发生率是医疗安全的重要保障，有助于提高患者的 治疗效果和生活质量，同时也有助于减少医疗纠纷和不良事件的发生。
02
非计划性拔管的原因分析
患者因素
01
02
03
患者意识状态
患者意识不清或烦躁不安， 可能导致自行拔管或误拔 管。
患者认知能力
患者对治疗和护理的认知 不足，可能不配合管道护 理，导致拔管。
根据监测结果和评估结果 ，及时调整和改进预防方 案，提高预防效果。
持续改进与优化
01
02
03
04
根据监测结果和评估结果，定 期对非计划性拔管预防方案进
行优化和改进。
鼓励医护人员提出改进意见和 建议，不断改进和优化预防方
案。
加强与其他医疗机构的交流和 合作，借鉴先进的经验和做法
，不断提高预防效果。
对预防方案进行全面评估和总 结，形成经验教训报告，为今 后的医疗工作提供参考和借鉴
签署知情同意书
在插管前，让患者及家属签署知 情同意书，明确告知拔管的危害 和后果，并让其了解预防措施。
加强医护人员的培训和教育
培训医护人员
对医护人员进行培训，提高其对非计划性拔管的认识和预防 能力。
持续质量改进降低非计划性胃管拔管发生率(PDCA)
项目推进计划
单击此处添加文本具体内容 P—计划
○
收集我科2010年1-5月114例留置胃管患 者的护理工作记录对发生非计划性拔管患 者的情况进行调查。
发生非计划性拔 管有6例占5.3%
男性有4例 66.7%
女性2例占 33.3%
>45岁 5 例占 83.3%
<45岁1 例占 16.7%
非计划性胃管拔管的各种原因分析
• 7您知道管道滑脱后的影响吗（ ）
• A知道 B 不知道
• 8您是否知道管道滑脱后的处理（ ）
• A知道 B不知道
• ９您在什么情况下，可能会拉扯到管道？——————————————————
•
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检查
统计2010.6月——12月留置胃管的120 位病人中，非计划性胃管拔管例数为2例 一例患者不慎拔管，另一例是患者不舒服 拔管。是占1.6%，胃管护理质量有明显 提高。
学习胃管 新固定 法的照片
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检查考核
病
人
导
调 查 表
管 健 康 宣
教
考
核
请您在您选择的答案上打√，谢谢您的配合
• 1您对身上的管道的认识（ ）
• A非常清楚 B了解 C不是很了解 D 不了解
• 2护士是否告之导管的用处（ ）
• A 很清楚 B 讲过，不过不太记得 C 没说过
单击添加副标题
市场工 作计划
202X 降低非计划性胃管拔管发生率
问题陈述
P—计划
胃肠减压是临床上常用的一种治疗措施，它是利用负压吸 引的原理，将积聚于患者胃内容物（气体、液体、食 物残渣）排除体外，从而清除胃肠道中的潴留物降低 胃肠道内的压力及张力，以减轻胃肠刺激，恢复患者 胃肠蠕动功能促进疾病恢复，留置胃管是持续胃肠减 压的唯一途径。而留置胃管作为一种应激原可通过刺 激影响患者的正常心理活动，使其产生心理上的恐惧 同时也造成患者生理上的损伤和痛苦，导致在治疗过 程中常常有患者自行拔除胃管情况的发生，严重给疾 病的治疗 带来了直接的影响。
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总结
• 降低胃管的非计划性拔管率，减少因意外 拔管造成的不良后果，减轻病人痛苦。
• 对意识欠清、躁动病人进行正确评估，合 理选择约束具使用。
• 针对夜间薄弱环节，加强病房巡视。 • 增进护患沟通，做好导管宣教。 • 加强医护之间沟通。
取得成效的同时，仍有一些问题有待解决，我们将在 今后的管理工作中继续改进……
谢谢！
5
常常提醒 可行 尽快解决 自行能解决
评价
上级政策 可行性 迫切性 圈能力
总分
评价人 数
选定
得分
5
5
5
3
18
16
活动计划
月份 2012年7月
2012年8月
2012年9 月
2012年10 2012年11
月
月
2012年12 月
周次
步 骤2
1 2 3 4 1 2 3 4 12 3 412 3 41 2 3 4 123 4 周 周 周 周 周 周 周 周 周周 周 周周周 周 周周 周 周 周 周周周 周
主题选 定
计划拟 订
施与 检讨
效果确 认
标准 化
检讨改 进
成果发 表
负 责 人
王萍/童晓飞 金水萍/王萍 叶晶晶/孙雅萍 金小芩/蒋蓓 李媛/张嘉萍 叶丽仙/郦美英 吴樱英/胡燕莹
孟丹玲/盛庆瑜 王萍/占美华 高雅杰/刘青青 王萍/傅洁洁
降低非计划性拔管的发生率
降低非计划性拔管的发生率
-----5-7楼持续质量改进
保证患者安全 避免增加患者不必要的痛苦
提高患者满意度
避免住院时间延长 避免住院费用增加 提高护理质量
主题评价
分数
上级政策 可行性 迫切性
圈能力
1
没听说过 不可行 半年后再 需多部门配合
评
说
价
说 明
3
偶尔告知 较可行 下次解决 需一个部门配 合
鼻贴固定不妥帖
问题点
置管医生未明确鼻贴固定方法
对策内容：告知置管医生鼻贴固 定方法
对策实施：2012.10.212012.11.3
负责人：叶晶晶/吴樱英
对策处置：晨会中告知医生鼻贴 正确固定方法，选用3M敷贴
加强巡视病房，发现未正确使用 鼻贴的及时更换。
对策效果：病房置管患者鼻贴固定 妥，各医生知晓鼻贴固定方法。
• 衡量指标： • 监测期间常见导管的非计划性拔管率
•拔管率=
监测期间常见导管的非计划性拔管拔管人次 监测期间常见导管留置的累计总人次
×100%
胃管 深静 外周 导 脉导 留置 尿 管 针管
其他 总计 导管
4月 5起 0起 1起 0起 1起 7起
5月 8起 1起 0起 0起 0起 9起
6月 3起 0起 0起 0起 0起 3起
封管方法不合 理，胃管堵管
其他
下降 47.3%
柏拉圖
患者躁动，约束欠佳
鼻贴未及时更换
鼻贴固定方法欠佳
胃管宣教不到位
封管方法不合理，胃管堵管
其他
11223344505050505005
100 80 60 40 20 0
患者躁动，约束 欠佳
鼻贴未及时更换 鼻贴固定方法欠
佳 胃管宣教不到位
封管方法不合 理，胃管堵管
问题点
护士责任心不够
对策内容：加强巡视，及时评估 导管情况
对策实施： 2012.10.72012.10.20
负责人：傅洁洁/胡燕莹
对策处置：巡视病房若发现鼻贴 卷边，及时予以更换。
更换前先做好鼻尖部皮肤清洁， 待皮肤干洁后再进行操作
对策效果：置管病人鼻贴干净，固 定妥
对策名称
鼻贴固定方法欠佳
主要因
其他
改善后
效果确认
改善前、后效果比较
项目 查检时间
改善前 1/4-30/6
改善后 1/10-31/12
意外拔管率
38
20
目标达成率
目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100 =（7－16）/（8.4－16）×100％ =118.4%
降低了非计划性胃管的拔除率，提高了病人及患者家属的满意度。 提高护理质量，体现优质护理。
柏拉圖
患者躁动，约束欠佳
鼻贴未及时更换
鼻贴固定方法欠佳
胃管宣教不到位
封管方法不合理，胃管堵管
其他
11223344505050505005
100 80 60 40 20 0
患者躁动，约束 欠佳
鼻贴未及时更换 鼻贴固定方法欠
佳 胃管宣教不到位
封管方法不合 理，胃管堵管
其他
根据1/4-30/6查检表数据以及80/20原则表明，非计划性拔除胃管的主 要问题是：患者躁动、约束欠佳，鼻贴未及时更换，鼻贴固定方法欠 佳。
改进后3月，非计划性拔除胃管7例，发生率为20%
柏拉圖
患者躁动，约束欠佳
鼻贴未及时更换
鼻贴固定方法欠佳
胃管宣教不到位
封管方法不合理，胃管堵管
其他
4550
3450
223050
1105
05
100 80 60 40 20 0
改善前
效果确认
患者躁动，约 束欠佳
鼻贴未及时更 换
鼻贴固定方法 欠佳
胃管宣教不到 位
问题点
约束效果欠佳
对策内容：合理使用约束具 改进约束具使用方法
对策实施：2012.9.23-2012.10.6 负责人：郦美瑛/李媛
对策处置：正确评估患者，合理 对策效果：患者约束效果增加，意外
使用约束具。
拔管率降低
改进约束工具，可选用约束手套
必要时遵医嘱使用镇静剂
对策名称
鼻贴未及时更换
主要因
患者出汗多
目标设定
• 目标值设定
• 改善前：3个月42例留置胃管患者发生非计划 性拔管16例
• 目标值=8.4
• 改善幅度=47.5%
• 设定理由
• 目标值=现况值-改善值
•
=现况值-(现况值×圈能力×改善重点)
•
=16-（16×0.6×0.79）
•
=8.4
对策名称 主要因
患者躁动，约束欠佳 患者情绪异常，无法配合