病案室病历管理制度

主题
陕西省友谊医院医院住院病历管理制度
附件 1：住院病历管理流程图
病人入院
病区护士建立病历
交由医生书写病历
书写完毕，归 还至护士站
检查、会诊等 经医务科审批并作登记
病人出院 上级医生及科主任对病历审核签字、整改
主管医生将病历送至病区护士长
病区护士复查各项表单，护士长审核
将病历交至医务科，作登记和移交签字
主题
陕西省友谊医院医院住院病历管理制度
1 产生的目的 为保证住院病历的质量，,规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。
2 适用范围 全院医务人员
3 住院病历管理制度 3.1 运行病历的管理 3.1.1 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病 历。 3.1.2 医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医 生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、 病房。 3.1.3 上级检查、会诊如需带（离开医院）病历,须上报由医务科批准，并负责其安全。 3.1.4 严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印，应须医务科批准，去 病案室复印，并加盖专用章。 3.2 病人出院后病历的环节管理 3.2.1 病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字，由主管医生当日(特殊情况次日)将病历 交病区护士长，由护士长送至医务科。 3.2.2 医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过 7 个工作日，审核修订结束后再次送至医 务科。 3.2.3 医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关 医生对病历缺陷经行整改后，科主任审核、签字确认。 3.2.4 由住院部护士对病历护理各种表单复查后，交护士长审核。最后科护士长将整理好的病历 上交病案室，存档。 3.2.5 上述移交过程应有病历登记和移交签收手续,在移交病历的过程中应注意避免病历的部分 丢失。
限期归还并作登记签字
病历还至病案室归档
会 秘
书
长
交至医务科
全
程
监
督
病案室归档
附件 3：归档病历借阅、复印流程图 调用病案室归档病历
病历复印
病历借阅
填写病历复印申请单
本院借阅 者
外院借阅 者
患
患
死
死
保
公
者
者
亡
亡
险
安
本
代
患
患
机
、
人
理
者
者
构
司
人
近
近
法
亲
亲
人
属
属
员
代
理
人
医务科查阅相关 证件办理借阅单
持借阅单至病案室办理借阅登记手续
持所需证明材料至病案室办理复印手续 由病案室人员复印并盖专用章
3.主3 题病历的病案室终末管理陕西省友谊医院医院住院病历管理制度
3.3.1 病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。 3.3.2 因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的,须经医务科批准,病案室详细登记。 3.3.3 病案丢失,责任人和责任科室分别处罚 200 元和 100 元。 3.4 缺陷病历管理 综合评分为乙级（＜84 分）、丙级（＜69 分）病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方可归档。 3.4.1 由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估，并且填写评估记录单，将缺陷逐一 列出。 3.4.2 由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续。 3.4.3 由各科主任牵头，相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改，并上交医务科。 3.4.4 缺陷病历整改工作，质量部要全程参与。做好协调和监督工作。 3.4.5 病案委员会每月定期开会，研究解决病历质量管理问题。 3.5 附件 附件 1 住院病历管理流程图 附件 2 病历整改流程图 附件 3 归档病历借阅、复印流程图
对归档病历进行质控检查
是否合格
否
是
病案室归档
附主件题2：病历整改流程图 陕西省友谊医院医院住院病历管理制度
病历质控检 查
医务科审核检 查
专家组质量检 查
上级行政部门检 查
是 是否合格 否
住
住
手
麻
其
院
院
术
醉
他
部
部ห้องสมุดไป่ตู้
室
科
相
医
护
护
关
生
士
士
科
室
病
案
各科主任负责协调，于 5 个工作日内完成 整改
管 理 委
员
质量管理部审核整改情况