普通外科诊疗常规修订版

甲状腺腺瘤

【病史采集】

多为女性，年龄40 岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。

【体格检查】

1．全身检查；

2．局部检查：

（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。

（2）颈淋巴结无肿大。

【辅助检查】

1 ．声带检查：了解声带运动情况。2．气管软化试验：了解气管有无受压及

移位，是否软化。

3 . B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。

4 ．：鉴别良恶性。

5 ．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。

6 ．常规普外科术前检查。

【诊断】根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。

【鉴别诊断】

1．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。

2 ．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，提示“冷结节” 【治疗原则】因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。

【疗效标准】

1 ．治愈：完整切除，切口愈合；

2 ．好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；

3 ．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。

【出院标准】

达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。

甲状腺癌

【病史采集】

1 ．有下列情况者应高度怀疑：

（1 ）非流行地区14 岁以下儿童的甲状腺结节；

（2）成年男性，甲状腺内的单发结节；

（3）同位素扫描为冷结节，10 ％冷结节为癌肿。

2．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。

【体格检查】

1．全身检查；

2．局部检查：

（1 ）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。

（2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。

（3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。

（4）注意有无呼吸困难。

（5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（）综合征。

【辅助检查】

1 ．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。2．胸透或照片检查肺部有无癌

转移。

3 .颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。

4 .同位素碘131 I甲状腺扫描及：“冷结节”癌肿可能性大。

5 ．必要时行全身骨显像检查，了解有无骨转移。

6 ．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。

7 .普外科手术前常规检查，肝胆E超检查。

【诊断】根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。

【鉴别诊断】

1 .甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。

2 .甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，提示“热结节”。

3.慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。

【治疗原则】

1 .手术治疗：

（1 ）乳头状腺癌：

1 ）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。

2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。

(2)滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。

(3 )未分化癌：发展甚快，2 ~ 3个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。

( 4 )髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。2．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。

3 ．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。

【疗效标准】

1 ．治愈：根治性切除手术，切口愈合；

2 ．好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小；

3 ．未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。

【出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。

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胃癌

【病史采集】

1 ．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。

2 ．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。

3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：

(1)以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40 岁以上患者；

( 2 )有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；

(3)原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。

【体格检查】

1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；

2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；

3 ．直肠指检。

【辅助检查】

1 ．实验室检查：

( 1 )普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；

( 2 )胃液分析。

2 ．器械检查：

( 1 )胃镜检查加活检，X 线双重对比造影；

(2)腹部B 超、检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；

( 3 )必要时全身骨扫描检查有无骨转移。

【诊断】

1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；

2 ．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；

3 ．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；

4 ．X 线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；