临床护理质量与安全管理PPT课件
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等）
13
一念一天堂，一念一地狱
应该把独立思考和综合判断的能力放在 首位，而非获得特定知识的的能力
14
我自己的就医经历 ---病人参与，安全保障
“是打左侧还是右侧？”—易错，没有核 对习惯
“是我吗？医生”—想当然，就是你，没 有安全意识，无核对习惯。
“手术，医生别喝酒”—特殊时间，特别 警惕
人死亡的案例---改变包装
18
思维的呈现—反思
绳子游戏：围成正方型，并展示！
19
反思：发现自己的思维模式
正方型---目标（分析、设计） 1、四边相等 2、四角等于90° 3、一个平面上 实现目标的操作（执行：没有工具的创作） 1、对折再对折---四边相等 2、用书、桌角标出90° 3、放在桌面上 展示（评价：PDCA、客观、标准） 提示：我们是如何思考的？是科学思考吗？
临床科室危急值管理制度如下：
临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检
验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、
检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时
间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小
组成员进行检查。
9
实施
临床医护人员未引起足够的重视 医务科组织临床危机值相关知识的培训， 并进行考核，将危机值管理纳入医院综合 目标责任制管理，严格落实，如果由于未 严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷 的，严肃处理。
17
美国的一个事故案例
九十年代，美国一医院医生忙乱中，错将 乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死 亡。
不是医生的错，问题是由于“乙醚接头与 氧气接头可以通用而造成，在紧急情况下 医生难免出错，这是医院管理有问题”
从此全美的氧气插管接头----专用接头： 中国将氯化钾错当氯化钠静脉推注造成病
15
错误思维—负反馈累积
违反安全规程的原因之一：过去已经屡犯，正如 学习理论告诉我们的，违反安全规程通常是积少 成多，就是说它要算总账。
违规的“益处”就是自由、方便（图省事），安 全规程的设计，往往不会使违章者立即“被炸上 天”,或受到危害，反而会觉得日子更好过一些, 这恰恰引导人们走向这条享乐之路，违反安全规 程的实际后果，加强了我们违章的倾向，导致发 生灾难的可能性大大增加。 案例：香港婴儿烫伤事 件
4
前瞻性护理质量管理系统
5.环境建设。建立正性、安全的工作环境即5常法。 6.人力和能力建设。质量建设的基本保证是护士。
建立护士岗位/分层级临床教育培训制度。 7.质量保证QA、质量控制QC、质量监察CHECK。 8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和
分享制度。 9.运用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效
2.组织建设。根据“质控前移”的理念，重新调 整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网”。 各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权限下 移。
3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本， 落实护理工作核心工作制度。
4.建立质量标准。（省）三大规范/等级医院评审 标准/十大安全质量目标/临床护理质量评价指南/ 指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理 工作标准/常规/指引，并动态调整。
16
医务人员职业风险意识-态度
因为是小概率，忽视风险 “习以为常” 大家都不怕，所以我也不能胆小 没有发生在我身上，到时再说了 不撞南墙不回头的心理 都有职业暴露危害的知识，但执行不 不怕死的出租司机与不听病人告诫的护士 敬畏与怕的心理—保护机制 怕和恐慌—采取有效行动和措施
（培训幻灯wenku.baidu.com签到表，学习记录，考核记录， 原始资料的累积）
10
违反医嘱执行制度致差错
阑尾炎手术患者，术后医生口头医嘱：头 孢4克，静脉滴注。护士立即执行。待转抄 医嘱时发现未皮试。未引起严重后果。
评析：1.护士法律意识淡薄，违反护理工 作制度中的医嘱执行制度。2.护士药理知 识欠缺。
案例分析常见：1.高度概括谬误（责任心 不强、管理有问题，制度、体制有问题）2. 没有逻辑，证据链。3.无理论支撑。
11
思 考：
我们的明天该怎么做？ 怎样提高职业风险意识-态度？
12
系统的解决方案
长远与短期，外部与内部，数量与质量的有 机结合的（全面）系统的战略
一、长远、外部、护理队伍的发展壮大是第 一位
通过科研——提出证据——影响政策与 社会
高层领导的倡导 广泛的社会动员（社会舆论，资金） 与国际社会的合作（WHO，国际红十字
数据或基线，持续质量改进，及时检讨工 作流程与制度的有效性
8
举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下：
检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的
情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电 话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录 上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结 果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报 告人、备注等项目。
6
护理质量管理系统
质量监察与评价：医院等级审评
质量检查QC,Check, 质量保证QA，Quality Assurance 质量监察QS,Qupervision ， 质量监测QM,Monitoring ， 质量评价QE,Evaluation
7
持续质量改进的科学手段
PDCA循环 根本原因分析（RCA） 失效模式效应分析（ FMEA） 基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底
临床护理质量与安全管理
1
主要内容
护理质量管理体系 质量与安全管理新思维
2
护理质量的概念
护理工作为病人提供护理技术和生活服务 的效果和程度。即护理效果的高低
护理质量：是指护理的工作表现及服务效 果优劣程度，是在护理过程中形成的客观 表现。
头脑风暴
3
前瞻性护理质量管理系统
1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和 文化
模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法） 等 方法 10.充分的临床后勤支持保障。
5
护理质量管理系统
质量建设：
订立“质量标准”：ISO9000国际质量认 证的护理标准。
质量控制：（ Quality Control, QC） 质控就是控制高危因素。把高危因素的预防
控制融于“质量标准”中落实。
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一念一天堂，一念一地狱
应该把独立思考和综合判断的能力放在 首位，而非获得特定知识的的能力
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我自己的就医经历 ---病人参与，安全保障
“是打左侧还是右侧？”—易错，没有核 对习惯
“是我吗？医生”—想当然，就是你，没 有安全意识，无核对习惯。
“手术，医生别喝酒”—特殊时间，特别 警惕
人死亡的案例---改变包装
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思维的呈现—反思
绳子游戏：围成正方型，并展示！
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反思：发现自己的思维模式
正方型---目标（分析、设计） 1、四边相等 2、四角等于90° 3、一个平面上 实现目标的操作（执行：没有工具的创作） 1、对折再对折---四边相等 2、用书、桌角标出90° 3、放在桌面上 展示（评价：PDCA、客观、标准） 提示：我们是如何思考的？是科学思考吗？
临床科室危急值管理制度如下：
临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检
验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、
检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时
间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小
组成员进行检查。
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实施
临床医护人员未引起足够的重视 医务科组织临床危机值相关知识的培训， 并进行考核，将危机值管理纳入医院综合 目标责任制管理，严格落实，如果由于未 严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷 的，严肃处理。
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美国的一个事故案例
九十年代，美国一医院医生忙乱中，错将 乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死 亡。
不是医生的错，问题是由于“乙醚接头与 氧气接头可以通用而造成，在紧急情况下 医生难免出错，这是医院管理有问题”
从此全美的氧气插管接头----专用接头： 中国将氯化钾错当氯化钠静脉推注造成病
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错误思维—负反馈累积
违反安全规程的原因之一：过去已经屡犯，正如 学习理论告诉我们的，违反安全规程通常是积少 成多，就是说它要算总账。
违规的“益处”就是自由、方便（图省事），安 全规程的设计，往往不会使违章者立即“被炸上 天”,或受到危害，反而会觉得日子更好过一些, 这恰恰引导人们走向这条享乐之路，违反安全规 程的实际后果，加强了我们违章的倾向，导致发 生灾难的可能性大大增加。 案例：香港婴儿烫伤事 件
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前瞻性护理质量管理系统
5.环境建设。建立正性、安全的工作环境即5常法。 6.人力和能力建设。质量建设的基本保证是护士。
建立护士岗位/分层级临床教育培训制度。 7.质量保证QA、质量控制QC、质量监察CHECK。 8.病人安全文化。建立非惩罚的不良事件上报和
分享制度。 9.运用科学的质量管理手段，使用FMEA（失效
2.组织建设。根据“质控前移”的理念，重新调 整护理质量管理组织，建立“临床三级质控网”。 各层级/各岗位职责权限明确。质控重心和权限下 移。
3.制度建设。根据层级责任制，以安全质量为本， 落实护理工作核心工作制度。
4.建立质量标准。（省）三大规范/等级医院评审 标准/十大安全质量目标/临床护理质量评价指南/ 指标。（医院/科室）制定科学、操作性强的护理 工作标准/常规/指引，并动态调整。
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医务人员职业风险意识-态度
因为是小概率，忽视风险 “习以为常” 大家都不怕，所以我也不能胆小 没有发生在我身上，到时再说了 不撞南墙不回头的心理 都有职业暴露危害的知识，但执行不 不怕死的出租司机与不听病人告诫的护士 敬畏与怕的心理—保护机制 怕和恐慌—采取有效行动和措施
（培训幻灯wenku.baidu.com签到表，学习记录，考核记录， 原始资料的累积）
10
违反医嘱执行制度致差错
阑尾炎手术患者，术后医生口头医嘱：头 孢4克，静脉滴注。护士立即执行。待转抄 医嘱时发现未皮试。未引起严重后果。
评析：1.护士法律意识淡薄，违反护理工 作制度中的医嘱执行制度。2.护士药理知 识欠缺。
案例分析常见：1.高度概括谬误（责任心 不强、管理有问题，制度、体制有问题）2. 没有逻辑，证据链。3.无理论支撑。
11
思 考：
我们的明天该怎么做？ 怎样提高职业风险意识-态度？
12
系统的解决方案
长远与短期，外部与内部，数量与质量的有 机结合的（全面）系统的战略
一、长远、外部、护理队伍的发展壮大是第 一位
通过科研——提出证据——影响政策与 社会
高层领导的倡导 广泛的社会动员（社会舆论，资金） 与国际社会的合作（WHO，国际红十字
数据或基线，持续质量改进，及时检讨工 作流程与制度的有效性
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举例:危机值管理的PDCA持续改进
检验科危急值管理制度如下：
检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的
情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电 话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录 上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结 果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报 告人、备注等项目。
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护理质量管理系统
质量监察与评价：医院等级审评
质量检查QC,Check, 质量保证QA，Quality Assurance 质量监察QS,Qupervision ， 质量监测QM,Monitoring ， 质量评价QE,Evaluation
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持续质量改进的科学手段
PDCA循环 根本原因分析（RCA） 失效模式效应分析（ FMEA） 基于RCA&FMEA，找到专科护理质量本底
临床护理质量与安全管理
1
主要内容
护理质量管理体系 质量与安全管理新思维
2
护理质量的概念
护理工作为病人提供护理技术和生活服务 的效果和程度。即护理效果的高低
护理质量：是指护理的工作表现及服务效 果优劣程度，是在护理过程中形成的客观 表现。
头脑风暴
3
前瞻性护理质量管理系统
1.文化建设。创立前瞻性/质量建设的管理理念和 文化
模式效应分析法）和RCA（根本原因分析法） 等 方法 10.充分的临床后勤支持保障。
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护理质量管理系统
质量建设：
订立“质量标准”：ISO9000国际质量认 证的护理标准。
质量控制：（ Quality Control, QC） 质控就是控制高危因素。把高危因素的预防
控制融于“质量标准”中落实。