MMR-MSI在结肠癌辅助化疗中的意义
结肠癌免疫组化意义 免疫组化的临床意义
结肠癌免疫组化意义免疫组化的临床意义临床常用免疫组化指标的意义临床病理工作中，我们常用到“肿瘤细胞免疫组化耐药预后标记”，但是许多单位只写阳性结果，不写临床意义，其结果对临床帮助不大，因为许多医生不懂得这些结果的意义，因此建议大家在出此类报告时，把“肿瘤细胞免疫组化耐药预后标记”的意义打印在报告中，以增加病理报告的使用价值。
1、恶性肿瘤免疫组化耐药预后标记，全套4项：P-gP，GSTπ，TOPOⅡ，Ki-67。
2、乳癌免疫组化耐药预后标记，全套7项：P-gp，GSTπ，TOPOⅡ，Ki-67，ER，PR，C-erbB-2。
3、意义：标记物--作用--阳性部位--临床意义多药耐药基因蛋白--药泵作用--胞膜/胞浆--阳性率越高，对下列药物耐药性越强：阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、米托蒽醌、长春花碱、长春新碱、紫彬醇、泰素帝。
谷光甘肽S转移酶--解毒作用--胞浆--阳性率越高，对下列药物耐药性越强：阿霉素、顺铂、氮芥、环磷酰胺、瘤可宁。
拓扑异构酶Ⅱ--靶点作用--胞核--阳性率越高，对下列药物越有效：蒽环类抗生素和鬼臼毒素类，如VP16、替尼泊苷、玫瑰树碱、新霉素、柔红霉素、表阿霉素、阿霉素、VM26。
阳性率高者对VP16尤其有效。
雌激素受体--性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。
孕激素受体性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。
C-erbB-2--癌基因产物--胞浆--阳性率越高，肿瘤恶性程度越高。
ER、PE阳性而C-erbB-2也阳性者，用三苯氧胺治疗效果不好。
Ki-67--细胞增殖标志--胞核--阳性率越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。
Ki-67为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。
PCNA。
CEA 多数腺癌表达CEARb 基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。
微卫星稳定免疫组化诊断标准
微卫星稳定免疫组化诊断标准人类错配修复（ＭＭＲ）基因除了检验和校正复制期间发生在微卫星样重复ＤＮＡ序列上小的插入和丢失之外，还防止解旋的ＤＮＡ序列重新结合。
ＭＭＲ基因突变破坏了ＭＭＲ蛋白的功能，引起重复ＤＮＡ序列的产生及ＤＮＡ修复错误，从而导致患者ＤＮＡ出现微卫星不稳定（ＭＳＩ）。
Ｌｙｎｃｈ综合征是一种由错配修复（ＭＭＲ）基因种系突变引起的常染色体显性遗传病。
ＭＳＩ检测具有重要临床意义：１、诊断Ｌｙｎｃｈ综合征：ＭＳＩ是Ｌｙｎｃｈ综合征的重要生物学标记，当ＭＳＩ－Ｈ被证实，该诊断即可成立；２、判断预后及治疗效果：ＭＳＩ－Ｈ的结直肠癌患者对化疗药物５－氟尿嘧啶的疗效不佳；３、鉴别遗传性胚系来源与散发性来源的ＭＳＩ结直肠癌：散发性ＭＳＩ－Ｈ结直肠癌的病因通常是ｈＭＬＨ１基因启动子甲基化，只有小部分为ＢＲＡＦ基因突变致ＭＭＲ基因沉默而免疫组化阴性，并出现ＭＳＩ。
若肿瘤ＭＭＲ基因启动子甲基化或ＢＲＡＦ基因突变阳性，说明为散发性癌；４、筛查：Ｂｅｔｈｅｓｄａ修订指南建议对小于５０岁的患者常规进行ＭＳＩ检测。
根据Ｂｅｔｈｅｓｄａ修订指南，有下列指征的患者需做ＭＳＩ检测：１、患者年龄小于５０岁；２、肿瘤位于右半结肠；３、易发生肠内或肠外其他器官的多发性肿瘤；４、术后易再发其他原发性恶性肿瘤；５、肿瘤有淋巴细胞浸润；６、多分泌黏蛋白或有印戒细胞；７、浸润性生长模式。
ＭＳＩ检测目前有以下两种检测方法：１、ＰＣＲ技术检测方法对石蜡切片进行人工显微切割提取ＤＮＡ，以一些微卫星点为标记指导合成引物进行ＰＣＲ，通过凝胶电泳分析得出ＭＳＩ谱，进行比较分析。
最常用的２个Ｐｒｏｍｅｇａ分析系统由５个单核苷酸标记点（ＢＡＴ－２５、－２６，ＭＯＮＯ－２７，ＮＲ－２１、－２４）构成；而美国国家癌症研究所（ＮＣＩ）参考系统由３个双核苷酸（Ｄ２Ｓ１２３、Ｄ５Ｓ３４６和Ｄ１７Ｓ２５０）和２个单核苷酸（ＢＡＴ－２５和－２６）构成。
当胚系谱中微卫星的长度改变，ＭＳＩ的诊断即可成立。
结直肠癌诊疗新共识2024PPT
对于可切除的肝转移灶，推荐MDT诊疗模式决定治疗方 M案DT诊疗模式综合考虑了外科、肿瘤科、影像科等多学科的意见，有利于制定出最佳的治疗方案
。
MMR和MSI检测必要性
MMR和MSI检测在结直肠癌诊断中的 重要性
MMR和MSI检测是结直肠癌诊断的 关键步骤，有助于判定肿瘤的微卫 星状态。
直肠癌TME原则
TME原则的定义
TME原则指的是全直肠系膜切除术 ，包括完整切除直肠系膜。
TME原则的应用
TME原则被广泛应用于结直肠癌的手 术治疗中。
TME原则的优点
TME原则能够有效地降低肿瘤复发 率和提高生存率。
肝转移灶切除考量
肝转移灶切除的适应症
结直肠癌病人如有可切除的肝转移灶 ，应积极考虑手术切除。
治疗方式选择
术前放疗及化疗
KRASG12C突变或BRAFV600E突变的 mMR/MSS结直肠癌
初始治疗转化失败后，可使用相应的 靶向药物。
HER2扩增型的mMR/MSS结直肠癌
初始治疗转化失败后，可以考虑使用 相应的靶向药物。
老年病人的姑息治疗方案选择
可采用较为温和的方案，如单药氟尿 嘧啶类药物+贝伐珠单抗或西妥昔单 抗。
转化治疗策略探讨
01
02
结直肠癌转化治疗的必要性
对于初始不可切除或局部进展期直 肠癌，通过转化治疗可能使肿瘤降 期，提高手术切除率。
转化治疗的主要策略
转化治疗主要包括化疗、放疗和靶 向治疗，具体方案需要根据病人的 基因状态和临床分期选择。
03
转化治疗后的手术决策
转化治疗达到疾病控制或退缩后 ，应多学科讨论决定是否适合行 根治性局部治疗及时机。
深度解析：关于MSI（微卫星不稳定性）
深度解析：关于MSI（微卫星不稳定性）图1 MSI在肿瘤细胞中序列长度发⽣改变根据造成结直肠癌MSI分⼦机制的不同可分为两类：）：常由MLH1启动⼦区域⾼DNA甲基化造成MMR功1. 偶发性MSI结直肠癌（sporadicCRC）：能缺陷引起MSI。
偶发性MSI结直肠癌约占所有结肠癌患者的12%，易发⽣在⽆明显家族遗传史的⽼龄化个体中，MMR缺陷直接发⽣在结直肠癌体细胞中；）：⼜称Lynch综合症，占所有结直肠癌患者的2%-2. 遗传⾮息⾁病性结直肠癌（HNPCC）：5%，家族遗传性疾病，由于⽣殖细胞中携带有MMR基因突变，因⽽MMR功能易缺陷导致MSI结直肠癌出现。
常见Lynch综合症患者中MMR基因突变位点易发⽣在四个相关基因中：MLH1，MSH2，MSH6，PMS2。
根据结直肠癌中MSI被检测出的频率可以将其分为三类（图2）：MSS，⽆明显的MSI出现；MSI-L，MSI出现频率低，⼀般低于30%；MSI-H，MSI出现频率低，⼀般⾼于30%。
图2 美国NCI机构制定的MSI检测分类标准⼀、MSI常⽤检测⽅法：MSI常由MMR基因突变及功能缺失导致。
因此，在检测癌细胞中MSI时，既可以直接检测MSI序列变化，也可以通过检测MMR基因缺失来确定是否发⽣MSI。
两种检测⼀致性很好，MSI检测发现的结直肠癌中近93%也适⽤于MMR基因缺陷检测。
不同的是技术⼿段，MMR基因缺陷检测常依赖于免疫组化（蛋⽩⽔平），⽽MSI检测⼀般依赖于分⼦⼿段，PCR检测(DNA⽔平)（图3）。
图3 MMR免疫组化检测与MSI分⼦检测结果免疫组化检测的优势是可以直接鉴定出导致MSI发⽣的MMR缺陷基因，但是，约5%-11%的MSI发⽣并不会出现MMR蛋⽩的缺陷。
某些MMR蛋⽩错义突变，会损失MMR功能，但能被抗体检测识别，因此这是分⼦检测的优势，⽬前常⽤的检测MSI的⽅法是分⼦检测结合免疫组化检测。
⼆、MSI检测——NCCN指南解读1、MSI检测应在所有结直肠癌史的病⼈中进⾏针对结直肠癌患者的MSI检测准确度⾼图4 MSI分⼦检测结直肠癌常⽤marker⽬前，近15%的偶发结直肠癌及Lynch综合症结直肠癌患者含有MSI特征，通过MSI分⼦检测可以精准的检测结直肠癌中的MSI，尤以对MSI-H患者的检测，近100%准确度。
2023结直肠癌基因检测的临床意义
2023结直肠癌基因检测的临床意义结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前研究发现结直肠癌中存在一些相关基因可以用于结直肠癌患者的治疗、预后评估以及筛查林奇综合征，提示对这些基因进行检测具有重要的临床意义。
本文主要汇总了结肠癌常见基因异常的临床意义以及罕见基因异常的潜在临床意义。
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率一直都位居前列，并且多数结直肠癌患者在初诊时已属于中晚期，正确的治疗决定患者的预后。
随着对结直肠癌发病机制的深入研究和基因检测能力的提高,与结直肠癌发病和治疗相关的基因越来越多。
目前,国内外已有的相关指南及实践推荐检测的结直肠癌相关基因包括APC.MS1RAS和BRAF等。
此外,对于其他一些具有潜在临床意义的基因也得到越来越多的关注,包括Her-2扩增/过表达、PIK3CA突变和NTRK融合等。
合理的检测及应用结直肠癌相关分子标志物已经成为目前临床实践的重要部分。
为此，《结直肠癌分子生物标志物检测专家共识》及《结直肠癌分子标志物临床检测中国专家共识》等共识相继出台，为结直肠癌的基因检测的提供了指导方案。
结直肠癌常见基因异常RAS、BRAF和MSI检测的临床意义1、RAS基因点突变：RAS是表皮生长因子受体（EGFR）信号通路里的下游基因，可以调控细胞生长、分化、增殖和存活，其中KRAS和NRAS是由RAS家族成员基因编码的两种GTP酶蛋白，约有40%~50%的结直肠癌患者存在KRAS点突变，3.8%的结直肠癌存在NRAS点突变。
目前已有多项临床研究表明,RAS野生型的晚期结直肠癌患者能从抗EGFR单抗治疗中获益，患者的总生存时间显著延长。
因此，对于这部分患者推荐首选化疗联合抗EGFR单抗的治疗方案。
而对于RAS 基因突变患者，应用抗EGFR单抗则无明确获益，一般采用化疗联合VEGF单抗治疗。
因此，推荐在晚期或转移性结直肠癌患者开始治疗前，应进行RAS突变的检测，有助于帮助患者选择最佳的个体化治疗方案。
结肠癌免疫组化意义免疫组化的临床意义
结肠癌免疫组化意义免疫组化的临床意义临床常用免疫组化指标的意义1、恶性肿瘤免疫组化耐药预后标记，全套4项：P-gP，GSTπ，TOPOⅡ，Ki-67。
2、乳癌免疫组化耐药预后标记，全套7项：P-gp，GSTπ，TOPOⅡ，Ki-67，ER，PR，C-erbB-2。
3、意义：标记物--作用--阳性部位--临床意义多药耐药基因蛋白（P-Gp）--药泵作用--胞膜/胞浆--阳性率越高，对下列药物耐药性越强：阿霉素、柔红霉素、表阿霉素、米托蒽醌、长春花碱、长春新碱、紫彬醇、泰素帝。
谷光甘肽S转移酶（GSTπ）--解毒作用--胞浆--阳性率越高，对下列药物耐药性越强：阿霉素、顺铂、氮芥、环磷酰胺、瘤可宁。
拓扑异构酶Ⅱ（TOPOⅡ）--靶点作用--胞核--阳性率越高，对下列药物越有效：蒽环类抗生素和鬼臼毒素类，如VP16、替尼泊苷、玫瑰树碱、新霉素、柔红霉素、表阿霉素、阿霉素、VM26。
阳性率高者对VP16尤其有效。
雌激素受体（ER）--性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。
孕激素受体(PR)--性激素作用--胞核--阳性率越高，肿瘤对内分泌治疗越有效，预后越好。
C-erbB-2--癌基因产物--胞浆--阳性率越高，肿瘤恶性程度越高。
ER、PE阳性而C-erbB-2也阳性者，用三苯氧胺治疗效果不好。
Ki-67--细胞增殖标志--胞核--阳性率越高，肿瘤增殖越快，恶性程度越高。
Ki-67为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。
PCNA(增埴细胞核抗原)。
CEA多数腺癌表达CEARb(retinoblastoma视网膜母细胞瘤)基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。
P53在免疫组化中均为突变型，阳性率越高，预后约差。
野生型半衰期很短Nm23是转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。
目前已被广泛应用于乳腺癌、非小细胞肺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、喉癌等多种恶性肿瘤的检测。
MSI-HdMMR结直肠癌的免疫治疗进展盘点
近十年来，晚期结直肠癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）的靶向治疗进展突飞猛进，显著改善了患者的生存时间。
然而，免疫治疗却始终在低谷徘徊，无论是免疫细胞治疗，肿瘤疫苗，溶瘤病毒，免疫激动型抗体等均未见明确疗效。
直到免疫检查点抑制剂的出现，为肠癌免疫治疗带来一丝曙光。
目前临床应用的免疫检查点抑制剂包括PD-1/PD-L1抑制剂及CTLA-4抑制剂，其主要作用机制是阻断免疫检查点对效应T细胞的抑制，从而发挥抗肿瘤免疫的作用。
与肺癌，恶性黑色素瘤，肾癌等免疫治疗敏感的瘤种不同，肠癌的免疫治疗以微卫星高度不稳定（MSI-H）/ 错配修复功能缺陷（dMMR）为标志物，清晰地分为两大阵营，本文拟盘点免疫检查点抑制剂在MSI-H及微卫星稳定（MSS）/微卫星低度不稳定（MSI-L）两大类mCRC中的相关研究与最新进展。
一、MSI-H结直肠癌临床数据表明，MSI-H/dMMR约存在于10%左右的结直肠癌病例，且在右半结肠（分化差和/或粘液腺癌）患者中更易出现。
2015年开始，无论是帕博丽珠单抗还是纳武利尤单抗均在MSI-H晚期CRC患者的后线治疗中显示出疗效。
后线出色的疗效推动着免疫检查点抑制剂治疗向一线治疗进发。
2020年ASCO结直肠癌领域最受关注的研究为KEYNOTE-177研究，在MSI-H /dMMR的mCRC患者的一线治疗中，头对头比较了帕博利珠单抗和研究者选择的标准治疗（mFOLFOX6或FOLFIRI±贝伐珠单抗或西妥昔单抗）的疗效。
结果显示，帕博利珠单抗单药组无论是PFS 还是ORR均显著优于化疗联合靶向治疗组（PFS 16.5m 对照8.2m；ORR 43.8% 对照33.1%）。
此外CheckMate 142研究中的晚期一线mCRC治疗组，采用纳武利尤单抗联合小剂量伊匹木单抗的双药方案，研究结果显示，虽然仅纳入45名患者，但ORR达到69%，2年PFS达到74%。
msi评分医学
MSI评分医学1. 简介MSI（Microsatellite Instability，微卫星不稳定性）是一种遗传学特征，常见于一些肿瘤类型，如结直肠癌、胃癌和子宫内膜癌等。
MSI评分医学是通过对肿瘤组织中微卫星不稳定性的检测和评估，来帮助医生判断肿瘤的风险等级、预后以及治疗方案选择等。
2. MSI评分的意义2.1 预后判断MSI评分可以帮助医生判断患者的预后情况。
一般来说，高MSI分数与较好的预后相关联，因为高MSI分数通常意味着免疫系统对肿瘤细胞的较强杀伤作用。
而低MSI分数则与较差的预后相关联。
2.2 治疗方案选择根据患者的MSI评分结果，医生可以更好地选择适合患者的治疗方案。
例如，在结直肠癌中，高MSI分数患者可能会从免疫治疗中获益更多；而低MSI分数患者则可能更适合传统的化疗方案。
2.3 家族遗传性肿瘤综合征筛查高MSI分数也可以提示存在家族遗传性肿瘤综合征的可能性。
例如，Lynch综合征就与高MSI分数相关。
通过MSI评分，可以帮助医生筛查出潜在的家族遗传性肿瘤综合征患者，进一步进行相关的遗传咨询和检测。
3. MSI评分方法目前，常用的MSI评分方法主要有两种：PCR法和免疫组化法。
3.1 PCR法PCR法是一种通过扩增微卫星位点来检测微卫星不稳定性的方法。
该方法需要设计一组特定的引物来扩增肿瘤组织中的微卫星位点，并通过电泳等技术来检测扩增产物的大小变异。
根据不同微卫星位点扩增产物大小变异程度，可以计算出MSI评分。
3.2 免疫组化法免疫组化法是一种直接检测肿瘤组织中mismatch repair（MMR）蛋白表达情况的方法。
MMR蛋白是维持微卫星稳定性的关键蛋白，其表达异常与微卫星不稳定性相关。
通过检测MMR蛋白的表达情况，可以间接评估MSI状态。
4. MSI评分结果解读根据MSI评分结果，可以将肿瘤分为三个等级：高度微卫星不稳定（MSI-H）、低度微卫星不稳定（MSI-L）和微卫星稳定（MSS）。
结直肠癌组织中MMR蛋白表达、MSI、RAS和BRAF基因突变与临床病理特征的关系
㊃论 著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2024.01.001结直肠癌组织中MM R 蛋白表达㊁M S I ㊁R A S 和B R A F基因突变与临床病理特征的关系*向林果,谭憬一,姚 远,孙雪琴,张阳丽ә重庆医科大学附属第一医院临床分子医学检测中心,重庆400016摘 要:目的 探讨结直肠癌患者癌组织中错配修复(MMR )蛋白表达㊁微卫星不稳定性(M S I)㊁大鼠肉瘤(R A S )基因和致癌同源体B 1(B R A F )基因突变与临床病理特征的关系㊂方法 选取该院2022年1-12月接受根治手术治疗的352例结直肠癌患者的肿瘤组织和血液标本㊁42例非肠癌患者的实体瘤组织和血液标本,采用免疫组化法检测MM R 蛋白表达,一代测序片段分析法检测M S I ,实时荧光定量聚合酶链反应检测K R A S ㊁N R A S 和B R A F 基因突变状态,分析MM R 蛋白表达㊁M S I 和3种基因突变状态与结直肠癌临床病理特征的关系㊂结果 352例C R C 患者肿瘤组织中检出MM R 缺陷(d MM R )29例(8.2%),高度微卫星不稳定(M S I -H )26例(7.4%),K R A S 基因突变161例(45.7%),N R A S 基因突变13例(3.7%),B R A F 基因突变11例(3.1%)㊂与d MM R 有关因素为低龄㊁黏液腺癌㊁原发于右半结肠癌(P <0.05);与M S I -H 相关因素包括低龄㊁肿瘤家族史㊁原发于右半结肠癌(P <0.05);K R A S 和N R A S 基因高突变率分别与黏液腺癌和淋巴结转移有关(P <0.05);B R A F 基因高突变率与低分化和原发于右半结肠癌有关(P <0.05)㊂B R A F 基因突变与d MM R和M S I -H 有关(P <0.05)㊂结论 MM R 蛋白表达,M S I ,以及K R A S ㊁N R A S 和B R A F 基因突变与不同的临床病理特征有关㊂通过这5种分子标志物的联合检测可以对肿瘤进行分子分型,进一步为结直肠癌患者的个体化精准诊疗提供理论依据㊂关键词:结直肠癌; 大鼠肉瘤基因; 致癌同源体B 1基因; 错配修复蛋白; 微卫星不稳定性; 基因突变中图法分类号:R 735.3文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)01-0001-07R e l a t i o n s h i p b e t w e e n m i s m a t c h r e p a i r p r o t e i n e x pr e s s i o n ,M S I ,R A S a n d B R A F g e n e m u t a t i o n i n c o l o r e c t a l c a n c e r t i s s u e s w i t h c l i n i c o p a t h o l o gi c a l c h a r a c t e r i s t i c s *X I A N G L i n g u o ,T A N J i n y i ,Y A O Y u a n ,S U N X u e q i n ,Z HA N G Y a n g l i әC l i n i c a l M o l e c u l a r M e d i c a lD e t e c t i o n C e n t e r ,F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n gM e d i c a l U n i v e r s i t y ,C h o n g q i n g 400016,C h i n a A b s t r a c t :O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e m i s m a t c h r e p a i r p r o t e i n (MM R p r o t e i n )e x p r e s s i o n ,m i c r o s a t e l l i t e i n s t a b i l i t y (M S I ),r a t s a r c o m a g e n e (R A S )a n d c a r c i n o g e n i c h o m o l o g B1g e n e (B R A F )g e n e m u t a t i o n i n c o l o r e c t a l c a n c e r (C R C )t i s s u e s w i t h t h e c l i n i c o p a t h o l o gi c f e a t u r e s .M e t h o d s T h e t u m o r t i s s u e a n d b l o o d s a m p l e s i n 352p a t i e n t s w i t h c o l o r e c t a l c a n c e r r e c e i v i n g t h e r a d i c a l o pe r a t i o n t r e a t m e n t a n d t h e m a s s t u m o r t i s s u e a n d b l o o d s a m p l e s i n 42p a t i e n t s w i t h n o n -i n t e s t i n a l c a n c e r i n t h i s h o s pi t a l f r o m J a n u a r y t o D e c e m b e r 2022w e r e c o l l e c t e d .T h e i mm u n o h i s t o c h e m i s t r y wa s u s e d t o d e t e c t t h e MM R p r o t e i n ,t h e f i r s t g e n e r a t i o n s e q u e n c i n g f r a g m e n t a n a l y s i s w a s p e r f o r m e d t o d e t e c t M S I ,a n d t h e r e a l -t i m e q u a n t i t a t i v e P C R w a s u s e d t o d e t e c t t h e g e n e m u t a t i o n s t a t u s o f K R A S ,N R A S a n d B R A F .T h e r e l a t i o n s h i p be t w e e n MM R p r o t e i n e x p r e s s i o n ,M S I a n d t h r e e g e n e m u t a t i o n s t a t e s w i t h t h e c l i n i c o p a t h o l o gi c f e a t u r e s o f C R C w a s a n a -l y z e d .R e s u l t s I n t h e t u m o r t i s s u e s o f 352p a t i e n t s w i t h C R C ,t h e 29c a s e s (8.2%)o f MM R (d MM R )a n d 26c a s e s (7.4%)o f M S I -H w e r e d e t e c t e d r e s p e c t i v e l y.T h e m u t a t i o n r a t e s o f K R A S ,N R A S ,B R A F g e n e s w e r e 45.7%(161c a s e s ),3.7%(13c a s e s )a n d 3.1%(11c a s e s ),r e s p e c t i v e l y.T h e f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h d MM R w e r e t h e a g e ,m u c i n o u s c a r c i n o m a a n d o r i g i n a t e d f r o m r i gh t -s i d e d c o l o n c a n c e r .T h e f a c t o r s a s s o c i a t e d w i t h M S I -H i n c l u d e d t h e l o w a g e ,f a m i l y t u m o r h i s t o r y a n d o r i g i n a t e d f r o m r i gh t -s i d e d c o l o n c a n c e r (P <0.05).H i g h m u t a t i o n r a t e s o f K R A S a n d N R A S g e n e s w e r e r e l a t e d w i t h m u c i n o u s a d e n o c a r c i n o m a a n d l y m p h n o d e m e t a s t a s i s ,r e s p e c t i v e l y .H i g h B R A F m u t a t i o n r a t e w a s a s s o c i a t e d w i t h p o o r d i f f e r e n t i a t i o n a n d o r i gi n a t e d ㊃1㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .1*基金项目:重庆市科卫联合医学科研项目(2020F Y Y X 145)㊂ 作者简介:向林果,女,技师,主要从事临床检验诊断新技术研究㊂ ә通信作者,E -m a i l :346170823@q q.c o m ㊂ 网络首发 h t t p://k n s .c n k i .n e t /k c m s /d e t a i l /50.1167.R.20231130.1627.002.h t m l (2023-12-04)f r o m f r i gh t -s i d e d c o l o n c a n c e r (P <0.05).T h e B R A F g e n e m u t a t i o n w a s r e l a t e d w i t h d MM R a n d M S I -H.C o n c l u s i o n T h e MM R p r o t e i n e x pr e s s i o n ,M S I s t a t u s ,a n d t h e g e n e m u t a t i o n s o f K R A S ,N R A S a n d B R A F a r e c o r r e l a t e d w i t h d i f f e r e n t c l i n i c o p a t h o l o gi c f e a t u r e s .T h e c o m b i n e d d e t e c t i o n o f t h e s e f i v e m o l e c u l a r m a r k -e r s c o u l d b e u s e d t o c l a s s i f yt h e t u m o r m o l e c u l e s ,w h i c h f u r t h e r p r o v i d e s t h e t h e o r e t i c a l b a s i s f o r t h e i n d i v i d u -a l i z e d p r e c i s i o n d i a gn o s i s a n d t r e a t m e n t o f t h e p a t i e n t s w i t h C R C .K e y w o r d s :c o l o r e c t a l c a n c e r ; r a t s a r c o m a g e n e ; c a r c i n o g e n i c h o m o l o g B 1g e n e ; m i s m a t c h r e p a i r p r o t e i n ; m i c r o s a t e l l i t e i n s t a b i l i t y; g e n e m u t a t i o n 结直肠癌(C R C )是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率和病死率分别位于恶性肿瘤的第2位和第5位,且呈逐渐上升趋势[1]㊂C R C 的发生㊁发展涉及多个基因和多条细胞信号传导通路,是由一系列复杂的遗传和表观遗传事件逐步累积所致[2-3]㊂相关分子标志物的检测不仅可作为C R C 筛查的有效补充,还在用药方案选择㊁预后判断及疗效预测等方面起到关键作用㊂错配修复(MM R )蛋白㊁微卫星不稳定性(M S I)㊁大鼠肉瘤(R A S )基因和致癌同源体B 1(B R A F )基因突变已被公认是影响C R C 患者个体化治疗策略的主要标志物[4]㊂此前虽有研究报道了关于MM R 蛋白㊁M S I ㊁R A S 和B R A F 基因在C R C 患者中的表达情况,但由于病例纳入标准的差异,标志物组合不同和临床资料的覆盖度不同以及样本量的限制,研究结果不尽相同[5-6]㊂因此,本研究分析了352例C R C 患者的病理标本和详细的临床资料,旨在更完整地探讨MM R蛋白表达㊁M S I ㊁R A S (含K R A S 和N R A S )基因和B R A F 基因突变与各临床病理特征的关系,以及R A S 和B R A F 基因分别与MM R 蛋白表达和M S I 的关系,为C R C 患者的个体化治疗提供理论依据㊂1 资料与方法1.1 一般资料 收集本院2022年1-12月352例病理诊断明确㊁临床病历资料完整患者(C R C 组)的C R C 组织和血液标本,以及42例非C R C 的其他实体瘤患者(非C R C 组)癌组织和血液标本㊂非C R C 的其他实体瘤包括胆管癌㊁肝癌㊁卵巢癌㊁胰腺癌㊁肺癌等共计42例㊂所有患者未接受放化疗㊁靶向或免疫治疗,未合并其他肿瘤㊂患者和家属对本次研究均知情同意,并签署知情同意书㊂本研究通过本院医学伦理委员会的审核批准(伦理审批号:K 2023-566号)㊂C R C 组和非C R C 组研究对象之间性别㊁年龄㊁病理特征等比较,差异均无统计学意义(P >0.05),具有可比性㊂见表1㊂表1 两组患者的临床及病理特征比较[n (%)]组别n性别男女年龄(岁)ɤ50>50高血压史有无糖尿病史有无吸烟史有无饮酒史有无C R C 组352201(57.1)151(42.9)51(14.5)301(85.5)86(24.4)266(75.6)53(15.1)299(84.9)97(27.6)255(72.4)78(22.2)274(77.8)非C R C 组4222(52.4)20(47.6)5(11.9)37(88.1)5(11.9)37(88.1)5(11.9)37(88.1)11(26.2)31(73.8)4(9.5)38(90.5)χ20.3400.2053.3150.2970.0353.635P0.5600.6500.0690.5860.8510.057组别n肿瘤家族史有无分化程度中+高分化低分化T NM 分期(期)Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ淋巴结转移有无远处转移有无C R C 组35239(11.1)313(88.9)290(82.4)62(17.6)185(52.6)167(47.4)149(42.3)203(57.7)50(14.2)302(85.8)非C R C 组424(9.5)38(90.5)30(71.4)12(28.6)19(45.2)23(54.8)21(50.0)21(50.0)10(23.8)32(76.2)χ20.0022.9540.8050.9002.682P0.965a0.0860.3700.3430.102注:a 为连续性校正χ2检验㊂1.2 仪器与试剂 仪器:全自动免疫组化染色仪(D a k o c yt o m a t i o n )㊁基因测序仪(A B I 3500D x )㊁荧光定量P C R 仪(S L A N 96S )㊁移液器(E p pe n d o rf )㊁紫外分光光度计(N a n o D r o p On e )㊁全自动核酸提取仪(奥盛A u t o -P u r e 32A )㊁涡旋混匀器(其林贝尔Q B -328)㊁微型高速离心机(M i n i -15K )㊁恒温金属浴(奥盛M i n i T -H 2C )㊂试剂:友芝友人类K R A S 基因7种突变检测试剂盒㊁人类N R A S 基因突变检测试剂盒㊁人类B R A F 基因V 600E 突变检测试剂盒㊁新百基F F P E核酸提取或纯化试剂盒㊁桐树M S I 检测试剂盒㊁福州迈新抗体㊂1.3 方法1.3.1 MM R 蛋白表达检测 使用全自动免疫组化染色仪检测394例癌组织标本MM R 蛋白(含㊃2㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .1M S H 2㊁M S H 6㊁M L H 1㊁P M S 2)表达㊂M S H 2㊁M S H 6㊁M L H 1和P M S 2四者均表达为(+)判断为错配修复功能完整(p MM R ),任意一种表达为(-)则判为错配功能修复缺陷(d MM R )㊂1.3.2 K R A S ㊁N R A S 和B R A F 基因突变检测 每个癌组织标本制备3张8μm 厚的石蜡切片用于核酸提取,1张4μm 白片用于H E 染色㊂H E 染色后由两位病理医师镜下阅片标识出肿瘤细胞比例>20%的区域㊂于H E 染色片肿瘤富集区域刮取3张白片对应区域组织用于D N A 提取㊂采用全自动核酸提取仪进行D N A 提取并采用紫外分光光度计测得D N A 标本的浓度和纯度㊂采用实时荧光定量聚合酶链反应(P C R )技术检测标本D N A 中K R A S 基因第2外显子,N R A S 基因第2㊁3㊁4号外显子,B R A F 基因第15号外显子的热点突变㊂D N A 标本的提取㊁稀释㊁加样㊁扩增程序和结果判读均严格按照试剂盒说明书进行㊂1.3.3 M S I 检测 采用一代测序片段分析法(荧光P C R -毛细管电泳法),使用M S I 检测试剂盒对所有患者肿瘤组织和血液标本进行M S I 检测㊂试剂盒覆盖5个M S 位点(B A T -25㊁B A T -26㊁D 5S 346㊁D 2S 123㊁D 17S 250)㊂结果判定:ȡ2个M S 位点不稳定为高度微卫星不稳定(M S I -H );1个M S 位点不稳定为低度微卫星不稳定(M S I -L );若5个M S 位点均稳定,则为微卫星稳定(M S S )㊂1.4 统计学处理 采用S P S S 25.0统计软件处理和分析数据㊂计数资料采用例数或百分率表示,突变状态及临床特征单因素分析采用χ2检验,当理论数1ɤT<5时用连续性校正χ2检验;当T<1或n ɤ40时,用F i s h e r 确切概率法;多因素L o gi s t i c 回归分析基于单因素分析结果㊂采用一致性检验(K a p p a 值)统计分析免疫组化法检测MMR 蛋白和荧光P C R -毛细管电泳法检测M S I 结果的一致性程度:K a p p a 值<0表示极差;0~0.2表示微弱;>0.2~0.4表示弱;>0.4~0.6表示中度;>0.6~0.8表示高度;>0.8~1.0表示极强㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 MM R 蛋白表达,M S I ,K R A S ㊁N R A S ㊁B R A F 基因突变情况 352例C R C 患者中d MM R 检出率为8.2%,4种MM R 蛋白(M S H 2㊁M S H 6㊁M L H 1㊁P M S 2)的缺陷检出率分别为0.9%㊁1.7%㊁4.5%和6.8%㊂M S I -H 检出26例,M S I -L 检出3例,M S S 共323例㊂K R A S ㊁N R A S ㊁B R A F 基因突变率依次为45.7%㊁3.7%㊁3.1%;N R A S 基因只检出G 12D 和Q 61R 位点突变,未发现K R A S ㊁N R A S ㊁B R A F 基因之间存在交叉突变㊂42例非C R C 的肿瘤患者d M -M R 检出率㊁M S I -H 检出率㊁K R A S 和N R A S 基因突变率依次为2.4%㊁4.8%㊁23.8%㊁2.4%,未检出B R A F 基因突变㊂与非C R C 组相比,C R C 组的K R A S 基因突变率显著升高(P <0.05),两组MM R 蛋白表达,M S I ㊁N R A S 和B R A F 基因突变情况比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂见表2㊂表2 d MM R ,M S I -H 以及K R A S ㊁N R A S ㊁B R A F 常见基因突变类型分析[n (%)]组别nd MM RM S H 2缺陷M S H 6缺陷M L H 1缺陷P M S 2缺陷合计M S I -H C R C 组3523(0.9)6(1.7)16(4.5)24(6.8)29(8.2)26(7.4)非C R C 组421(2.4)0(0.0)0(0.0)1(2.4)1(2.4)2(4.8)χ21.0920.095P0.296a0.758a组别nK R A S 基因突变G 12CG 12SG 12RG 12VG 12DG 12AG 13D合计N R A S 基因突变G 12D Q 61R合计B R A F基因突变V 600EC R C 组35213(3.7)11(3.1)1(0.3)31(8.8)64(18.2)10(2.8)31(8.8)161(45.7)7(2.0)6(1.7)13(3.7)11(3.1)非C R C 组421(2.4)0(0.0)0(0.0)5(11.9)3(7.1)0(0.0)1(2.4)10(23.8)0(0.0)1(2.4)1(2.4)0(0.0)χ27.346<0.001-P 0.007>0.999a0.616b注:a 为连续性校正χ2检验;b为F i s h e r 确切概率法;表示无数据㊂2.2 不同临床病理特征C R C 癌组织中MM R 蛋白表达,M S I ,K R A S ㊁N R A S ㊁B R A F 基因突变状态 352例C R C 患者的5种分子标志物与临床病理特征关系的分析结果显示:年龄ɤ50岁㊁黏液腺癌㊁原发于右半结肠的患者d MM R 检出率更高(P <0.05);M S I -H 多见于年龄ɤ50岁㊁有肿瘤家族史㊁黏液腺癌㊁原发于右半结肠㊁T NM 分期Ⅰ+Ⅱ期㊁无淋巴结转移的患者(P <0.05)㊂K R A S 基因高突变率的临床特征表现为女性㊁无吸烟史㊁黏液腺癌(P <0.05);N R A S 基因仅在有淋巴结转移的患者中突变率升高㊃3㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .1(P <0.05);B R A F 基因突变率在低分化和原发于右半结肠的患者中更高(P <0.05)㊂见表3㊂将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素L o g i s t i c 回归模型㊂由于在单因素分析中只有淋巴结转移与N R A S 基因突变有关,因此在多因素分析中排除了N R A S 基因突变㊂多因素L o gi s t i c 回归分析结果显示,黏液腺癌患者更易发生K R A S 基因突变(P <0.05);低龄㊁有肿瘤家族史的右半结肠癌患者更易表现出M S I -H (P <0.05);d MM R 和B R A F 基因突变多因素分析结果与单因素分析一致㊂见表4㊂表3 不同临床特征下MM R 蛋白表达,M S I ,K R A S ㊁N R A S ㊁B R A F 基因突变情况分析[n (%)]项目nM M R 蛋白d M M Rχ2PM S IM S I -Hχ2PK R A S 基因突变χ2PN R A S 基因突变χ2PB R A F 基因突变χ2P性别 男20120(10.0)1.8160.17815(7.5)0.0040.95081(40.3)5.5870.01810(5.0)2.1650.1418(4.0)0.5690.451a女1519(6.0)11(7.3)80(53.0)3(2.0)3(2.0)年龄(岁) ɤ50519(17.6)5.6040.018a 10(19.6)11.0170.001a 21(41.2)0.5000.4791(2.0)0.0950.758a1(2.0)0.0070.935a>5030120(6.6)16(5.3)140(46.5)12(4.0)10(3.3)高血压史 有865(5.8)0.8850.3474(4.7)1.2450.26540(46.5)0.0270.8692(2.3)0.1980.657a2(2.3)0.0180.894a无26624(9.0)22(8.3)121(45.5)11(4.1)9(3.4)糖尿病史 有535(9.4)0.0050.942a4(7.5)<0.001>0.999a 21(39.6)0.9400.3324(7.5)1.4860.223a1(1.9)0.0180.894a无29924(8.0)22(7.4)140(46.8)9(3.0)10(3.3)吸烟史 有9710(10.3)0.7590.3847(7.2)0.0060.94034(35.1)6.1620.0134(4.1)<0.001>0.999a 5(5.2)1.0140.314a 无25519(7.5)19(7.5)127(49.8)9(3.5)6(2.4)饮酒史 有788(10.3)0.5400.4636(7.7)0.0140.90732(41.0)0.8970.3442(2.6)0.0670.796a3(3.8)0.0020.963a无27421(7.7)20(7.3)129(47.1)11(4.0)8(2.9)肿瘤家族史 有396(15.4)1.9950.158a 8(20.5)8.9950.003a 19(48.7)0.1570.6920(0.0)-0.376b1(2.6)<0.001>0.999a 无31323(7.3)18(5.8)142(45.4)13(4.2)10(3.2)病理类型 普通腺癌30820(6.5)8.1650.004a 19(6.2)4.0110.045a 132(42.9)8.2430.00412(3.9)0.0110.915a 10(3.2)<0.001>0.999a 黏液腺癌449(20.5)7(15.9)29(65.9)1(2.3)1(2.3)分化程度中+高分化29021(7.2)2.1660.14121(7.2)<0.001>0.999a 136(46.9)0.8890.34610(3.4)0.0240.876a 3(1.0)20.009<0.001a 低分化628(12.9)5(8.1)25(40.3)3(4.8)8(12.9)原发部位 左半结肠+直肠27217(6.3)6.2610.01215(5.5)6.1290.013119(43.8)1.9070.16712(4.4)0.9620.327a5(1.8)4.8090.028a 右半结肠8012(15.0)11(13.8)42(52.5)1(1.3)6(7.5)分期(期) Ⅰ+Ⅱ18518(9.7)1.1470.28420(10.8)6.6850.01078(42.2)2.0100.1564(2.2)2.5700.1093(1.6)2.9110.088Ⅲ+Ⅳ16711(6.6)6(3.6)83(49.7)9(5.4)8(4.8)淋巴结转移 有14910(6.7)0.7970.3725(3.4)6.1360.01373(49.0)1.1030.29410(6.7)6.6170.0107(4.7)1.3070.253a 无20319(9.4)21(10.3)88(43.3)3(1.5)4(2.0)㊃4㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .1续表3 不同临床特征下M M R 蛋白表达,M S I ,K R A S ㊁N R A S ㊁B R A F 基因突变情况分析[n (%)]项目nM M R 蛋白d M M Rχ2PM S IM S I -H χ2PK R A S 基因突变χ2PN R A S 基因突变χ2PB R A F 基因突变χ2P远处转移 有502(4.0)0.8090.369a2(4.0)0.4850.486a29(58.0)3.5300.0601(2.0)0.0790.779a3(6.0)0.6770.411a无30227(8.9)24(7.9)132(43.7)12(4.0)8(2.6) 注:a 为连续性校正χ2检验;b 为F i s h e r 确切概率法;-表示无数据㊂表4 影响MM R 蛋白表达,M S I ,K R A S ㊁B R A F 基因突变的多因素分析项目d M M RO R 95%C IP M S I -HO R 95%C IP K R A S 突变O R95%C IP B R A F 突变O R95%C IP性别(女v s .男)1.360.83~2.240.225年龄(ɤ50岁v s .>50岁)2.831.17~6.850.0224.681.80~12.170.002病理学类型(黏液腺癌v s .普通腺癌)3.011.23~7.390.0162.160.75~6.200.1532.481.27~4.840.008原发部位(左半结肠+直肠v s .右半结肠)0.410.18~0.920.0300.310.12~0.760.0110.230.06~0.820.024分期(Ⅰ+Ⅱ期v s .Ⅲ+Ⅳ期)2.230.26~19.400.468淋巴结转移(有v s .无)0.510.05~5.130.569分化程度(高v s .低)0.070.02~0.28<0.001肿瘤家族史(有v s .无)4.621.70~12.540.003吸烟史(有v s .无)0.670.38~1.170.157注:括号内a v s .b 表示a 同b 比较,b 为参考,b 的O R 赋值为1㊂2.3 不同MM R 蛋白表达和M S I 状态下R A S 和B R A F 基因突变情况 352例C R C 患者中,K R A S ㊁B R A F 基因突变与d MM R 有关,与p MM R 患者相比,d MM R 患者K R A S 基因突变率降低而B R A F 突变率显著升高(P <0.05)㊂M S I -H 的患者同样具有更高的B R A F 基因突变率(P <0.05),而K R A S 和N R A S 基因突变率与M S I 状态无关(P >0.05)㊂见表5㊂表5 不同MM R 蛋白表达和M S I 状态下R A S 和B R A F 基因突变情况分析[n (%)]项目n K R A S 突变χ2P N R A S 突变χ2P B R A F 突变χ2Pd MM R 297(24.1)5.9420.0152(6.9)0.1940.659a4(13.8)8.3510.004apMM R 323154(47.7)11(3.4)7(2.2)M S I -H268(30.8)2.5350.1110(0.00)-0.610b3(11.5)3.9060.048a M S I -L 及M S S326153(46.9)13(4.0)8(2.5) 注:a 为连续性校正χ2检验;b为F i s h e r 确切概率法;-表示无数据㊂2.4 MM R 蛋白检测与M S I 检测一致性分析 将M S S 和M S I -L 划为一组,d MM R 对应M S I -H ,p M -M R 对应M S S 或M S I -L ,分析免疫组化法检测MM R 和荧光P C R -毛细管电泳法检测M S I 结果的一致性㊂两组共394份标本中,MMR 蛋白检测和M S I 检测结果相符的共有378例,总体相符率为95.9%,K a p pa 一致性检验结果表明,两种检测方法检测结果高度一致(K a p p a =0.702,P <0.001)㊂结果不一致标本中有9例免疫组化检测为d MM R ,P C R -毛细管电泳结果为M S S ;7例P C R -毛细管电泳结果为M S I -H ,免疫组化显示p MMR ㊂3 讨 论MM R 基因的主要功能是修复D N A 复制和重组过程中的碱基错配,以确保基因结构的稳定性,其编码的最重要的蛋白家族包括M S H 2㊁M S H 6㊁M L H 1和P M S 2㊂d MM R 可引起微卫星复制错误㊁不能被修㊃5㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n ,J a n u a r y 2024,V o l .21,N o .1复,导致微卫星长度改变,从而表现为M S I㊂既往研究已经证实,MM R基因突变或高甲基化和M S I不仅是林奇综合征的主要原因,也是C R C的重要发病机制之一[2,7]㊂本研究显示,d MM R在C R C患者中的检出率为8.2%,与之前报道3%~13%的亚洲C R C患者表现出d MM R状态的结果相符[8];M S I-H检出率为7.4%,略低于d MM R检出率㊂在本研究中,与d MM R和M S I-H高检出率有关的共同临床病理因素为低龄和原发部位为右半结肠癌,表明d MM R和M S I-H与C R C疾病早发性和原发部位有关㊂也有研究报道,T NM分期为Ⅰ~Ⅱ期的无淋巴结转移的C R C患者中M S I-H的发生率较高[9-10],这与本研究中M S I的单因素分析结论相符㊂但在多因素L o g i s-t i c回归分析中,与M S I相关因素排除了病理学类型㊁分期和淋巴结转移,显示有肿瘤家族史的患者更容易发生M S I-H,黏液腺癌更容易发生d MM R㊂既往研究发现,d MM R或M S I-H的C R C患者中B R A F V600E突变和M L H1启动子甲基化与散发性C R C密切相关[11-12]㊂本研究显示,B R A F V600E突变与d MM R和M S I-H密切相关,其突变率在d MM R 和M S I-H患者中明显高于p MM R和非M S I-H(M S S 和M S I-L)患者㊂因此,当C R C患者单独检测到M S I-H或M L H1缺失时,有必要进行B R A F基因突变和(或)M L H1启动子甲基化的后续检测,如有B R A F V600E突变则不能确诊为林奇综合征㊂有报道指出,在d MM R或M S I-H的转移性C R C患者中,若存在B R A F基因突变则提示生存率更差,而R A S基因突变可能与生存率无关[13]㊂尽管MM R蛋白表达和M S I反映的是同一生物学事件,但本研究中MM R蛋白表达和M S I与临床病理特征的关系仍存在略微不同,这可能是由于两种标志物检测结果不完全一致所致㊂同一标本出现免疫组化结果为p MM R而荧光P C R-毛细管电泳法结果为M S I-H这种情况的原因:一方面可能是MM R蛋白的基因发生变异,这些变异虽不影响蛋白的抗原结构,但却能影响其MM R功能,导致微卫星位点MM R 失败;另一方面可能是其他MM R蛋白(除外M S H2㊁M S H6㊁M L H1和P M S2这4种主要的MM R蛋白)的缺失亦会影响微卫星的稳定性,表现出p MM R而微卫星不稳定[14]㊂当然,由于MM R蛋白之间存在功能重复(P M S2和P M S1㊁M S H6和M S H3),当孤立性的M S H6缺失时,M S H3可以功能性替代部分M S H6,活化MM R系统而继续保留M S S状态,从而表现为d MM R而M S S[14]㊂此外,免疫组化法依赖于染色过程,染色质量不佳会影响结果准确判读,同一份标本不同的切取角度也有可能造成两种检测结果不一致㊂因此,为提高检测准确性,不管是在林奇综合征的筛查时,还是C R C患者治疗指导时,建议进行MM R蛋白和M S I联合检测,相互补充㊂表皮生长因子受体(E G F R)是临床上治疗C R C 的主要靶点之一㊂K R A S㊁N R A S和B R A F基因是E G F R依赖的下游丝裂原活化蛋白激酶(MA P K)信号通路中的3个关键分子,这些基因的突变可导致MA P K通路的激活,促进大多数癌细胞增殖和抗凋亡,使E G F R受体抑制剂无效㊂临床研究表明,M S S㊁R A S和B R A F基因野生型的转移性C R C患者能从抗E G F R单抗治疗中获益[15]㊂本研究中K R A S基因第2外显子突变率为45.7%,与文献[16]报道结果相近㊂在单因素分析中,与K R A S基因突变有关的临床病理参数为女性㊁黏液腺癌和无吸烟史,但多因素L o-g i s t i c回归分析显示,仅黏液腺癌是K R A S基因突变的独立影响因素㊂已有研究报道,由于C R C中K R A S等位基因的多样性,不同K R A S基因突变可能具有不同的预后,但导致预后不同的原因尚不清楚㊂其中K R A S基因第2外显子12号密码子G12C已被证明与较差的总生存率相关[17-18]㊂N R A S基因突变较少发生,本研究中C R C组N R A S基因突变检出率为3.7%,有淋巴结转移的患者N R A S基因突变率高于无淋巴结转移者(P=0.010),有肿瘤家族史和M S I-H的C R C患者未检测出N R A S基因突变㊂笔者推测N R A S突变可能与淋巴结转移㊁肿瘤家族史及M S I有一定关系,但因本次N R A S基因突变例数较少,有待增加病例数进一步分析证实㊂B R A F基因编码一种R A F激酶蛋白,参与调控细胞生长㊁增殖㊁分化和凋亡等过程,其突变状态与多种肿瘤的发生㊁发展和临床预后相关㊂B R A F基因V600E突变往往被认为是肿瘤侵袭性的标志,与B R A F野生型相比,它是转移性C R C患者预后不良和总生存期更短的危险因素[19]㊂本研究中,C R C组B R A F基因V600E突变率为3.1%,低于西方人群8%~12%的突变率[20],但与之前报道的中国C R C患者B R A F基因突变率相当[21],进一步证实C R C患者B R A F基因突变在中国和西方人群存在种族差异㊂本研究显示B R A F基因在低分化㊁原发于右半结肠的患者中突变率高,但未发现与淋巴结转移和远处转移等其他不良预后的临床病理特征有关㊂B R A F和R A S基因同处于R A S-R A F-MA P K通路,突变结果相互排斥,本研究未发现R A S和B R A F基因同时发生突变㊂毋庸置疑,MM R蛋白,M S I,以及K R A S㊁N R A S㊁B R A F基因已经成为需要新辅助治疗和转移性C R C肿瘤患者的常规检测项目[4]㊂随着分子诊断技术的飞速发展,适用于肿瘤早筛早诊的分子标志物也得到越来越多的关注和重视㊂硫酸类肝素蛋白多糖2(S D C2)㊁隔膜蛋白9(S E P T9)㊁组织因子通路抑制因子2(T F P I2)基因被认为是潜在的C R C早筛分子标志物,特别是粪便标本S D C2基因甲基化检测,有望普及作为一种新的无创的高灵敏度㊁高特异度的㊃6㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1C R C辅助诊断方法[22]㊂循环肿瘤细胞(C T C)检测也是一种理想的临床肿瘤液体活检技术,可提供C R C 患者疾病状态的实时信息,有助于C R C的预后评估㊁治疗反应监测㊁复发转移风险评估等㊂综上所述,本研究分析了C R C患者的MM R蛋白,M S I,以及K R A S㊁N R A S㊁B R A F基因共5个分子标志物,发现它们与多种临床病理特征相关㊂这些发现为C R C的临床诊断和个体化精准治疗提供了额外的支持㊂本研究也存在不足,缺乏这些患者的临床治疗和预后的数据,不能分析这些分子标志物与疗效或预后之间的关系,下一步将继续完善随访数据,进行更深入全面的探讨㊂参考文献[1]X I A C,D O N G X,L I H,e t a l.C a n c e r s t a t i s t i c s i n C h i n aa n d U n i t e d S t a t e s,2022:p r o f i l e s,t r e n d s,a n d d e t e r m i-n a n t s[J].C h i n M e d J,2022,135(5):584-590. [2]J A S M I N E F,HA Q Z,K AMA L M,e t a l.I n t e r a c t i o n b e-t w e e n m i c r o s a t e l l i t e i n s t a b i l i t y(M S I)a n d t u m o r D N Am e t h y l a t i o n i n t h e p a t h o g e n e s i s o f c o l o r e c t a l c a r c i n o m a[J].C a n c e r s(B a s e l),2021,13(19):4956.[3]H A R A D A S,M O R L O T E D.M o l e c u l a r p a t h o l o g y o f c o l o r-e c t a l c a n c e r[J].A d v A n a t P a t h o l,2020,27(1):20-26.[4]中国临床肿瘤学会(C S C O)结直肠癌专家委员会.结直肠癌分子标志物临床检测中国专家共识[J].中华胃肠外科杂志,2021,24(3):191-197.[5]K I M T W,HWA N G S W,K I M K O,e t a l.T h e p r o g n o s-t i c U t i l i t i e s o f D N A m i s m a t c h r e p a i r s t a t u s a n d k r a s a n db r a f m u t a t i o n i n k o r e a nc o l o r e c t a l c a n c e r p a t i e n t s:t h ek a s i d m u l t i c e n t e r s t u d y[J].O n c o l o g y,2023,101(1):49-58.[6]F A N J Z,WA N G G F,C H E N G X B,e t a l.R e l a t i o n s h i pb e t w e e n m i s m a tc h r e p a i r p r o t e i n,R A S,B R A F,P I K3C Ag e n e e x p r e s s i o n a n d c l i n i c o p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s i ne l d e r l y c o l o r e c t a l c a n c e r p a t i e n t s[J].W o r l d J C l i n C a s e s,2021,9(11):2458-2468.[7]C OH E N S A,P R I T C HA R D C C,J A R V I K G P.L y n c hs y n d r o m e:f r o m s c r e e n i n g t o d i a g n o s i s t o t r e a t m e n t i n t h ee r a of m o d e r n m o l e c u l a r o n c o l og y[J].A n n u R e v G e n o m-i c s H u m G e n e t,2019,20:293-307.[8]B A T T A G L I N F,N A S E E M M,L E N Z H J,e t a l.M i c r o s a-t e l l i t e i n s t a b i l i t y i n c o l o r e c t a l c a n c e r:o v e r v i e w o f i t s c l i n i-c a l s i g n i f i c a n c e a nd n o ve l p e r s p e c t i v e s[J].C l i n A d v H e-m a t o l O n c o l,2018,16(11):735-745.[9]Z H E N G J,HU A N G B,N I E X,e t a l.T h e c l i n i c o p a t h o l o g i-c a l f e a t u r e s a nd p r o g n o s i s o f t u m o r M S I i n E a s t A s i a nc o l o r e c t a l c a n c e r p a t i e n t s u s i n g N C I p a n e l[J].F u t u r e O n-c o l,2018,14(14):1355-1364.[10]T OH J W T,P HA N K,R E Z A F,e t a l.R a t e o f d i s s e m i-n a t i o n a n d p r o g n o s i s i n e a r l y a n d a d v a n c e d s t a g e c o l o r e c-t a l c a n c e r b a s e d o n m i c r o s a t e l l i t e i n s t a b i l i t y s t a t u s:s y s-t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].I n t J C o l o r e c t a l D i s, 2021,36(8):1573-1596.[11]T O O N C W,W A L S H M D,C H O U A,e t a l.B R A F V600Ei m m u n o h i s t o c h e m i s t r y f a c i l i t a t e s u n i v e r s a l s c r e e n i n g o f c o l o-r e c t a l c a n c e r s f o r l y n c h s y n d r o m e[J].A m J S u r g P a t h o l, 2013,37(10):1592-1602.[12]L Y N C H H T,L Y N C H J F,L Y N C H P M.T o w a r d a c o n-s e n s u s i n m o l e c u l a r d i a g n o s i s o f h e r e d i t a r y n o n p o l y p o s i sc o l o r e c t a l c a n c e r(L y n c h s y nd r o m e)[J].J N a t l C a n ce rI n s t,2007,99(4):261-263.[13]T A N E,WH I T I N G J,X I E H,e t a l.B R A F m u t a t i o n s a r ea s s o c i a t e d w i t h p o o r s u r v i v a l o u t c o m e s i n a d v a n c e d-s t a g em i s m a t c h r e p a i r-d e f i c i e n t/m i c r o s a t e l l i t e h i g h c o l o r e c t a lc a n c e r[J].O n c o l o g i s t,2022,27(3):191-197.[14]E V R A R D C,T A C HO N G,R A N D R I A N V,e t a l.M i c r o-s a t e l l i t e i n s t a b i l i t y:d i a g n o s i s,h e t e r o g e n e i t y,d i s c o r d a n c e, a n d c l i n i c a l i m p a c t i n c o l o r e c t a l c a n c e r[J].C a n c e r s(B a-s e l),2019,11(10):1567.[15]B I L L E R L H,S C H R A G D.D i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o fm e t a s t a t i c c o l o r e c t a l c a n c e r:a r e v i e w[J].J AMA,2021, 325(7):669-685.[16]B E L L I O H,F UM E T J D,G H I R I N G H E L L I F.T a r g e t i n gB R A F a n d R A S i nC o l o r e c t a l C a n c e r[J].C a n c e r s(B a-s e l),2021,13(9):2201.[17]Z HU G,P E I L,X I A H,T e t a l.R o l e o f o n c o g e n i c K R A Si n t h e p r o g n o s i s,d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f c o l o r e c t a lc a n c e r[J].M o l C a n c e r,2021,20(1):143.[18]J O N E S R P,S U T T O N P A,E V A N S J P,e t a l.S p e c i f i cm u t a t i o n s i n K R A S c o d o n12a r e a s s o c i a t e d w i t h w o r s e o v e r a l l s u r v i v a l i n p a t i e n t s w i t h a d v a n c e d a n d r e c u r r e n tc o l o r e c t a l c a n c e r[J].B r J C a n c e r,2017,116(7):923-929.[19]S I N I C R O P E F A.E v a l u a t i n g t h e c o m b i n a t i o n o f m i c r o s a-t e l l i t e i n s t a b i l i t y a n d m u t a t i o n i n b r a f a s p r o g n o s t i c f a c-t o r s f o r p a t i e n t s w i t h c o l o r e c t a l c a n c e r[J].C l i n G a s t r o e n-t e r o l H e p a t o l,2019,17(3):391-394.[20]S A N Z-G A R C I A E,A R G I L E S G,E L E Z E,e t a l.B R A Fm u t a n t c o l o r e c t a l c a n c e r:p r o g n o s i s,t r e a t m e n t,a n d n e w p e r s p e c t i v e s[J].A n n O n c o l,2017,28(11):2648-2657.[21]Y E Z L,Q I U M Z,T A N G T,e t a l.G e n e m u t a t i o n p r o f i-l i n g i n C h i n e s e c o l o r e c t a l c a n c e r p a t i e n t s a n d i t s a s s o c i a-t i o n w i t h c l i n i c o p a t h o l o g i c a l c h a r a c t e r i s t i c s a n d p r o g n o s i s [J].C a n c e r M e d,2020,9(2):745-756.[22]张阳丽,汲广岩,胡登华,等.粪便S D C2基因甲基化检测在结直肠癌筛查中的应用价值[J].国际检验医学杂志, 2023,44(8):961-965.(收稿日期:2023-04-16修回日期:2023-10-22)㊃7㊃检验医学与临床2024年1月第21卷第1期 L a b M e d C l i n,J a n u a r y2024,V o l.21,N o.1。
微卫星不稳定与Ⅱ期结直肠癌化疗的相关性探讨
ＩＩ
ｃａｎｃｅｒ
ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ
Ｏｎｃ０１．
２００６．２４（１５）：２３５９—２３６７．
［６］Ｐｏｐａｔ
Ｓ，Ｈｕｂｎｅｒ
Ｒ，Ｈｏｕｌｓｔｏｎ
ＲＳ．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ
ｒｅｖｉｅｗ
ｏｆ
ｍｉｃｍｓａｔｅｌｌｉｔｅ ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｅｏｌｏｒｅｃｔａｌ
ｅｎｃｅｒ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｊ Ｃｌｉｎ
ｒｅｓｐｏｎｓｅ
５－ｆｌｕｏｒｏｕｒａｃｉｌ．
Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，１９９９，１１７（１）：１２３－１３１． ［９］Ｓａｒｇｅｎｔ ＤＪ，Ｍａｒｓｏｎｉ Ｓ，Ｔｈｉｂｏｄｅａｕ ＳＮ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｎｆｉｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ
ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ
ｍｉｓｍａｔｃｈ ｒｅｐａｉｒ（ｄＭＭＲ）ａｓ
ａ
ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ
ｉｎ
ｍａｒｋｅｒ
ｆｏｒ
ｌａｃｋ ｏｆ ｂｅｎｅｆｉｔ ｆｒｏｍ ５－ＦＵ ｂａｓｅｄ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ Ⅲｃｏｌｏｎ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
ｓｔａｇｅⅡａｎｄ
ｒｅａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ
ｃａｎｃｅｒ（ＣＣ）：Ａ
ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ
ｐｏｏｌｅｄ
ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ＡＳＣＯ
ＭＳＩ）及ＭＳＳ
（ｍｉｃｒｏｓａｔｅｌｌｉｔｅ ｓｔａｂｌｅ）肿瘤患者．ＭＳＩ．Ｈ肿瘤具有更好的预
后，肿瘤复发少［６】。基于有效的预后因子之上．ＭＳＩ是否能预 测化疗的反应性，目前已有较多研究相关研究结果。 一、ＭＳＩ与辅助化疗的反应性 为进一步研究ＭＳＩ状态对５．ＦＵ为基础的辅助化疗疗 效的预测作用．Ｒｉｂｉｃ等［７】回顾性分析了５７０例Ⅱ期或Ⅲ期 结肠癌患者的组织标本，其中ＭＳＩ．Ｈ患者９５例（１６．７％）。 结果显示２８７名未接受辅助化疗的患者中．ＭＳＩ．Ｈ患者的５ 年生存率优于ＭＳＳ及ＭＳＩ．Ｌ患者（Ｐ＝Ｏ．００４）。而接受５－ＦＵ 为基础的辅助化疗的患者中．不同ＭＳＳ状态的５年生存率
结直肠癌黏液腺癌临床病理及治疗进展2024(全文)
结直肠癌黏液腺癌临床病理及治疗进展2024（全文）结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球范围内的一种常见恶性肿瘤，流行病学数据表明全球CRC总体发病率已经升至第三位，也是癌症相关死亡的第二大原因［1］。
在CRC中，黏液腺癌（mucinous carcinoma，MC）是非特异性腺癌（adenocarcinoma not otherwise specified，AC）中一个独特的组织亚型，其特点是细胞外黏液占肿瘤体积50%以上。
一、黏液腺癌临床病理特征统计数据表明，MC发病率具备一定地域差异，MC的发病率从亚洲国家的3.9%到欧美国家的10%~13.6%不等［2］。
通过对发病部位的研究发现，MC在近端结肠的发病率显著高于直肠或远端结肠。
针对相同部位肿瘤进行分层分析后发现，MC常发现于疾病进展期［3］。
对这一现象有两种假说。
其一可能与MC中黏液蛋白物理特性相关，MC中黏液蛋白基因MUC2的过度表达和抑癌基因转录因子HATH1沉默密切相关，与AC中的表达趋势相反［4］。
染色体不稳定可能是MC疾病快速进展的另一种机制，相对于AC，MC出现微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）频率更高。
高MSI发生率在Lynch综合征患者中也可以观察到，这表明MC与AC可能具备不同的致癌途径［5］。
MC与AC的转移模式存在明显差异，AC常见远处转移器官为肝脏，而MC更容易出现腹膜转移，且MC术后淋巴结阳性率高于AC。
转移模式差异的原因目前认为与黏液组分密切相关［6］。
正常黏液与肠道微生物构成了菌群生物膜。
MC中菌群生物膜的失调导致肠道上皮通透性增强，黏液组分会由肠道向腹腔内移动，导致肿瘤的腹膜转移及对邻近脏器侵犯［7］。
另外，菌群生物膜将诱导肠道炎症反应。
炎症反应导致大量细胞因子的产生，如TNF-α、IL-22，研究表明此类细胞因子促进肿瘤细胞的黏液分泌。
例如，TNF-α处理的结肠癌细胞ATOH1蛋白的稳定性增强，进而促进黏液分泌。
结肠癌的辅助化疗
不需辅助治疗 需要辅助治疗？
需要辅助治疗
*SEER database – O’Connell J et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420–5 †US National Cancer Database – Greene F et al. Ann Surg 2002;236:416–21
MOSAIC研究设计
一项大型国际性III期临床研究 II/III期结肠癌患者，已手术完全切除
主要研究终点：DFS 次要研究终点：安全性，OS
随机分组 （ITT，n=2,246）
按计划治疗 （n=1,107）
未治疗 （n=13）
(B)1名LV5FU2组 患者接受了 奥沙利铂治疗
接受治疗的患者 （安全集）
单药方案
卡培他滨 卡培他滨每次1250mg/m2，每日2次，口服，第1~14天 每3周重复，共24周
简化双周5-FU静注/LV方案（sLV5FU2）
lv400mg/m2静脉滴注2h，第1天 随后5-FU400mg/m2静脉推注，然后1200mg/m2×2d， 静脉持续输注（总量2400mg/m2，输注46~48h） 每2周重复，共24周
• MMR蛋白缺失或MSI-H（高度微卫星不稳定） 的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从单药5-FU 的辅助化疗中获益
• 单药氟尿嘧啶方案：5-FU/LV持续静脉输注双周方 案，口服卡培他滨
• 联合化疗方案：mFOLFOX6和CapeOx • 除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：
伊立替康、替吉奥、TAS-102和所有的靶向药物 （包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏 西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）和所有的免疫检查 点抑制剂（pembrolizumab和nivolumab等）
重拾“MSIMMRMMR相关基因检测及临床意义”
重拾“MSIMMRMMR相关基因检测及临床意义”1.MSI简述MS（Microsatellite，微卫星）是存在于基因组中的⼩于10个核苷酸的⼩⽚段核苷酸的重复序列；⼀般由1-6个核苷酸组成[PMID:11072791,22922873,12453231,11102705]，A、AT、AC、AAT、AAC、AAG、AGC、AAAC、AAAT、AAAG、AAGG、AGAT的重复较多，C、CG、ACT、ACG、AACC、AACG、AACT、AAGC、AAGT,ACCC、ACCG、ACCT、 CCCG、CCGG的重复较少[PMID:12620123]；重复次数⼀般不超过60次（超过50次的都较少[PMID:10742105]），在不同的个体中重复次数有所差别[PMID:11072791]；约占真核基因组的3%-5%；是⼀种遍布于⼈类基因组的串联重复短核苷酸序列[PMID:9823339]，在DNA复制过程中具有⾼突变性（每⼀代中的每个位点的突变频率约为10-4-10-3（⽽核苷酸替换频率约为10-8））[PMID:10742105,22922873]。
1997年由NCI（National Cancer Institute）资助的“The International Workshop on Microsatellite Instability and RER Phenotypes in Cancer Detection and Familial Predisposition”将MSI（Microsatellite Instablility，微卫星不稳定）定义为“与正常组织相⽐，在肿瘤中某⼀微卫星由于重复单元的插⼊或缺失⽽造成的微卫星任何长度的改变”，是“肿瘤中与DNA错配修复缺陷相关的基因组不稳定性的形式”[PMID:9823339]；其发⽣机制主要包括DNA多聚酶的滑动（DNA Replication Slippage[PMID:11072791]）以及DNA MMR（MisMatchRepair，错配修复）系统未能将DNA复制错误修复⽽导致单核苷酸突变的加速累积、简单重复的微卫星序列长度的改变[PMID:9823339,28693799]。
MMR-MSI在结肠癌辅助化疗中的意义解读
II期结肠癌，pMMR患者5-FU辅助化疗不获益 III期结肠癌，pMMR患者5-FU辅助化疗改善5年DFS
MSI-H 样病理特征
• MSI-H 结肠癌具有相类似的临床病理特征
• 肿瘤内淋巴细胞浸润（每个高倍视野超过3 个淋巴细胞）
• 瘤周Crohn 样淋巴细胞浸润（肿瘤边缘淋巴组织/滤泡形 成）
0 1 2 Years 3 4 5
Untreated (N=515)
100 90 80 70 60 50 40 5 yr DFS 30 HR: 0.51 (0.29-0.89) 20 dMMR 80% p=0.009 10 pMMR 56% 0 0 1 2
Years
% Disease Free
% Disease Free
从5-FU 的辅助化疗中获益，可能还有相反的作用
• 指南推荐拟行氟脲嘧啶类单药化疗的Ⅱ期结肠患者均应接受MMR 检测，如属于dMMR，则无需化疗，单纯观察即可 • dMMR =MSI-H（微卫星高度不稳定性），因为MMR 基因突变 ，DNA 重复单元的插入或缺失而导致MSI 高度不稳定及MMR 蛋 白缺失
% Disease Free
DFS in pMMR patients
Stage II (N=428)
100 90 80 70 60 50 40 30 5 yr DFS 20 Untreated 72% HR: 0.84 (0.57-1.24) 10 Treated 77% p=0.38 0 0 1 2 3 4 5 Years
dMMR=MSI-H pMMR=MSI-L/MSS
- 10 -
MMR在早期CRC可以预测5-FU疗效
研究 784852 INT 0035 874651 GIVIO FFCD 方案 5FU/LEV 5FU/LEV 5FU/LV 5FU/LV 5FU/LV n 117 215 66 183 154 ％（Ⅱ期） 30% 50% 19% 52% 66% %(dMMR) 14% 18% 12% 16% 19%
IHC检测MMR蛋白系列推文——MMR蛋白检测结果的判读
IHC检测MMR蛋白系列推文——MMR蛋白检测结果的判读
上期说到由于检测手段不同等因素，dMMR与MSI的检测结果并不完全等同。
IHC检测MMR蛋白具有普及性强，简单易行，可提示突变基因等优势，成为LS筛查不可替代的手段，但IHC法也具有一定的局限性，如何判读4个抗体的染色结果？如何解读MMR蛋白的表达模式？结果误读该如何解决？本期对以上问题做简要梳理。
一、MMR蛋白在结直肠癌中染色与判读
•正常情况下，四种MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）在结直肠癌细胞的细胞核中染色，同时自身内对照（组织内部的淋巴细胞和正常肠黏膜上皮细胞）的细胞核也有染色。
若出现斑片状核染色、胞浆染色、核膜染色和核仁染色，建议行进一步检查。
•任何肿瘤细胞核表达即判定为该MMR蛋白阳性。
通常大多数结直肠癌细胞核染色强度相当于（甚至高于）自身内对照细胞，可结合内、外对照结果进行判读。
•美国病理学会建议MMR的检测报告采用'表达缺失'和'表达正常'的分类方法，不推荐'阴性'和'阳性'，因为容易带来误解。
很多人可能认为'阴性'是正常的，而实际上'阴性'的结果提示可能为LS。
对于IHC 不能确定的病例，推荐报告为'建议进一步检查。
二、结直肠癌中MMR蛋白表达模式解读
备注：进一步检测有助于鉴别，排除林奇样综合征，开展对家系成员的监测与随访。
三、结果误读的原因和解决办法。
微卫星不稳定：这个肿瘤指标你绝对不能忽视
微卫星不稳定：这个肿瘤指标你绝对不能忽视“很多结直肠癌（colorectal cancer, CRC）患者需要做 MSI/MMR 检测来选择后续治疗。
2017 年，FDA 批准 K 药用于「MSI-H/dMMR」实体瘤治疗，K 药也成为首个「不看部位看 marker」的抗肿瘤免疫药物。
我们就来了解一下什么是MSI/MMR，以及哪些患者应该接受检测。
”MSI/MMR 简介MMR 的中文名叫做「错配修复」（mismatch repair），系统成员包括 MLH1，MSH2，MSH6 和 PMS2 等蛋白。
DNA 复制过程中偶尔会出现小 DNA 错配错误，可以被这些蛋白识别后剪切，并合成新链进行修复。
整个基因组有超过100000 个被叫作「微卫星」的短串联重复序列区域，复制过程中易于滑动出现错误，因此非常依赖于MMR 系统修复。
上面4 个蛋白出现异常时，引起MMR 缺陷（deficient MMR, dMMR），不能发现和修改微卫星复制错误而造成弥漫的微卫星不稳定（microsatellite instability, MSI）。
虽然大部分微卫星位于非编码区，但是错置的突变会导致移码突变，引起肿瘤相关基因出现异常，进而诱导癌症发生。
高度 MSI（MSI-H）在大约 15% 的 CRC 中起决定作用，此外，MSI-H 也可导致子宫内膜癌，卵巢癌，胃癌等其他肿瘤。
dMMR 常见于两种情况：一种是 MMR 基因的胚系突变，这种情况叫做林奇综合征（Lynch Syndrome），常在一个家族中恶性肿瘤遗传性聚集发生[1]；更常见的则是MMR 基因表观修饰失活引起的散发病例，通常伴有CpG 岛甲基化表型（CpG island methylation phenotype, CIMP），50% 的病例同时具有 BRAFV600E 活化突变。
反过来说，具有 CIMP 和 BRAFV600E 突变通常可排除林奇综合征[2,3]。
微卫星不稳定性（MSI）在结直肠癌诊断及预后中的应用
微卫星不稳定性（MSI）在结直肠癌诊断及预后中的应⽤1 微卫星（microsatellites）不稳定性微卫星（microsatellites）⼜称简单重复序列，是存在于基因组中的⼀些⼩⽚段核苷酸的重复序列，重复单位⼀般由1~6个核苷酸组成，重复次数不超过60次，具有⾼突变性。
DNA 在复制过程中，尤其是微卫星，可能会出现碱基错配等错误，这些错误累积起来并⼀代代的传递下去，最终会产⽣基因突变进⽽导致细胞癌变。
这种在DNA复制过程中产⽣的⼀些简单重复序列的插⼊或缺失，被称为微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）[1]。
2 MSI与错配修复（MMR）蛋⽩间的关系DNA错配修复（Mismath repair, MMR）系统由⼀系列特异性修复DNA碱基错配的酶分⼦(MMR蛋⽩）组成。
MMR蛋⽩的主要功能是修复DNA复制过程中产⽣的错配，包括单碱基错配和2个以上的插⼊/缺失错配，从⽽保持遗传物质的完整性和稳定性，避免遗传物质发⽣突变。
据⽬前报道：涉及⼈类DNA错配修复的MMR蛋⽩主要有5个，其编码基因分别为MLH1、 PMS1 、PMS2、MSH2和 MSH6。
MMR系统会对在DNA复制过程中的碱基错配等错误进⾏纠正，⼀旦修复系统失效，基因突变的风险便会提⾼。
因此，MMR基因突变后， DNA复制时的过程中便会发⽣MSI[2, 3]。
3 MSI判定标准MSI的检测⽅法很多。
⽬前较常使⽤的检测技术为聚合酶链反应（PCR）和免疫组化（IHC）检测[4]。
PCR检测，⽬前公认的标志物套餐由BAT25、BAT26、NR21、NR24、NR22或NR27组成。
当检测的微卫星标志物中没有发现异常，标本定义为微卫星稳定性（MSS）；如果有⼀个标志物或低于40%的标志物显⽰异常，则标本被认定为低⽔平微卫星不稳定性(MSI-L)；当测试标志物的40%或超过40%异常时，标本被认定为⾼⽔平微卫星不稳定性（MSI-H）。
肠癌的新辅助化疗知识讲解
FOLFOX4 LV5FU2
0.1
0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Data cut-off: June 2006
QUASAR研究结果
p=0.008 HR 0.82 (95% CI 0.70–0.95) △OS 3.6%(95% CI 1·0–6·0)
2006年，含奥沙利铂的方案超越氟尿嘧啶单药，升为1类证据 2010年，指南推荐FOLFOX/FLOX同为1类证据，尚未有CapeOX
2011年指南推荐 FOLFOX 1类首选，FLOX 1类证据，首次 推荐CapeOX为标准辅助化疗方案：2A类
2012年指南首次推荐CapeOX为标准辅助化疗方案 CapeOX上升为1类推荐; FOLFOX仍然是1类首选
XELOXA研究7年OS获得阳性结果， CapOx上升为指南推荐的一类首选方案
7Y DFS
7Y OS
生存率
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
0 12
XELOX 5–FU/LV
HR 0.80 (95% CI 0.69–0.93) p=0.0038
24 36 48 60 72 研究时间（月）
Surgery + FU-based
chemotherapy: 72.2%
0.0
0 12 3 45 6 78
0.2
Surgery alone: 42.7%
Surgery + FU-based
chemotherapy: 53.0%
0.0
பைடு நூலகம்
0 12 3 45 6 78
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
MMR/MSI
MMR：错配修复蛋白通路
• 检测方法 IHC： MMR-deficient(dMMR)
MMR-proficient(pMMR) PCR：MSI-H(微卫星高度不稳定)
MSI-L(微卫星低度不稳定) MSS(微卫星稳定) • MMR与MSI一致率>90% dMMR=MSI-H pMMR=MSI-L/MSS
MMR/MSI在结肠癌辅助化疗中 的意义探讨
大连大学附属中山医院肿瘤内科 吕金燕
.
Ⅱ期结肠癌预后
• 5年生存率：80% St 60% • Ⅱ期结肠癌对辅助化疗获益不一致。 • 一般Ⅱ期患者获益在3%~5%，而Ⅲ期患者
则在10% 左右。 • “高危Ⅱ期结肠癌”，顾名思义，这一群体
较其他Ⅱ期患者预后更差。
• 指南推荐拟行氟脲嘧啶类单药化疗的Ⅱ期结肠患者均应接受MMR 检测，如属于dMMR，则无需化疗，单纯观察即可
• dMMR =MSI-H（微卫星高度不稳定性），因为MMR 基因突变 ，DNA 重复单元的插入或缺失而导致MSI 高度不稳定及MMR 蛋 白缺失
.
Sargent et al， J Clin Oncol.2010
•DNA错配修复（MMR）基因（MLH1, MSH2, MSH6, PMS2） 发生突变
•MMR蛋白检测应强烈建议在所有50岁以下的结肠癌患者中开 展，原因在于该群体中患Lynch综合征的可能性增加
.
微卫星不稳定性
• 发现dMMR 是预后良好的标志物，单纯手术后其5年生存率高达 80%
• 其次是发现dMMR（错配修复蛋白缺失）的Ⅱ期结肠癌不但不能 从5-FU 的辅助化疗中获益，可能还有相反的作用
. - 10 -
MMR在早期CRC可以预测5-FU疗效
研究
784852 INT 0035 874651 GIVIO FFCD NCIC Total
方案 5FU/LEV 5FU/LEV
5FU/LV 5FU/LV 5FU/LV 5FU/LV
n 117 215
66 183 154 292 1027
％（Ⅱ期） 30% 50%
70 60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 72% 10 Treated 77% 0
HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38
0
1
2
3
4
5
Years
100 90 80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 41% HR: 0.64 (0.48-0.84) 10 Treated 58% p=0.001 0
50 40
30
5 yr DFS
20 Untreated 87% HR: 2.80 (0.98-8.97)
10 Treated 72% p=0.05
0
0
1
2
3
4
5
Years
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 Untreated 62% HR: 1.08 (0.44-2.68)
10 Treated 67% p=0.86
观察与随访
.
III期结肠癌辅助治疗方案的选择
• FOLFOX（1类证据） • FLOX（1类证据） • CapeOX（1类证据） • 氟尿嘧啶类单药
.
.
II期结肠癌：<50岁患者检测MMR
•结直肠癌的遗传易感性:
Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌，HNPCC）2-4％ 家族性息肉病（FAP）
0
1
2
3
4
5
Years
II期结肠癌，pMMR患者5-FU辅助化疗不获益
III期结肠癌，pMMR患者5-FU辅助化疗改善5年DFS
.
MSI-H 样病理特征
• MSI-H 结肠癌具有相类似的临床病理特征
• 肿瘤内淋巴细胞浸润（每个高倍视野超过3 个淋巴细胞） • 瘤周Crohn 样淋巴细胞浸润（肿瘤边缘淋巴组织/滤泡形
10 pMMR 56% p=0.009
0
0
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Years
Years
MMR状态是结肠癌重要的预后因素
.
DFS in dMMR patients
% Disease Free % Disease Free
Stage II (N=102)
Stage III (N=63)
100 90
80 70 60
• “高危Ⅱ期结肠癌”，建议含奥沙利铂的辅助化疗 ，而无高危因素Ⅱ期患者的辅助化疗，无需奥沙 利铂，氟脲嘧啶类单药即可。
.
II期结肠癌辅助治疗方案的选择
• 普危II期
临床试验 观察与随访 氟尿嘧啶类单药
•含伊立替康方案不被推荐 •靶向药物不被推荐
• 高危II期
FOLFOX或FLOX 卡培他滨 ±奥沙利铂(2A类推荐)，如果使用奥沙利铂为基 础的化疗，首选FOLFOX 临床试验
0
0
1
2
3
4
5
Years
II期结肠癌，dMMR患者5-FU辅助化疗带来不利影响
.
III期结肠癌，dMMR患者5-FU辅助化疗不获益
DFS in pMMR patients
% Disease Free
% Disease Free
Stage II (N=428)
Stage III (N=434)
100 90 80
Treated (N=512)
Untreated (N=515)
100
90
80
70
60
50
40பைடு நூலகம்
30
5 yr DFS
20 dMMR 70% HR: 0.79 (0.49-1.25)
10 pMMR 67% p=0.30
100
90
80
70
60
50
40
30
5 yr DFS
20 dMMR 80% HR: 0.51 (0.29-0.89)
.
结肠癌高危复发因素
• 病理分化差（3-4级） • 淋巴管或血管侵犯 • 肠梗阻 • 检出淋巴结<12枚 • 腹膜侵犯 • 肿瘤局部穿孔 • 距离切缘近/交界性/切缘阳性
.
II期结肠癌辅助治疗方案的选择
• MOSAIC 试验亚组分析已经证实，高危Ⅱ期患者 使用FOLFOX方案化疗后较5-FU/LV 有DFS获益 的趋势（HR=0.72，95%CI0.50~1.02）， 而没 有高危因素的Ⅱ期患者奥沙利铂化疗无额外获益 （Andre et al，J Clin Oncol.2009）。
19% 52% 66% 61% 52%
%(dMMR) 14% 18%
12% 16% 19% 15% 16%
.
Sargent DJ ,et al. 2008 ASCO, oral pre- 1s1e-nt
DFS : dMMR vs. pMMR
% Disease Free % Disease Free