质控小组活动记录本

麻醉科质量与安全管理小组

活动记录本

2015 年度

第一部分麻醉科质量与安全管理小构成员及职责

麻醉科质量与安全管理小组

组长：方裕兴

组员：刘国乔李广海余蕴辉杨宏文

熊湘平方春何如平

麻醉科质量与安全管理小组职责

1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，

对本科室各阶段医疗、护理质量进行惯例检查、剖析、汇总、提出改良举措，并

报告科主任赞同，辅助科主任督察落实。

2、科主任及质控小构成员负责联合本专业特色及发展趋向，拟订及订正

本科室质量管理目标、诊断惯例、操作规范、药物使用规范等并组织实行。

3、检查本科室质量管理中的单薄环节、不安全要素，包含科室诊断惯例、操作规范、医院规章制度、中心制度落真相况、各项记录单质量管理、各级人员

岗位职责的落真相况等，责任落实到人。

4、依照检查状况提出缺点改良举措，并监察整顿举措的落实，将质量目

标管理、考评结果作为年关评选的依照。

5、展开质量与安全管理培训，并进行查核;成立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全有关数据。

6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每个月起码召开一次科室质控小组会议，议论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包含质量剖析、存在的问题及改良举措。

7、按期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗

质量管理工作状况，以及对增强质量管理工作控制的建议和建议。

8、准时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反应问题、提出整顿

举措。

第二部分麻醉科岗位安排及任务分工

（含质量与安全管理分工）

科室岗位安排或各种岗位负责人（第一位为负责人）：

主任：方裕兴

科秘书：杨宏文

科质控小组：方裕兴刘国乔李广海余蕴辉杨宏文方春何如平

科感控员：何如平欧阳锋（护理）

经管、药品管理小组：熊湘平何如平

设施管理：方裕兴远舰毛宇

控烟员：李广海余乐（护理）

消防治安员：李广海许炜

医疗应急小组：方裕兴刘国乔李广海余蕴辉

分级受权管理小组：方裕兴刘国乔李广海余蕴辉

信息管理员：方春何如平

镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟

带教查核、业务学习安排：刘国乔李广海余蕴辉

麻醉科任务分工（ 2015 年暂行）：

-----【制度完美，执行监察，按期进行问题、成效剖析整顿建议报告】

1、科室管理质控方裕兴杨宏文

主假如指工作纪律、医疗中心制度执行状况的检查监察；医院制度的执行；医

疗风险管理与防备；分级受权的管理；手术排班，人员安排；按期对医院中心

制度、麻醉科管理制度、临床操作技术及诊断惯例培训学习；按医院要求召开麻醉质量与安全管理小组工作会议，对前一时段麻醉质量与安全进行总结，并仔细议论剖析问题，提出改良举措。

2、病历质控（保留于病历的各种资料，病历终末质控）方裕兴方春杨宏文

各种麻醉文书检查：（术前访视麻醉记录单术后访视麻醉赞同书，）各类保留在病历记录中的文书的书写质量、正确性、实时性。详细执行：每个月检查电子病历系统中所有的麻醉有关文书达成状况并在电子病历系统质控总表登记；

每个月到病案室检查上一月份的所有麻醉有关文书的署名、归档等状况，并在电子病历系统质控总表登记；每个月要质控报告。

3、各种记录管理质控（保留科室的病历）刘国乔

各种保留在科室的记录，如危大病人急救记录、疑难（特别）病人议论记录、

麻醉方式更改记录、麻醉失败记录、不良事件上报记录、急救插管记录、特

别穿刺及特别器材使用记录，麻醉科参加临床科室术前议论记录、跨科会诊

记录、交接班记录特别穿刺记录、气管插管记录、麻醉不测记录等。敦促当

班医师达成登记及进行质量控制。

4、三方核查监察质控；手术风险评估质控监察；紧急值报告登记监察；口头

医嘱登记监察；消防治安，控烟管理；李广海

负责科室平常的监察；每个月抽查20-30 份病历手术安全核查能否实行到位，

要记录；数据每个月交方春；敦促科室人员登记其余登记本。

4、镇痛管理余蕴辉万慧吴琼喻娟娟

负责镇痛管理小组的工作指导，每个月数据统计，每季度要镇痛报告，交方春；。

5、数据统计管理何如平

其余各项数据的统计

7、药品管理、耗材管理；经管熊湘平何如平

负责药品、耗材管理小组的工作；管理药品，耗材，科室经管

每个月按按比率抽查输血病例，评估术顶用血能否合理；

8、设施管理方裕兴远舰毛宇

负责科室器材管理，记录本的登记；设施维修登记，培训（不必定是自己做，可是要敦促其余人达成；记录本主假如远舰达成）

9、院感何如平

负责科室院感工作，指导敦促消毒登记；每个月一次的感控知识培训查核；

感控制度的拟订、改正，按期整顿、手卫生的监察，培训。

10、带教查核：按医院科教科规定达成科室带教查核、并按期组织业务学习，

病例议论。详细内容见科室带教查核制度。余蕴辉刘国乔李广海

带教查核总负责人为余蕴辉，余蕴辉、刘国乔、李广海为带教老师，负责轮

科医师、深造医师的带教安排。

第三部分麻醉科质量与安全管理小组工作制度& 工作计划

一、麻醉科质量与安全管理小组工作制度

1、质量与安全管理小组负责医疗质量与安全管理工作，落实“医疗质量

与安全管理”内容要求，表现全面医疗质量与安全管理。

2 、每个月召开 1 次科室质量与安全工作会议，内容要表现全面、全过程质量管理，有记录；并进行科室质量讲评。

3 、成立麻醉医师资质管理及评论制度及组织，依照评论方法及程序对麻

醉医师的资质和能力进行评论，详细由麻醉科分级受权管理小组负责；

4、拟订全员培训计划，做到知识不停更新，踊跃引进新技术新业务，有

有关培训内容、议论记录和操作规程，有代表科室水平易能力的项目，有临床工

作统计资料，全员参加医疗质量与安全管理的过程。

5 、有麻醉诊断惯例和操作规范，能娴熟运用诊断惯例和操作规范指导临

床工作，不按期对科室人员进行心肺复苏、麻醉不测及并发症的办理等急救操作

培训

6、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及办理举措。

7、有麻醉设施操作规程，职工能娴熟操作麻醉设施，有使用记录，麻醉

与术中生命监护系统、空气调理系统按期养护，有记录，手术药品和器材有适量

贮备。

8、医护人员熟习《医疗事故办理条例》内容要求，落实“科室防备医疗

纠葛及事故发生的要点举措”，拟订科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的

医疗差错及事故要立刻报告医务科，并登记、议论。

9、有麻醉方案确立过程和实行流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各

级麻醉医师分级管理制度，不按期检查

10、对医疗活动中发生的异样医疗信息要实时请示报告，增添工作的危机

感和机警性。

11、成立“新技术新业务准入管理制度”及“新展开有创操作报批制度” 。

12、执行各项见告程序，充足尊敬患者权益，知情赞同书由麻醉者或上司

医师负责讲话及签发，用易于理解的语言解说麻醉、处理、操作的必需性和目的

及利害得失等见告内容，并记录在赞同书中，术中不测办理或改变麻醉方式时由

具备资格的医师负责向患者家眷见告；对新展开的麻醉方法及其余特定范围的手术

麻醉方法及其余特定范围的手术麻醉由具备资质的上司医师或科主任负责见告讲话。

13、提升办理紧急重症患者的应急反响能力，拟订“科室办理急危重症