学生周末离校登记表
五(5)班学生离校、返校登记表
Байду номын сангаас
马云
祁永庆
48 索南达杰 49 50 51 52 53 54 55 学生离校 王永霞
女
班主任签字： 学生返校 副班主任签名：
班主任签字： 副班主任签名：
门源县寄宿制小学学生离校、返校登记表
班级： 年级 班 离校时间 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 家长签名 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 返校时间 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 时 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 家长签名 备注 序号 学生姓名 性别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
学生假期离校信息登记表1
姓名
性别民族
籍贯学号
专业
所在系部
身份证号
家庭地址
监护人
联系电话监护人
联系电话时间发热咳嗽腹泻
月 日 1.离校（本市）前，本人如实向学
2.离校（本市）期间，本人或共同居住的家庭到人群聚集尤其是空气流动性较差的场所， 不区和境外;
3.返校（本市）前，本人如实向学院报告个人且没有发热、咳嗽、腹泻等症状, 获得学院批准 承诺
学生假期离校
健康情况
个人承诺日期
拟离本市时间和方
式拟离本市时间和方
式
离开本市期间本人及共同居住
离开本市目的地
离开本市原因
离本市期间
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
备注
返校后签
字：
出生年月
政治面貌
班级
是否同住
是否同住运输方式
与感染者密切接触与中高风险
地区人员密
切接触
与入境人员
密切接触
行踪轨迹
实向学院报告个人离校期间的行程安排;
，本人或共同居住的家庭成员严格做好个人防护，避免气流动性较差的场所， 不前往国内新冠肺炎中高风险地本人如实向学院报告个人离校期间行程、健康等情况，腹泻等症状, 获得学院批准后方可返回。
承诺人签字:
期离校信息登记表
与人接触情况
□飞机 班次： □火车 车次：
□汽车 车次： □自驾 □其他
□飞机 班次： □火车 车次：
□汽车 车次： □自驾 □其他同居住家庭成员健康和行踪登记表
市期间基本信息
日期：。
学生周末行踪和健康情况登记表
周六（月日）
周日（月日）
健康状况
体温及症状
本人承诺以上内容真实无误，如有不实愿承担一切责任！
学生签名：
监护人签名：
年 月 日
注：1.请所有学生如实填写此表，严禁隐瞒病情入学；2.如果本人患有感冒和其他传染性疾病，请治疗痊愈后持市级医院证明方可返校；3.如有特殊情况请添加附页书写说明。4.请认真填写，签好名字，返校时作为健康情况凭证，未携带此凭证者不允许入校。
学生周末行踪和健康情况登记表
学生姓名
性别
年级、班级
出生年月
身份证号
郑州家庭住址
路 社区 号楼 单元 号
家庭主要成员
姓名
工作单位
健康状况
联系方式ห้องสมุดไป่ตู้
父亲
母亲
其他家庭成员
周末去向(无外出不填): 交通工具：
何时出发
何时返回
途经停留地点
外出同行人员(无外出不填)
是否接触疫区地区（含境外疫区）人员
周末身体状况（体温、症状情况等）
学校住校生周末、假日去向情况登记册
年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时
本人 签名
实际返校时间
年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时
年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时
本人 签名
实际返校时间
年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时 年月日 时
备注
备注
外宿亲友
序 号
姓名
留宿 学校 与亲友
亲友
关系 姓 名
亲友电话
21
22
23
24
25
26
27
28Biblioteka 293031
32
33
34
35
36
37
38
39
40
离校记录
计划离校时间
计划返校时间
年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时 年月日时
离校学生信息登记表
1月21日 16:00
南宁东站1 月21日 8;30
柳州站1月 21日15:30
离校后搭乘B01到达南宁火车东站，到柳州后 搭乘出租车回家
17
到达目的地后填报
预计离校时间 1月21日9:00
目的地
交通工具
（私家车/班 预计到达目的地
车/火车/飞
时间
机）
家长是 否已知
晓
实际离校时 间
交通工具 私家车车牌 座位号 （私家车/ 号/班车车次 （私家车 班车/火车/ /火车车次/ 无需填报
飞机） 飞机航班号 该项）
始发站 （XX站）
广西柳州市 动车
1月21日16:00
是
1月21日8:00
公交车、动 车、出租车
D1234
6车06A 南宁东站
发车时间 （XX:XX)
1月21日 14:00
终点站 到站时间 中转地点 （XX站） （XX:XX) 与时间
中途停留 地点与时
间
其他（交通类型、车牌号码、同行人数、起 始地点、中途停留地点、具体时间等）
柳州站
柳州站
1月21日 16:00
南宁东站1 月21日 8;30
柳州站1月 21日15:30
离校后搭乘B01到达南ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ火车东站，到柳州后 搭乘出租车回家
1
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3
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离校学生信息登记表
系部:
XX系
班级: 20级1班
序号 例
学号
姓名 所在校区
2020000001 张三
XX
学生上课时间离校情况登记表
班级
学生姓名
离校时间（填写年 月日及具体时间）
事由
来接人员 班主任 联系电话
学生上课时间离校，须持有本表，由班主任（科任）签名后，保安方可放行，本表由保安室存档。
阳溪中心小学学生上课时间离校记录表
班级
学生姓名
离校时间（填写年 月日及具体时间）
事由
来接人员 班主任 联科任）签名后，保安方可放行，本表由保安室存档。
阳溪中心小学学生上课时间离校记录表
班级
学生姓名
离校时间（填写年 月日及具体时间）
事由
来接人员 班主任 联系电话
学生上课时间离校，须持有本表，由班主任（科任）签名后，保安方可放行，本表由保安室存档。
学生中途离校门卫登记表模板
日期学生姓名班级离校原因离校时间
离校方式（接离人签字确认）
班主任
签字确认
值班人员当班主管备注家长接离自行离校
家长委托他
人接离
备注：学生离校必须持有班主任签字确认的请假单，同时门卫需与班主任核实假单内容。
学生若自行离校或家长委托他人接离，班主任应将学生送至门卫处，自行离校班主任需与家长取得联系并签字后门卫放行，家长委托他人接离的，班主任应与家长确认接离人身份信息后与接离人同时签字，门卫方可放行。
学生中途离校门卫登记表
日期学生姓名班级离校原因离校时间
离校方式（接离人签字确认）
班主任
签字确认
值班人员当班主管备注家长接离自行离校
家长委托他
人接离
备注：学生离校必须持有班主任签字确认的请假单，同时门卫需与班主任核实假单内容。
学生若自行离校或家长委托他人接离，班主任应将学生送至门卫处，自行离校班主任需与家长取得联系并签字后门卫放行，家长委托他人接离的，班主任应与家长确认接离人身份信息后与接离人同时签字，门卫方可放行。
学生中途离校门卫登记表。
毕业班学生离校请假登记表
家长签名：
导师意见
签名：
教学副院长意见
签名：
辅导员
意见
签名：
党委副书记意见
签名：
能源与动力工程学院毕业班学生
离校请假登记表
填表时间：年月日
姓名
年级
班级
专业
联系电话
请假天数
离校日期
离校的方式及车次
返Hale Waihona Puke 日期家长联系方式请假
事由
请假人声明
本人清楚学校学院有关学生管理的规章制度，离校期间我将严格遵守国家法律、学校学院有关规定，对自己的行为和人身安全负责，回济后将按时销假！
请假人签名：
家长知情同意
学生假期离校登记表（样表）
艺术与设计学院假期离校登记表
假期名称：班级：登记人：交表日期：
注：表格中“时间”请详细到“上下午”，如“去向”一栏中请填写“出游”或者“回家”并附加括号填上详细地址。
表格各班自行打印，表格手写，并于放假前2天交到21号楼B207。
艺术与设计学院学生工作办公室
艺术与设计学院假期返校情况反馈表
假期名称：班级：登记人：交表日期：
注：表格中分“已返校”和“未按时返校”两类，5月1日晚上未归属于未按时返校（请假也属于未按时返校）。
表格各班自行打印，表格手写，并于假后1天内交到21号楼B207。
艺术与设计学院学生工作办公室。