2型糖尿病门诊基本诊疗路径(试行)

2型糖尿病门诊基本诊疗路径（试行）

一、2型糖尿病基本诊疗路径标准门诊流程

（一）适用对象

第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2- E11.9）需进行高血糖控制及随诊患者。

（二）诊断依据

根据《WHO 1999年糖尿病诊断标准》、《2013年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2013年）。

1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病: （1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；

（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥

7.0mmol/L (126mg/dl)；

（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥

11.1mmol/L (200mg/dl)。

2.无糖尿病症状者，需隔日重复检查确诊。

（三）进入路径标准

1.第一诊断必须符合2型糖尿病（ICD-10疾病编码︰E11.2- E11.9）。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在就诊期间不需特殊处理也不影响第一诊断路径流程实施时，可以进入路径。

（四）治疗方案的选择及依据

根据《2013年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2013年）等。

1.一般治疗

（1）糖尿病知识教育。

（2）饮食治疗。

（3）运动疗法。

2.药物治疗

口服降糖药治疗、胰岛素治疗。

（五）选择用药

根据《2013年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2013年），《国家基本药物处方集》（2012年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2012年版基层部分）等

1.口服降糖药治疗

（1）磺脲类：主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝肾功能正常的患者。常用药物为格列美脲、格列齐特（普通片或缓释片）、格列吡嗪、格列喹酮、

格列本脲。选择时注意药物副作用。

（2）二甲双胍：作为2型糖尿病的一线用药，如无不耐受或禁忌症可贯穿治疗始终，主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。

（3）α-葡萄糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖。

（4）非磺脲类胰岛素促泌剂：主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。其特点为口服吸收快,30min 后即有促胰岛素分泌反应。常用药物有瑞格列奈、那格列奈。

（5）胰岛素增敏剂：通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直接减轻胰岛素抵抗。常用药物有吡格列酮、罗格列酮。

（6）DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。

目前国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

2.胰岛素治疗

作用机制为补充体内胰岛素不足。通常所用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。动物及人胰岛素应于餐前30min皮下注射。初始剂量一般按每公斤体重每天0.2-0.4单位给予,依据治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整。对于已经在二级以上医院确定胰岛素治疗方案的可继续使用胰岛素治疗，原则上不推荐在基层医疗机构门诊起始使用胰岛素治疗。

适应症：2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外伤、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；以及禁忌使用口服药时，可用胰岛素治疗。

3.针对伴发疾病治疗的药物，如降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。

4.对症治疗药物，根据患者情况选择。

5.中医治疗。

（六）门诊期间检查项目

1.初诊时必检项目

（1）尿常规（包括酮体）、肝肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白（HbA1c）或糖化血清蛋白；

（2）对初诊糖尿病前期患者，行糖耐量试验（OGTT）以明确诊断；已明确诊断者，有条件时自行监测就诊前1-2天全天血糖谱（空腹、三餐前后、必要时加睡前），就诊时抽血查空腹及餐后2小时血糖。

2.并发症相关检查（有条件时开展）

尿白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度，心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。

3.选检项目（基层无法开展者可转上级医院检查）

（1）根据患者病情可选检血常规、血生化其他项目、大便常规、胸片、心电图、腹部超声等检查；

（2）糖尿病血管并发症检查可进行24h动态血压监测，运动平板试验检查；

（3）考虑糖尿病神经病变时进行震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；

（4）需排除肿瘤者进行肿瘤指标筛查，考虑感染时进行感染性疾病筛查；

（5）需明确酸碱平衡紊乱者进行动脉血气分析。

4.复诊必检项目

尿常规（包括酮体）、空腹及餐后2小时血糖、肝肾功能、血脂、电解质、糖化血清蛋白（果糖胺）等。

（七）变异及原因分析

出现需要住院或转诊治疗的状况。

（八）住院指征

1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等）。

2.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病，眼部、心血管或神经系统并发症，皮肤病变，糖尿病足等），或合并感染。

3.门诊药物治疗效果差，血糖波动较大，口服药转换成胰岛素治疗而患者不能掌握。

4.伴有增加控制血糖难度的合并症，或必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物。

5.患者对胰岛素制剂、降糖药物过敏。

二、2型糖尿病门诊基本诊疗路径双向转诊流程

（一）向上级医院转诊指征