中心静脉压和肺动脉楔压压力指标的意义及临床应用

中心静脉压和肺动脉楔压压力指标的意义及临床应用

前负荷有多种定义，本质上指舒张末期心肌纤维的初长度，对心脏整体而言则是心肌收缩前所承受的负荷。

目前常用的指标包括由压力和容积指标组成的静态前负荷指标及动态前负荷指标。本节主要阐述压力指标，即中心静脉压（central venous pressure, CVP）和肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure, PAWP）。

1 CVP反映前负荷需具备的条件及临床应用

压力指标是临床应用最早且最广泛的反映前负荷的指标，但随着监测技术的进步，使测定容量指标成为可能。

有研究显示压力指标不能很好的反映前负荷，也不能判断液体反应性；但也有研究认为以CVP为指导的早期目标指导治疗能改善预后，这一结论还被纳入相关指南。

面对这些争议，应首先明确CVP作为压力指标反映前负荷应具备的前提条件。

（一）右心房压力能反映右心室压力

因中心静脉与右心房和舒张末期的右心室间几乎没有阻力，故在心脏舒张末期，右房压与右室舒张末压相等，这是CVP反映前负荷的先决条件。

但由于本质上CVP指的是右心房或者胸腔段腔静脉内的压力，而右室充盈压却是CVP与心包腔压力的差值，即跨壁压力，故CVP并不完全等同于右室充盈压。

即使除去与测量相关的因素（如零点位置、体位、插管深度等）和心脏的解剖异常（如三尖瓣返流或狭窄），任何影响心脏及大血管周围压力变化的因素，如呼气末正压（PEEP）、张力性气胸、心包填塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等，均会影响压力与跨壁压力之间的关系，进而影响CVP反映右室充盈压的准确性。

（二）影响压力反映容量的因素

由于压力与容量之间并非呈线性关系，CVP作为压力指标能否反应容量取决于心脏顺应性，即心室在单位容量改变时导致的压力改变，用ΔV /ΔP表示。

任何影响顺应性的因素均会对CVP反映容量造成影响。

1.心脏功能影响CVP

临床常见的引起心功能改变的因素有心肌梗死、心肌炎、急性瓣膜病、严重心律失常、心包填塞等。在这种情况下，可出现容量未发生改变而CVP 却显著升高的情况，此时应谨慎评估CVP反映前负荷的准确性。

特别是在心功能异常时，通常定义的CVP的参考范围将不能准确反映容量状态，这也就是为什么不能单纯通过CVP水平的高低判断容量的原因，应与心功能相结合来综合评价。

2．顺应性影响CVP

除了心功能外，扩容、血管活性药物、扩血管药物等均有可能使心脏的顺应性或后负荷发生变化，从而导致CVP不能准确反映前负荷。

这种顺应性对CVP的影响本质上是由于压力和容量之间不是线性关系，所以当试图用压力指标绝对值反映容量状况时，一定要注意上述前提条件，正确理解CVP的正常值。

（三）临床应用

尽管CVP作为前负荷指标受到上文提及的多种因素影响，但在临床工作中，CVP还是有意义的。

首先，无论心功能如何，事实上只要患者的容量状态所对应的心功能点在心功能曲线的上升支，压力与容积之间仍然具有较好的一致性。

在心功能正常时，将在较大范围内保持压力与容积的一致性，两者均能较好的反应前负荷。

另外，要动态看待CVP评估前负荷的价值。CVP能否准确反映前负荷除了受心脏顺应性的影响外，还将随治疗改变而改变。

例如随着扩容引起心室容量的增大，心室顺应性将相应下降。如恰好导致心功能点从上升支移动至平台支，将引起心室顺应性的明显改变，其后较小的容量干预就可能引起较大的压力改变。

所以在临床工作中，要重视治疗干预不仅可引起心功能曲线整体位移（如强心治疗），而且还可能是在同一条曲线上的位置移动。

动态看待CVP将有助于更好的理解其意义，并利用这种看似压力与容积“不匹配”现象，使其成为反映心脏功能的最便捷手段。

2 再认识CVP的临床价值

（一）CVP是影响静脉回流的重要因素

在生理情况下，机体血液循环将遵循静脉回流量（即回心血量）等于心输出量（CO）。Guyton最早阐述了这一理论，即VR=CO=ΔP/Rvr＝（MCFP－CVP）/Rvr。

方程中MCFP（mean circulato ry filling pressure）指循环平均充盈压。它是循环容量在循环系统中形成的压力。

其作用是提供驱动力，使血液克服静脉系统阻力，流回心脏。动物及人体研究显示MCFP约为7－12 mmHg。它不依赖于心脏的搏动，而主要与循环容量和血管床容积有关。

特别是循环血量，它是维持血管张力的决定因素，成为循环内压力的重要组成部分，尤其是在静脉系统。

除此之外，静脉张力、心脏收缩及舒张、静脉瓣膜功能及骨骼肌运动等均会在一定程度上影响MCFP，但相对轻微。

方程中Rvr 指静脉回流阻力。

因静脉是一个低压系统，对血流的阻力很小，仅占体循环总阻力的15％，在通常情况下维持不变或变化很小，故MCFP与CVP的差值成为决定VR的最主要驱动力。

任何增加这个压力梯度（如MCFP增加、CVP降低、静脉阻力减少）的因素都可以增加回心血量。

（二）CVP是反映心脏功能的重要指标

上文提到心脏功能影响CVP，同样的，CVP也能反映心脏功能。

首先，根据VR与CO相等，可以将静脉回流曲线与心功能曲线共同描记。

正常情况下，静脉回流曲线与坐标轴产生两个交点，横坐标的交点为MCFP，此时CO为零；纵坐标的交点为7 mmHg，此时CO为5L/min，曲线斜率则反映静脉回流阻力（Rvr）。

它是曲线旋转的轴心，顺时针提示Rvr降低，逆时针提示升高。

该曲线反应了CO实际上是由心脏功能和静脉回流功能共同决定的。在正常心功能的情况下决定CO的是静脉回流；而在正常静脉回流情况下，决定CO的是心功能。

两条曲线的交叉点（C）表示压力（CVP）与流量（CO）的对应关系。同时，每一点的CVP都是心功能曲线和静脉回流曲线的交点，也就是说CVP受静脉回流（MCFP及Rvr影响）、右心功能的影响。

任何一个因素发生改变，均会使CVP的绝对值改变。换言之，监测CVP既能评价循环容量状态，又能反映心脏功能。图4较好的体现了上述因素间的相互依存关系。

同时，静脉回流理论阐明CVP是决定VR的下游压力，故高的CVP 将是不正常的。原因或者是测量零点问题，或者是心脏问题。