房颤差传、室速的心电图鉴别诊断
心房颤动伴室性早搏与伴室内差异性传导的鉴别方法
心房颤动伴室性早搏与伴室内差异性传导的鉴别方法心房颤动(房颤)时出现的宽QRS波是室性早搏(室早)还是室内差异性传导，两者的鉴别是临床心电图诊断的难点。
目前可用于鉴别房颤伴宽QRS波性质的方法有传统判别法、无人区心电轴、aVR导联法以及动态心电图中可使用的Lorenz散点图法和时间RR(t-RR)间期散点图法，本文拟对上述方法及其特点作一综述。
1.传统鉴别法传统判别法最早用于鉴别房颤伴宽QRS波的性质，是由临床医生对两种房颤伴宽QRS波的心电图特点进行对比、总结而提出的。
主要是依据RR间距变化、QRS波形态、心率及洋地黄服药史等(表1)[1-2]。
传统判别法所有的鉴别项目均非特异，需对各项目进行综合考虑，最终方能得出'倾向性'诊断，同一心电图不同医师的诊断结果可能不尽相同，此法诊断正确率有待进一步研究证实。
⬆️表12.无人区心电轴无人区心电轴是指QRS波的额面平均心电轴位于－90°～±180°。
郭继鸿[3]于2003年将其引入房颤伴宽QRS波的鉴别，简单而实用，国内多项研究[3-4]均表明其诊断特异性高达100%。
方法：目测I导联和aVF导联主波方向，当I导联和aVF导联主波均向下时，心电轴位于无人区[3]；心电轴位于无人区时，可确定宽QRS 波为房颤伴室早而非伴室内差异性传导(图1)⬆️图1 无人区心电轴判别方法机制：一般情况下，心室除极总趋势是由右上指向左下。
房颤伴室内差异性传导时，心脏除极方向可能发生变化，但总的除极方向依然是由右上指向左下，心电轴极少落于无人区。
通常只有起源于近心室尖部的激动才可能造成心脏除极方向发生180°大反转(正好与室上性下传激动除极方向相反)，使心电轴落于无人区。
由此可见，无人区心电轴是一个特异性强、有重要临床价值的鉴别诊断指标。
局限性：虽然无人区心电轴诊断房颤伴室早的特异性很高，但由于室早的心电轴方向多样，落于无人区的几率并不高，因此，当房颤伴宽QRS波的心电轴位于无人区以外时，还需结合其他鉴别方法，才能做出正确判断。
房颤心电图的特征
房颤心电图的特征 Prepared on 22 November 2020
房颤心电图的特征
房颤的心电图心律绝对不整齐，P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。
看不到正常的心房波，P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。
房颤发作频率包括心房频率和心室频率，一般心房频率超过350次/分，心室频率根据传导情况，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以达到200次/分。
但是房颤的发作频率跟患者有无服用药物、有无甲亢等有密切关系。
房颤心电图的具体表现
1、P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f 波；频率约350～600次/分；
2、心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；
3、QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
心律失常：快速心律失常的心电图诊断与鉴别诊断
心律失常：快速心律失常的心电图诊断与鉴别诊断心律失常：快速心律失常的心电图诊断与鉴别诊断四川大学华西医院姜建绝大多数心律失常均能通过对常规12导联心电图的仔细分析得到正确诊断。
一、快速心律失常诊断思路1、确定心律失常是窄QRS形态或宽QRS形态。
2、确定节律失常是规则或是不规则的。
3、准确选择导联进行分析：全导联ECG对诊断，全面分析有重要意义。
V1导联及MCL1对分析至关重要。
（图）传统的仅长程Ⅱ导联ECG几乎不能作出鉴别诊断。
4、正确的确定P，波，并观察与QRS的关系，可使诊断正确率达到84%。
（图）几种有助于识别P，波的方法：（1）、BIX规则：（2）、草堆原理：（WR）（3）、节律的裂隙（4）、识别“P”波样的波：常是QRS的一部分（图）（5）、特殊导联的选择：如S5导联、食道ECG等。
能放大P波，利于分析。
（6）、兴奋迷走神经的作用：改变房室传导，识别P波5、对QRS波群形态的综合分析：尤其对宽QRS心动过速的鉴别诊断至关重要。
二、速心律失常的常见类型1、窄QRS心动过速常见类型节律规则节律不规则（1）A VNRT （1）房颤（2）A VRT（顺向型）（2）房扑、传导比例不同（3）房速（3）多源性房速（4）房扑（5）分支型室速2、宽QRS心律失常常见类型节律规则节律不规则（1）室速（1）房颤伴预激综合征（2）室上速a、伴束支阻滞b、伴差异性传导（2）房颤伴室内阻滞（3）房扑、房速传导比例相同从旁道下传（3）房扑房速时传导比例不同，并伴束支阻滞或预激综合征（4）A VRT（逆向型）少见（4）扭转性室速三、窄QRS心动过速的心电图特点：最主要是A VNRT和A VRT 的鉴别。
1、心率：无鉴别意义。
（图）2、心动过速时QRS电压交替：多见于A VRT。
A VNRT在心率大于220次/分时可发生。
3、逆行P，波的位置。
（与QRS的关系）（1）、ECG上看不到P，：A VNRT（S—F）（图）（2）、P，波位于QRS之间，R P，< P，R：多见于A VRT。
室内差异传导
图11：窦性心律；一度房室阻滞；交界性早搏伴室内差异传导。 第4个QRS波群提前出现，期前无P，代偿间歇完全，为交界性早
搏伴室内差异传导。
室上性心动过速伴发室内差异传导
室上性心动过速，特别是房性心动过速， 经常伴有室内差异传导，可类似室性心动 过速，有以下两种形式：
1 室内差异传导在心动过速发作期间持续 出现。（如图12）
房颤时室早与差传鉴别的新方法-类 Brugada法（简介）张传峰 实用心电学杂志 2001/04
Ｂｒｕｇａｄａ法鉴别室速(ＶＴ)与室上速
(ＰＳＶＴ)伴ＡＶＣ的敏感性可达98 7%、特异
性可达96 5%，具有方法简便、易于把握的特点；
而房颤伴ＰＶＳ及ＡＶＣ的鉴别目前还存在诊断
参数较多、鉴别困难。目前两者的鉴别尚无公认
Ashman氏现象
1947年由Ashman提出 即传导组织的不应期的长短与其前一个 心
动周期的长短有关，周期长，不应期长， 周期短，其不应期也随着缩短，因此在一 个长周期后出现的心动将有较长的不应期， 其后的心动便容易产生室内差异性传导， 现象被称为(Ashman phenomenon)阿什 曼现象。房颤中甚为常见。（如图3）
三 发生机理（如图1）
产生时相性室内差异传导的条件： 一 双侧束支不应期不一致 二 室上性激动过早抵达心室
１、不应期不一致
右束支不应期 > 左束支不应期
左前分不应期 > 左后分不应期
心电图上表现为：右束支阻滞图形
左前分支阻滞图形
提早程度：
早 不能分辨任何束支和分支阻滞形
再早 不完全右束支阻滞形
图4：房性早搏伴室内差异传导 第三个QRS波群提前出现且明显畸形，很象是室性早搏，但 其前T波高耸，与众不同，说明其内隐藏着早期的P′波，固
室速的诊断与鉴别诊断
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7
房室分离
房室分离(包括室性夺获和室性融合 波),诊断室速特异性100%,但不常见
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胸前导联QRS波同向性
① Vl ~V6 QRS均负向: 室速 ② 均正向: 不排除室上速伴旁路前传
应结合平时ECG判断
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9
VT ?
•---
Vl ~V6的QRS主波均为负向，提示室速
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Andras四步诊断法
有房室分离: 室速；否则， aVR有初始R波: 室速；否则 QRS不像束支或分支阻滞: 室速; 否则 同一双向或多向QRS波起始40ms电
压/终末40ms电压≤1: 室速；否则 室上速。
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14
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二. 室速的鉴别诊断
＊束支传导阻滞
室 ＊室内差异传导 室
路前传、房颤伴差传或多形性室速
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3
QRS初始向量
①QRS波起始20ms向量与平时心电图 室上性QRS波不同，则提示室速；
②若相同，则可能室上速伴差传。
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4
QRS波形态
①QRS呈RBBB型, 若起始20ms向 量与室上性不同: 室速
②Q大R(>S3波0m呈sL)B, VB6B呈型q,R若或VQl中R:R室波速宽 ③ aVR出现起始R波: 室速
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尖端扭转型室速(Torsade de Points)
先天性: 特发性长QT综合征
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多形性室速(PMVT)/扭转型室速?
根据QT间期鉴别: 形态上和Tdp相似, 但不伴QT间期
延长的VT, 归类于PMVT 基础心律有QT或QTu间期延长或
房颤并发室早与差传的鉴别
房颤并发室早与差传的鉴别差传室早室率室率多较快(快房颤易伴差传) 相对较慢(慢房颤易发室早)联律间距不定,多见于长-短周期后(Ashman) 联律间期固定(多源性除外)长短周期比值比值愈大,QRS畸形愈明显比值大小与QRS畸形程度无关对QRS时间的影响QRS波形态右束支阻滞样多见,三相波多见单相波及双向波多见(多形性除外)QRS起始向量一般与基础心律一致 90%以上是不一致的代偿间歇无一般都有(间位性室早除外)以上条件符合越多,诊断准确性也就越高.也有差传和室早并见的现象,这就要看你的本事了.呵呵.(建议重点观察Ⅱ导和V1 V5这三个导联)另外,关于差传和室早的鉴别,我认为有很大的主观因素在里面,它象心电图诊断本身一样,都是一门经验学科,多看图多分析多求教是加速提高鉴别诊断能力的唯一途径,我个人的体会,对于差传和室早的鉴别诊断曾经历四期:无知期惶恐期迷惘不前期渐清晰期及清晰期.每期都有每期的趣味,和发展进步,直至完全成熟.另外有很多东西,需要你长期的思索和揣摩才能领悟.再加一些:测量QRS波时间:小于120毫秒支持差异性传导，大于140毫秒支持室早.QRS宽大畸形但既不象右束支阻滞又不象左束支阻滞,这时亦支持室早.测量Ｒ起点到Ｓ波振幅最深处时间大于等于100毫秒也支持室早.房颤患者常需要应用洋地黄类药物来治疗~房颤伴差传常提示洋地黄用量不足，而合并频发室早常常是洋地黄过量的表现，所以房颤时判断差传和室早很重要~差传的实质其实是一种干扰现象，干扰的部位在束支部，由于大部分人的右束支不应期较左束支长，室上性冲动通过左束支下传，所以差传大部分呈右束支阻滞图形~判断方法~1。
联律间期，同源的室早大多联律间期相同，而差传多同~2。
形态，同源室早形态多相同，而差传形态多变（但又较相象）冲动出现越早，前一个心动周期越长则其形态较基础的QRS波群的变异就越大，反之就越接近基础的的QRS波群~ 3。
初始向量。
差传的初始向量大多和基础的一致，而室早多不同~4.长短周期,ASHMAN现象,在房颤的时候如前一心动周期越长,那么所形成的不应期也就越长,束支的不应期亦延长(右束支较左束支延长更明显)故此时较前一心动周期短的时候更亦发生差传,此外,如果下一次冲动发生的越早,就越容易落在束支的不应期内,故更亦出现差传~既长短差传,短长早~前一周期下一冲动 (下一冲动指的是第3个I,即第3个QRS~)A I---------------I---------IB I--------I-------------I上面的A 情况较B情况更可能发生差传(I代表一个QRS波群)上述判断方法不是100%准确,应根据具体情况具体分析~最近郭继红提出：畸形QRS波的额面心电轴如果位于无人区，则肯定是室早了，你可以回去看看书，有详细的解释。
房颤的心电图诊断ppt正式完整版
激仍然存在即可确诊。 ➢ 禁用洋地黄及异搏定。
房颤合并预激综合征
房颤合并预激综合征
谢谢观看
类文氏周期型： R-R周期长短不一，呈逐渐缩短之后有突然延长，此型多见。 5秒以上的R-R间期，出现三次以上。 如心室搏动由房室交界区控制，则QRS 波群正常，频率在40～60次/分之间； 与不畸形的QRS波群同
房颤合并其他心律失常 慢速型：心室率≤100次/分，一般在60～100 次/分之间。
不定，多呈单相、双相型如呈qR、RS或QS型 符合以上条件愈多愈可靠，但近来有学者认为在房颤时诊断合并房室传导阻滞应慎重。
房颤合并室性早搏与室内差异传导的鉴 别
鉴别项目 与心室率的关系
联律间期 前一个R-R长短
类代偿间歇 联律
QRS波群形态
QRS起始向量 与洋地黄的关系
室内差异传导 多见于心室率较快时
不一定有 相对较长
常无 无
呈ＲＢＢＢ型
与不畸形的QRS波群同 多见于洋地黄不足时
室性早搏
多见于心室率较慢时
多有固定的联律间期 不定 多有
可有如二、三联律 不定，多呈单相、双相型
如呈qR、RS或QS型 与正常不同
多见于洋地黄过量时
房颤合并室内差异性传导
符合以上条件愈多愈可靠，但近来有学者认为在房颤时诊断合并房室传导阻滞应慎重。 快速型：心室率在100～180次/分之间。 粗颤： f波大于0. 房颤合并完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏心律 且心室率常增快达200次／min以上且室律不齐。 房颤合并室内差异性传导 5秒以上的R-R间期，出现三次以上。 5秒以上的R-R间期，出现三次以上。 1毫伏，常见于风心病、甲亢患者。 长R-R间期之间的f波数目在１０个以上，且出现３次以上。 5毫伏之间，远较F波为小，通常把大于0. 符合以上条件愈多愈可靠，但近来有学者认为在房颤时诊断合并房室传导阻滞应慎重。 ③R-R间期绝对不齐，在f波不明显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出诊断。
房颤的心电图诊断PPT课件
房颤合并预激综合征
➢ QRS波群可显著畸形、增宽，起始有δ波，δ波 可呈大小不一（手风琴现象）。
➢ 且心室率常增快达200次／min以上且室律不齐。 ➢ 血流动力学改变较明显 ➢ 易诱发室颤而危及生命 。当心房颤动消除后预
激仍然存在即可确诊。 ➢ 禁用洋地黄及异搏定。
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房颤合并预激综合征
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房颤合并完全性房室传导阻滞：
➢ 表现为R-R缓慢规则。 ➢ 如心室搏动由房室交界区控制，则QRS 波群正常，
频率在40～60次/分之间； ➢ 如心室波宽大，频率在40次/分以下，表明心室搏动
由源自心室的起搏点控制
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房颤合并完全性房室传导阻滞伴室 性逸搏心律
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房颤合并完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏心律
或高于600次/分。f波之间无等电位线。
➢
③R-R间期绝对不齐，在f波不明显或由于心室率
过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出诊断。
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心房颤动心电图分型
一、按f波形态分为：
➢
粗颤： f波大于0.1毫伏，常见于风心
病、甲亢患者。复律效果较好。
➢
细颤： f波小于0.1毫伏，常见于冠心
室性早搏
多见于心室率较慢时
多有固定的联律间期 不定 多有
可有如二、三联律 不定，多呈单相、双相型
如呈qR、RS或QS型 与正常不同
多见于洋地黄过量时
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房颤合并室内差异性传导
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室内差异性传导
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房颤差传、室速的心电图鉴别诊断
心房颤动伴室内差异传导-ECG
1.多发于心室率快时（束支的不应期）； 2.常发生在长的R-R间期后（束支不应期也延长）； 3.发生差传的R-R间期短，且无固定联律间期； 4.85%呈右束支型（RB>LB不应期）； 5.QRS初始向量与正常QRS相同； 6.其后多无代偿间期； 7.心率减慢差异传导减少。
心房颤动伴室内差异传导-ECG
心房颤动时室内差传可连续出现！ 原因：
房颤时易出现长-短间期 室内差传； 房颤伴快速心室率时 连续的室内差传。
室内差传与室性早搏鉴别
1.室内差传的QRS前多有P波，室早无； 2.室内差传的QRS波在V1多有初始r波，rsR’; 室早无初始r波，不呈rsR’，QRS宽大畸形，， 伴起始模糊或切迹； 3.室内差传的QRS宽度较室早窄； 4.室内差传出现于较长R-R后，室早多在固定 的R-R后出现； 5.室内差传多见于快速心率，室早多见于缓慢 心率； 6.室内差传无代偿间期及固定联律间期，室早 有。
19、房颤合并宽QRS心动过速的鉴别诊断(最新版)
尚德 精术
六、房颤合并短阵性室性心动过速
心电图特征： 1、窦性P波消失，代之以f波，由其下传的R-R间期绝对不规则。
2、连续出现3次或3次以上宽大畸形QRS-T波群，形态符合室早 特征，其后多有类代偿间歇。
3、频率>100次/分，大多为150-200次/分，其R'-R'间期规则 或稍不规则（图7、图34-8、图34-9、图34-1R波峰时间0.07s；V1导联呈rS型，r波时间0.06s ，r波振幅大于f波下传的f波振幅，rS时间0.09s。符合六步法中 第2步及右室室性心动过速V1、V2导联波形两个特征。
尚德 精术
图5
心电图诊断：1）房颤（细颤型）伴快速心室率（平均130次/ 分）；2）自律性增高型室性早搏、短阵性室性心动过速（162 次/分）；3、完全性右束支阻滞。
尚德 精术
图2
心电图诊断：1）房颤伴极速心室率（平均200次/min）为旁道顺 传优势型；2）B型预激综合征。
尚德 精术
二）心电图分型：
1、房室旁道顺传优势型：
常见于显性预激者。f波主要经房室旁道下传心室，心室率极快 而不规则，常＞ 200次/min，最快可达300次/min，QRS波群宽大 畸形，多呈完全性预激。最短R-R间期是预测高危患者的重要指 标。若两个相邻的有△波的R-R间期≤0.25 s时，则易恶化为室颤 而猝死。
尚德 精术
图6
女，82岁，冠心病、房颤。平均心室率140次/分，QRS波群呈 完全性左束支阻滞，时间0.13s，V1〜V4导联呈QS、rS型，V5导 联呈rs型，V6导联呈R型。
尚德 精术
图6
心电图诊断：1）房颤（细颤型）伴快速心室率（平均140次/分 ）；2）完全性左束支阻滞；3）前壁r波振幅递增不良、出现s 波，属等位性Q波范畴。
房颤时室早及室内差传的特点与鉴别
房颤时室早及室内差传得特点与鉴别房颤就是临床上常见得心律失常之一,近年来,其发病率有增加得趋势。
我国房颤得病因常见于风湿性心瓣膜病与高血压,其次为冠心病、肺源性心脏病、甲亢等,部分病人得原因不明,属特发性。
房颤对病人得危害包括以下3个方面:(1)给病人带来不适:不论就是持续性或永久性房颤,还就是阵发性房颤,由于房颤发作时室律绝对不规则,表现为乏力、心悸、胸闷或头晕等。
(2)诱发或加重心功能不全:房颤时心房得泵血功能减弱或消失,使心室充盈血量减少约20％,降低心排出量,可出现心功能减退或使原有得心衰症状加重、(3)潜在得血栓形成与栓塞危险:特别就是脑动脉、肠系膜动脉、肾动脉等栓塞,造成较高得致残率。
在动态心动图监测过程中,快室率房颤常伴有宽QＲS波出现,这种宽QRＳ波最多见得就是室内差异性传导(差传)与室性早搏(室早)。
在某些情况下(如服用洋地黄时),正确鉴别房颤伴室内差传与房颤伴室早显得十分重要。
如在洋地黄使用过程中房颤病人出现频发室早或室早二联律,应高度警惕洋地黄过量或中毒,此时应监测洋地黄血药浓度,同时停用洋地黄制剂,以免引起更严重得心律失常。
如快室率房颤伴室内差异性传导,则应注意洋地黄用量不足。
1房颤伴室内差传得特点1、1 房颤伴室内差传得发生机制室内差传即不完全性室内干扰,又称室内迷路传导。
当室上性激动抵达心室时,若一束支或分支(常为右束支、左前分支)正处于前次激动得相对不应期,则此激动主要循另一束支及(或)分支下传,造成室内传导异常。
室内差传属于生理性室内传导变化,造成心室除极顺序改变,心电图显示QRS波异于正常。
室内差传这一现象大多与心率加快有关,属于生理性室内３相传导阻滞,除见于房颤外,尚可见于房早、阵发性房速、交界性早搏与交界性心动过速中,也可见于不完全房室脱节得心室夺获与并行心律中。
房颤伴室内差传易发生于心功能不全、甲亢、贫血、发热与体力活动等情况。
房颤得R-R间期长短很不规则,传导系统得相对不应期随之变化。
诊断学心电图 含房颤、房扑、房早、室上速、预激心电图特点[专业知识]
![诊断学心电图 含房颤、房扑、房早、室上速、预激心电图特点[专业知识]](https://img.taocdn.com/s3/m/ea8e1b8a5f0e7cd185253639.png)
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1.1.心肌细胞的电激动过程：
-极化polarization／除极depolarization／复极repolarization
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2.单个心肌细胞除极与复极的心电波形
- 除极 +
+ 复极 -
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3.心室壁除极与复极特点与心电图的关系
正常心室除极: 心内膜心外膜
正常心室复极: 心外膜心内膜
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一、正常心电图的波形及意义
*P 波：代表心房去极化 *P-R间期：兴奋由心房传至心室的时间 *QRS 波：代表左右心室去极化过程 *Q-T间期：心室开始兴奋到完全复极
至 RP 的时间 *T 波：心室复极化过程 *S-T 段：心室处于完全兴奋状态
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三、心电图的导联体系 （lead system）
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导联与导联轴的概念
（一）导联：
–将正、负电极安置于体表相隔一定距离的任意 两点，原则上均可测出心电的电位变化，此两 点即构成一个导联。
（二）导联轴：
–导联的两点间假象连线为该导联的导联轴，方
向由负极指向正极。
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导联的联接方式
1、肢体导联(limb leads)
（1）标准导联(standard leads)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ （2）加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF
2、胸导联(chest leads)
V1~~V6
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Ⅲ
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加压单极肢体导联的连接方式
aVR
aVL
aVF
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心前区导联的连接方式
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1.多发于心室率快时（束支的不应期）； 2.常发生在长的R-R间期后（束支不应期也延长）； 3.发生差传的R-R间期短，且无固定联律间期； 4.85%呈右束支型（RB>LB不应期）； 5.QRS初始向量与正常QRS相同； 6.其后多无代偿间期； 7.心率减慢差异传导减少。
3.室内差传的QRS宽度较室早窄； 4.室内差传出现于较长R-R后，室早多在固定
的R-R后出现； 5.室内差传多见于快速心率，室早多见于缓慢
心率；
6.室内差传无代偿间期及固定联律间期，室早 有。
室速的鉴别诊断
心房颤动伴室内差异传导-ECG
心房颤动时室内差传可连续出现！ 原因： 房颤时易出现长-短间期 室内差传； 房颤伴快速心室率时 连续的室内差传。
室内差，室早无； 2.室内差传的QRS波在V1多有初始r波，rsR’;
室早无初始r波，不呈rsR’，QRS宽大畸形，， 伴起始模糊或切迹；