2-3-个人健康及生活方式信息

个人健康及生活方式信息记录表
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在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。

登记日期：年月日营养师：
A一般信息
姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐：
工作单位：通讯地址：
固定电话：服务单位名称：
移动电话：服务医生姓名：民族：
目前的职业是：婚姻状况：文化程度：
B目前健康状况及家庭病史
一、目前健康状况
1、您目前患有以下何种疾病？
⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□
⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□
⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□
⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________
如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称：
2、心电图诊断
①房颤是□否□
②左心室肥大是□否□
3、如果您是女性，请回答以下问题
初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：
生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________-
乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个
2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？
是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□
您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?
少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年
4、如果您是男性，请回答以下问题
距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？
少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□
前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□
2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□
3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□
二、家庭病史
请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？
糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□
2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□
3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□
4、表兄妹是□否□不知道□
冠心病1、父母是□否□不知道□
2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□
中风1、父母是□否□不知道□
2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□
高血压1、父母是□否□不知道□
2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□
骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□
肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□
2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□
C、膳食
食物名称
平均食用次数每次
食用量每天每周每月
谷类大米类：米饭，米粥，其它□□□两面粉制品：馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它□□□两其它粮谷：小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它□□□两
肉类猪肉及制品□□□两牛羊肉及制品□□□两禽肉及制品□□□两
鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□个奶及奶制品□□□杯
干豆类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等□□□两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品□□□两
新鲜蔬菜□□□两新鲜水果及果汁□□□两咸菜□□□两糖□□□两
酒类白酒□□□两啤酒□□□杯果洒□□□两
您自己认为您的口味是：轻□适中□重□油炸及多脂类食品食用习惯是：多(≥5次/周)□中(2-4次/周)□少(0-1次/周)□注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。

D、生活方式
一、吸烟情况
1您现在吸烟吗？
是□
请回答第2至5题
否□
请回答9和10题
戒烟□
请回答第4至10题2您平均每天抽多少支香烟？_______支3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月)_______两4您是多大年龄开始吸烟的？_______岁5您已经吸烟多少年了？_______年6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？_______岁7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？_______支8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两/月)？_______两9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？是□否□10如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：1-2天□3-6天□7天□
二、体力活动及锻炼
1、工作时间您平均每周工作多少天？________天您平均每天工作多少小时？______小时
2、出行方式一般情况下，您的出行方式是：
步行□自行车□公共汽车□摩托车□其它车□基本呆在家中□一般情况下，您外出所用时间大概是多长？_______分钟
3、体育锻炼您参加体育锻炼吗？是□否□如果是，您平均每周锻炼几次？________次您最常用锻炼方式是什么？走路□跑步□游泳□球类运动□气功□其他您平均每次的锻炼时间是多少分钟？________分钟
三、精神及社会因素
1、在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？
(如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等)是□否□2、和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？
比一年前好多了□比一年前有所好转□和一年前一样□不如一年前□比一年前差多了□3、在过去一年里，由于您的情绪问题(如紧张、急躁、焦虑)，在工作或其它活动中是否出现了以下问题？
减少了您的工作或其他活动时间□
没有完成您预期要完成的工作或活动□
没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动□
没有影响□
E体格检查
身高：cm体重：kg腰围：cm臀围：cm血压：/mmHg 胸围：cm体脂率：内脏脂肪：皮脂厚度：cm基础代谢：Kcal
F实验室检查
实验室检测指标检测结果
(单位)实验室检测指标
检测结果
(单位)
空腹血糖(Blood glucose,Glu)甘油三脂(Triglycerides,TG)
糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin,GHb)高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)
胰岛素Insulin低密度脂蛋白胆固醇(LDL cholesterol)
总蛋白(Total protein,TP)极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL cholesterol)白蛋白(Albumin,A)纤维蛋白原Fibrinogen
球蛋白(Globulin,G)脂蛋白ａ(Lipoproteinａ)
血红蛋白(Hemoglobin)前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen)总胆固醇(Total cholesterol)
客户签字：营养师签字：。