妇科病历书写及体格检查
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
妇科病历书写及体格检查课件
病历内容与格式
体格检查
包括生命体征、皮肤、淋 巴结、心肺听诊、腹部触 诊等检查记录。
实验室检查
记录患者进行的各项检查 结果，包括血常规、尿常 规、生化检查等。
诊断
根据患者病情和检查结果， 做出准确的诊断。
病历内容与格式
治疗措施
详细记录采取的治疗措施，包括 药物治疗、手术治疗等。
随访记录
定期对患者进行随访，记录随访 结果和下一步治疗建议。
常见问题与注意事项
信息不完整或错误
隐私泄露风险
病历书写中可能出现信息不完整或错 误的情况，如患者基本信息不准确、 诊断依据不足等。医生应认真核实信 息，确保病历准确无误。
病历书写过程中可能存在隐私泄露的 风险，如泄露患者个人信息和病情。 医生应加强隐私保护意识，遵守相关 规定，确保患者隐私安全。
缺乏规范和标准
滑肌细胞增生而成。
卵巢囊肿
卵巢内或其表面形成的 囊状结构，常见于育龄
期女性。
子宫内膜异位症
宫颈炎
具有生长功能的子宫内 膜组织出现在子宫腔被 覆内膜及宫体肌层以外
的其他部位。
宫颈的炎症，包括急性 宫颈炎和慢性宫颈炎两种。
诊断依据与鉴别诊断思路
体格检查
观察患者的全身状况，进行妇 科检查，了解子宫、卵巢、输 卵管等盆腔器官的情况。
医护人员应规范体格检查操作， 确保检查过程科学、严谨、有
效。
医疗机构应加强医疗质量控制， 确保医疗过程符合法规政策要
求，提高医疗质量。
THANKS
立、保管、查阅和复印等。
《病历书写基本规范》
03
规定了病历书写的基本要求和规范，包括病历的内容、格式、
语言、签名等。
法规政策对病历书写与体格检查的影响
书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果
书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果书写病历指南妇科常见疾病的体格检查与辅助检查结果一、引言在医学实践中，妇科常见疾病的准确诊断离不开全面的体格检查和辅助检查结果的分析。
本指南旨在提供一套规范而易于理解的书写病历方法，以便医生能够准确记录妇科常见疾病的体格检查和辅助检查结果，为后续的诊断和治疗提供依据。
二、体格检查1. 一般情况根据患者的体型、肤色、发育情况、精神状态等，描述患者的一般情况。
例如：患者一般情况良好，精神状态正常，体温36.5°C，脉搏80次/分，呼吸频率16次/分，血压120/80 mmHg。
2. 体格指标记录患者身高、体重、BMI（体质指数）、腹围等指标，并与正常参考值进行比较。
3. 头部和颈部检查头部和颈部的外观和皮肤状况，包括头发、头皮、颈部淋巴结等。
例如：头发分布均匀，无脱发和白发。
颈部无肿块，甲状腺无肿大。
4. 乳房和乳腺检查乳房和乳腺的外观、大小、对称性、皮肤状况等。
同时注意是否有肿块、乳头溢液等异常情况。
例如：乳房大小对称，皮肤光滑，无肿块，无乳头溢液。
5. 心肺听诊对患者的心脏和肺部进行听诊，记录相关结果，并注意有无异常心音或肺部啰音。
例如：心率规则，心音清晰，无杂音。
肺部呼吸音正常，无啰音。
6. 腹部检查通过触诊、听诊等方法，检查患者腹部的大小、形状、肌肉紧张度和压痛情况等。
例如：腹部平坦，压痛无明显增加，肠鸣音正常。
7. 盆腔检查进行盆腔检查时，需要注意患者的隐私与尊重，事先告知患者并取得其同意。
检查内容包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等。
例如：外阴无红肿、糜烂，阴道管腔通畅，宫颈无异常分泌物，子宫大小、形态正常，附件区无明显包块。
三、辅助检查结果1. 血常规记录患者的血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标，并与正常参考值进行比较，发现异常情况需进一步描述。
例如：血红蛋白正常，白细胞计数轻度升高（10.5×10^9/L），血小板计数正常。
妇科腹痛的门诊病历书写范文
妇科腹痛的门诊病历书写范文病历号:姓名:张,女,35岁主诉:下腹疼痛2天现病史:患者2天前无明显诱因出现下腹坠胀、隐痛,疼痛为绞痛性,无放射痛,伴有腹胀,大便正常。
今日疼痛加重,影响生活,来我院就诊。
患者月经正常,末次月经结束于1周前,无性生活史。
既往史:否认高血压、心脑血管疾病史。
家族史:无特殊。
月经及婚育史:初潮14岁,周期28-30天,经期5-7天,量中等。
已婚,育有1子,无不育史。
体格检查:: 36.5°,: 78次/分,: 20次/分,: 120/76神清,精神可,营养良好,贫血貌(-)头颈:无异常胸部:双肺呼吸音清,无啰音心脏:心率齐,各瓣膜听诊区无病理性杂音腹部:腹软,无压痛及反跳痛,征阴性,移动性浊音(+),右下腹可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,压痛(+)四肢:无异常妇科检查:外阴无明显异常,阴道分泌物正常,宫颈呈圆锥形,宫颈管关闭,子宫中位,可触及一约为鹌鹑蛋大小软组织块,活动度差,压痛明显,附件无压痛及包块。
辅助检查:血常规: 10.2×109/, 115/, 251×109/尿常规:正常腹部超:子宫右侧可见一低回声区,大小约 3.5×2.6,边界清楚,考虑右侧卵巢囊肿。
腹部平扫:子宫右侧可见一软组织肿块,约 3.2×2.3,密度不均匀,边界清楚,右附件区可见少许腹水。
诊断:1. 卵巢巧克力囊肿2. 急性阑尾炎治疗:1. 予头孢拉定2.0 12 抗感染2. 予布洛芬缓释片,0.3 解痛3. 腹部冷敷,密切观察腹痛情况4. 准备行腹腔镜右附件切除术+阑尾切除术本病历反映了妇科腹痛的典型症状和体格检查结果,同时结合了相关的辅助检查结果,明确诊断为卵巢巧克力囊肿并合并急性阑尾炎,并给出了针对性的治疗方案。
相信可以作为妇科腹痛病历书写的参考范文。
临床妇科完整病历范文
临床妇科完整病历范文
一、病史
1.1 主诉
详细记录患者主诉症状及症状持续时间。
1.2 现病史
详细记录患者此次疾病起病情况、症状及体征变化过程。
1.3 既往史
记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
1.4 月经史及生育史
记录患者初潮年龄、周期、持续时间、量及经期是否伴有痛经等,生育史包括分娩次数、流产次数等。
1.5 家族史
记录患者直系亲属是否有相关遗传性疾病。
1.6 个人史
记录患者的生活习惯、工作环境等。
二、体格检查
2.1 一般情况
记录患者体态、营养状况、发育情况、神志等。
2.2 专科检查
包括腹部检查、盆腔检查(外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等)、乳房检查等。
三、辅助检查
3.1 实验室检查
如血常规、肿瘤标志物等。
3.2 影像学检查
如超、、等。
3.3 病理检查
记录活检或手术标本的病理结果。
四、诊断分析
4.1 临床诊断
根据以上资料综合分析得出临床诊断。
4.2 诊断依据
列出支持该诊断的主要依据。
五、治疗计划
5.1 治疗原则
根据患者病情制定治疗原则。
5.2 具体治疗
包括药物治疗、手术治疗、放射治疗等。
5.3 治疗预防及并发症处理
对可能出现的并发症及处理方法做出评估。
六、随访计划
制定患者出院后的随访计划。
七、医嘱
开具医嘱,包括检查、治疗等。
八、签名及日期
书写医生签名及开具病历日期。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文患者姓名：张XX性别：女年龄：30岁主诉：阴道不规则出血1个月。
现病史：患者于1个月前开始出现阴道不规则出血，初次出现时量较少，色淡红，没有伴随明显的腹痛或其他不适感觉。
随后数天内，出血量逐渐增多并伴有阵发性腹痛，呈阵发性增减趋势。
患者虽有围产期史，但围产期出血并未有特殊情况。
患者出血不规则，不能预计其发作频率和时间。
既往史：患者于3年前卵巢囊肿切除手术，手术过程顺利，恢复良好，术后未复发。
患者无其他系统疾病史，没有其他妇科疾病史。
个人史：患者生活规律，饮食均衡。
未吸烟，饮酒社交场合偶尔饮用。
体育锻炼适中。
家族史：患者父母健康，无遗传性疾病。
患者无兄弟姐妹，家族无肿瘤疾病史。
婚育史：患者为已婚，无多个性伴侣。
围产史如上述。
体格检查：一般情况良好，面色红润，体温36.5℃，血压115/75mmHg，呼吸20次/分钟，脉搏80次/分钟。
有规律，心音清，无呼吸音异常听闻。
腹部平坦，压痛及反跳痛阴性，查体无异常发现。
盆腔检查时，阴道无异常分泌物，宫颈上升，质地韧实，大小正常，表面光滑。
辅助检查：1. 妇科B超检查：宫腔大小正常，内膜厚度不均匀，双侧附件未见异常。
2. 妇科涂片：未见明显炎症或恶性细胞。
3. 甲功及凝血功能检查：未见明显异常。
诊断：1. 子宫内膜异位症2. 子宫切除术后引起的不规则出血治疗计划：1. 抗感染治疗：针对子宫内膜异位症，并预防感染。
2. 选择性内分泌治疗：采用黄体酮治疗，调整激素水平，减少出血。
3. 定期随访：观察出血情况是否改善，并针对患者症状进行调整治疗。
4. 进一步检查：如症状持续或加重，考虑子宫内膜刮片检查以排除其他病变。
讨论：患者的症状是阴道不规则出血1个月，考虑子宫内膜异位症或子宫切除术后引起的不规则出血。
通过妇科B超检查、妇科涂片以及甲功和凝血功能检查，可以进一步确诊或排除相关病变。
根据患者的治疗方案，预计可以缓解患者症状，并提高生活质量。
备注：此为一篇范文，具体妇产科病历书写请根据实际情况进行填写。
妇科大病历书写范文(3篇)
妇科大病历书写范文第1篇妇科病历是妇科医生日常工作中必不可少的记录工具，在诊断、治疗和随访中起着重要作用。
一份好的妇科病历应当详细记录患者的症状、体征、检查结果以及医师的诊断和治疗方案等内容，以提供科学且有效的医疗服务，关心和维护女性健康。
下面是关于如何写好妇科病历的几点建议：1.病历应具有完整性和可读性。
病历书写应当遵循规范的术语和语言，使得病历易于阅读和理解。
同时，应注意书写清晰、字迹整洁，尽量避免使用生僻字、简写词语等。
2.病历应当记录全面、准确的患者信息。
除了病史、就诊时间等基本信息之外，还应当详细记录患者的主诉、症状、体征、检查结果等内容。
这些信息对于诊断、治疗和预后判断等方面都有重要意义。
3.病历中必须包含医师的诊断和治疗方案。
医师在诊断的时候，应当给出明确的病情诊断，并综合考虑患者的年龄、病情、身体状况和不同情况下的治疗选择，给出科学合理的治疗方案。
4.病历应当注重细节，重要信息应当注明。
医师在填写病历时，应当关注患者的细节，例如患者的过敏史、手术史、药物史等。
此外，对于重要信息，如患者病情突变、出现并发症等情况，应当在病历中进行详细注明。
5.病历应当保护患者隐私。
医师在记录患者信息时，应当注意保护患者隐私，尊重患者的人格尊严和隐私权，并加强信息安全保护，防止信息泄露。
6.病历应当遵循医学伦理和法律法规。
医师在填写病历的过程中，应当遵守医学伦理和法律法规，尊重患者权利，保护患者隐私和利益，不得隐瞒病情，更不能编造虚假信息。
7.病历应当反映医患沟通。
医师在填写病历的过程中，应当尽可能地反映医患沟通的情况。
例如，患者的主诉、医师的询问和解答、医患之间的协商等等，这些情况可以帮助了解患者的真实病情和帮助医师制定更加科学的治疗方案。
8.病历应当记录治疗效果和随访情况。
治疗效果是医师对于患者治疗的一个重要评价指标，应当在病历中进行记录。
此外，在随访的过程中，还应当主动了解患者的病情和生活情况，关心和维护患者的身体健康。
妇科科室病历书写规范
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写范文模板
妇科门诊病历书写是一项非常重要的医疗工作，因为它能够记录患者的病情、病史、诊断和治疗方案，为后续的医疗工作提供重要的参考依据。
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妇科门诊病历
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
就诊日期：XXXX年XX月XX日
主诉：月经不规律，下腹部疼痛。
现病史：患者自述月经周期不规律，伴有痛经和下腹部疼痛。
曾有过盆腔炎病史，经过治疗已痊愈。
无其他慢性疾病史。
体格检查：体温正常，心肺听诊无异常，腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。
妇科检查显示子宫正常大小，附件区无异常。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血糖血脂等检查结果正常。
性激素六项检查结果显示雌激素水平偏低。
初步诊断：月经不调，痛经。
治疗建议：药物治疗，调节月经周期，缓解痛经症状。
建议定期复查性激素水平，监测排卵情况。
注意事项：注意饮食营养均衡，保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力。
如有不适，及时就诊。
医生签名：XXX
以上是一个妇科门诊病历书写范文模板，您可以根据实际情况进行修改和调整。
妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。
主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。
现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。
未就诊前未予治疗。
近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。
无头晕、头痛、乏力等不适。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史、药物过敏史等。
个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，气管居中。
心肺听诊未见异常。
腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。
双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。
肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。
B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。
盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。
子宫内膜厚度约0.6cm。
CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后实性部分CT值约90Hu。
诊断，1. 子宫内膜异位症；2. 子宫内膜息肉。
治疗方案，予以宫腔镜下宫腔镜手术取出子宫内膜异位症病灶及息肉，术后给予抗感染、止血等对症治疗。
观察指标，观察术后出血情况、疼痛缓解情况，观察术后恢复情况。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科病历书写范例病人信息姓名：XXX，性别：女，年龄：45岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：职员，籍贯：北京，住址：北京市西城区胡同。
入院信息入院日期：2002年1月10日，病历采集日期：2002年1月10日。
病史陈述者病史陈述者为病人本人，可靠程度可信。
主诉病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。
现病史病人平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。
3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾。
当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。
同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查。
1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。
1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。
近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。
既往史病人患有糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。
23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。
否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。
循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高、无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。
(完整版)妇科门诊病历书写规范
(完整版)妇科门诊病历书写规范1. 前言本文档旨在规范妇科门诊的病历书写，提供一致的记录标准，以确保病历的准确性和完整性。
2. 病历内容妇科门诊病历应包含以下内容：1. 就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
就诊日期和时间：记录患者就诊的具体日期和时间。
2. 主诉：患者的主要症状和来院目的。
主诉：患者的主要症状和来院目的。
主诉：患者的主要症状和来院目的。
3. 既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
既往史：包括患者已有的疾病、手术史、药物过敏等。
4. 个人史：记录患者的个人惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
个人史：记录患者的个人惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
个人史：记录患者的个人习惯、生活方式等，如婚育史、性生活情况等。
5. 家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
家族史：记录患者近亲属是否存在相关病史。
6. 体格检查：包括外阴、、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
体格检查：包括外阴、、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
体格检查：包括外阴、阴道、宫颈、子宫大小、附件等的触诊、观察等。
7. 辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
辅助检查：如血常规、尿常规、内分泌检测、超声检查等结果。
8. 诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
诊断：根据病史和检查结果，明确的诊断或初步诊断。
9. 治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
治疗方案：包括药物治疗、手术、护理措施等。
10. 随访计划：根据治疗方案，安排患者的随访时间及内容。
随访计划：根据治疗方案，安排患者的随访时间及内容。
妇产科病历书写模板
妇产科病历书写模板
以下是一份妇产科病历书写模板的示例：
科室：妇产科
病房号：
住院号：
主治医生：
记录日期：
一、病历号：
二、基本信息：
1. 患者姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职业：
5. 联系方式：
三、主诉：
患者主诉XXXX。
四、现病史：
患者xxxx（例如，末次月经时间、月经周期、月经量等）。
五、既往史：
1. 婚育史：
2. 既往病史：
3. 过敏史：
六、家族史：
有无家族遗传病史，有无疾病家族聚集史。
七、体格检查：
详细记录患者的体格检查结果，包括一般情况、体温、呼吸、心率、血压等。
八、辅助检查：
根据患者病情需要，列出相应的辅助检查项目并记录结果。
九、初步诊断：
根据患者症状、体格检查及辅助检查结果，给出初步诊断。
十、治疗计划：
详细记录主治医生制定的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗等。
十一、预后评估：
根据患者的身体情况及病情，评估患者的预后。
十二、注意事项：
包括饮食、活动、禁忌等。
十三、护士签名：
护士应在记录结束时签上姓名和日期。
以上是一份妇产科病历书写模板的示例，具体内容根据患者情
况和医生要求进行调整。
请医务人员根据需要添加、删除或修改相应的内容，以满足实际情况。
妇科病历书写范文
妇科病历书写范文病历。
姓名，王小姐年龄，32岁性别，女职业，教师婚姻，已婚住址，XX市XX区XX街XX号电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，不规则阴道流血半年余，加重1周。
现病史，患者半年前出现不规则阴道流血，间断性出血，颜色鲜红，无明显痛经，伴有乏力、头晕等症状。
未及医治。
1周前流血量加重，伴有腹痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛等症状。
无畏寒、发热，无乳房胀痛，无乳头溢液。
无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰，无血痰。
无头痛、头晕，无视物旋转。
无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。
无乏力、盗汗，无体重减轻。
无尿频、尿急、尿痛。
无其他不适。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏病等慢性疾病史。
否认手术史、输血史。
否认输卵管结扎史。
否认药物过敏史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认药物过敏史。
家族史，父母无类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养一般。
面色无苍白、黄染，无皮肤黏膜出血点、瘀斑。
查体无压痛，无包块，肝、脾未及。
生殖器检查，外阴无红肿、溃疡、分泌物。
阴道镜检查，宫颈光滑，无异常分泌物，宫颈无异常。
宫体大小约为75cm，质地较硬。
双附件未及明显包块。
初步诊断，不规则阴道流血。
辅助检查，血常规，白细胞计数7.210^9/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%。
血红蛋白112g/L，血小板计数18010^9/L。
凝血功能，凝血酶原时间13.2秒，凝血酶原时间延长。
B超，宫体大小约为75cm，质地较硬，双附件未及明显包块。
宫颈涂片，宫颈上皮细胞增生，未见恶性细胞。
诊断依据，根据患者的主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为不规则阴道流血。
治疗方案，1. 处方，复方麻黄碱片，每日3次，口服。
2. 注意休息，避免性生活。
3. 加强营养，多食新鲜蔬菜水果。
随访及预后，患者病情稳定，预后良好。
下次复查时间为3天后。
医生签名，XX医生日期，XXXX年XX月XX日。
妇科病历书写及体格检查
谢谢
二、体格检查体格检查1 Nhomakorabea全身检查
2
腹部检查
3
盆腔检查
体格检查
一、全身检查
一般情况：生命体征 2. 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等
1.
二、腹部检查
1. 2. 3. 4.
5.
视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况， 包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光 滑度、压痛）等 叩诊——移动性浊音等 听诊——肠鸣音等 若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等
妇科病历书写及体格 检查
主要内容
一
妇科病史的采集 体 格 检 查
二
一、 妇科病史的采集
采集方法
态度 • 和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 • 明确，避免漏诊或误诊，暗示和 主观臆测
目的
外院转 • 索阅病情介绍 诊者
危重 患者 保护 隐私
• 初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说 话者，询问最了解其病情的家属或亲友
② 是对双合诊的重要弥补
③ 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的 检查时尤为重要
体格检查
4.直肠-腹部诊(rectoabdominal examination)
① 检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部
配合检查称为直肠腹部诊
② 适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不 能或不宜行双合诊的患者
体格检查
7. 个人史 (personal history) 8. 家族史 (family history)
病史内容
1.
一般项目(general data)
包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠程度
中医妇科门诊病历书写模板范文
中医妇科门诊病历书写模板范文就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：中医妇科患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁婚否：已婚职业：民族：学历：住址：主诉：患者以“XXXX”为主诉，诉XXXXX。
现病史：患者X年前X月X日以XXXX症状就医于我科，并诊断为XXXX，经XXXX治疗后症状缓解/未缓解。
既往史：1. 无重大手术史。
2. 无慢性病史（如高血压、糖尿病等）。
3. 无大出血史。
家族史：1. 无家族病史。
个人史：1. 生活习惯：饮食规律，睡眠良好，排便正常。
2. 个人卫生：洗澡勤，注意外阴清洗。
婚育史：患者结婚X年，生育X次，生产与流产次数。
月经史：患者初潮年龄X岁，初潮时有无不适症状，经期长短、经量少多、经色、经味、经痛情况等。
体格检查：1. 一般情况：患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。
2. 皮肤：皮肤正常。
3. 外阴：外阴无红肿、糜烂、溃疡等异常。
4. 阴道：阴道无分泌物异常。
5. 宫颈：宫颈无肿物、结节，未见溃疡、出血、息肉等。
6. 子宫：子宫大小正常，有无压痛，有无包块。
7. 附件：双侧附件未触及明显包块。
辅助检查：1. 常规实验室检查：1) 血常规：血红蛋白X g/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。
2) 尿常规：未见异常。
3) 肝功能：AST X U/L，ALT X U/L，TBIL X umol/L，DBIL X umol/L，TP X g/L，ALB X g/L。
4) 肾功能：SCR X umol/L，BUN X mmol/L。
注：以上为示例，根据具体病情及医生诊断需要，可增减辅助检查项目。
诊断：中医诊断：XXXX。
西医诊断：XXXX。
治疗计划：1. 中西医结合治疗方案：包括中药调理、针灸、按摩等，具体治疗方案为XXXX，疗程X天。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪良好。
3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多摄入维生素。
妇科病例范文
妇科病例范文【范文】妇科病例，宫颈糜烂。
患者基本信息：姓名，张三。
性别，女。
年龄，35岁。
婚姻状况，已婚。
职业，家庭主妇。
主诉，不规则阴道出血。
现病史：患者自述近半年来出现不规则阴道出血，经常在月经周期外出现，且量不多，伴有轻度下腹部不适。
患者平时月经规律，无明显疼痛和其他不适症状。
患者未曾进行过妇科检查。
既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史：患者月经周期28天，经期5-7天，量中等，无疼痛，无不适。
家族史：患者父母身体健康，无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，体温36.5℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
全身皮肤无黄染，无出血点，无皮疹。
头颅对称，无畸形，无颅内压征。
颈软，甲状腺无肿大，气管居中，双侧颈部无肿大淋巴结。
肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿，生理反射存在。
辅助检查：1. 乙型超声检查，子宫大小、形态正常，内膜厚度正常，双侧附件未见明显异常。
2. 宫颈涂片检查，宫颈上皮细胞增生，炎症细胞少量，未见异常细胞。
3. 宫颈活检，宫颈上皮糜烂。
诊断：宫颈糜烂。
治疗方案：1. 局部治疗，建议患者使用草药洗液进行局部清洁，保持外阴清洁干燥。
2. 药物治疗，口服抗生素消炎镇痛，促进宫颈上皮修复。
3. 定期复查，建议患者定期复查，观察宫颈糜烂情况，排除恶性病变。
随访计划：患者出院后需定期复查，每3个月复查一次宫颈涂片，观察宫颈上皮细胞变化，排除恶性病变。
患者教育：1. 定期复查，患者需定期复查，及时发现病情变化。
2. 饮食调理，建议患者多摄入富含维生素和蛋白质的食物，增强免疫力。
3. 避免性生活，患者需避免性生活，避免感染加重宫颈糜烂。
以上是对患者张三的妇科病例报告，对于宫颈糜烂的诊断和治疗方案，希望患者能够积极配合医生的治疗，定期复查，保持良好的生活习惯，加快康复。
妇科门诊病历书写范文
妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。
三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。
月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。
此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。
没有其他明显不适症状。
四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。
–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。
–流产史: 无。
2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。
–月经初潮年龄: XX岁。
–年经期: 28天左右。
–末次月经: XX年XX月XX日。
3.病史:–过敏史: 无。
–高血压病史: 无。
–糖尿病史: 无。
–心脏病史: 无。
–性病史: 无。
–其他病史: 无。
五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。
六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。
2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。
3.甲状腺: 未触及异常肿大。
4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。
5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。
6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。
–观察阴道口: 见红色分泌物。
–其他腹部区域: 未触及明显异常。
七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。
妇产科病历书写范文
妇产科病历书写范文——病历范文1——患者基本情况：姓名：李某性别：女年龄：28岁就诊日期：2021年5月22日主诉：腹痛，阴道流血5天现病史：患者于5月18日开始感觉下腹部隐痛，同时出现阴道流血，血量不多。
初时患者未予重视，并未及时就医。
然而，症状并未改善，反而逐渐加重，腹痛加剧，血量增多，伴有不适感。
因此，患者于5月22日来我院就诊。
既往史：无特殊疾病史。
个人史：婚史：已婚，未生育。
生活史：日常饮食习惯正常，无不良嗜好，未曾吸烟、饮酒或注射毒品等。
体格检查：体重：55kg；身高：160cm；体温：36.8℃。
全身情况：一般情况良好，神志清楚，精神状况较好，表情自如，无恶心呕吐、头晕等不适。
腹部检查：腹壁柔软，压痛明显，肝、脾未触及，无腹水。
盆底检查：阴道口处红肿，子宫颈口闭合；左右卵巢未触及异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞占80.0%。
内分泌：FSG 8.99mIU/ml；LH 7.23mIU/ml；E2211.2pg/ml；P 1.31ng/ml。
B超检查：子宫增大，内部混合性低回声区，左附件见低回声形态不规则区，不清楚是实质性疾病还是囊性病变，伴有点状回声。
诊断：慢性宫颈炎合并子宫内膜异位症，宫腔内占位待明确，左侧附件病变。
备注：患者病情紧急，需进行进一步治疗，请尽快安排手术。
——病历范文2——患者基本情况：姓名：王某性别：女年龄：32岁就诊日期：2021年8月2日主诉：妊娠32周，腰骶痛现病史：患者怀孕32周，自8月1日开始出现腰部疼痛感，伴有下腹部轻微疼痛，恶心，呕吐。
就诊时患者腰骶痛持续存在，并伴有腰椎周围肌肉紧张，宫缩不规律，宫底高度为27cm。
既往史：患者曾患有过敏性鼻炎，否认其他相关疾病史。
个人史：婚史：已婚，现在怀孕。
生活史：日常饮食习惯良好，无不良嗜好，未曾吸烟、喝酒或注射毒品等。
体格检查：体重：64kg；身高：165cm；体温：36.7℃。
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保护 • 必要时可检查后补充询问 隐私
病史内容
1. 一般项目(general data) 2. 主诉 (chief complaints) 3. 现病史 (history of present illness) 4. 既往史 ( past history)
5. 月经史(menstrual history) 6. 婚育史 (marital and childbearing history)
⑦ 前次月经(previous menstrual period, PMP）
⑧ 绝经年龄
⑨ 阴道分泌物情况
月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期28～30日，经期持续5日，末次月经
2015年8月5日可表示为
14
������ ������������−������������
天
2015-08-05
病史内容
① 经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊 ② 是对双合诊的重要弥补 ③ 在生殖器官肿瘤、结核，内部诊(rectoabdominal examination)
① 检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部 配合检查称为直肠腹部诊 ② 适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不 能或不宜行双合诊的患者
病史内容
7.个人史 (personal history)
生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒 嗜好等
8.家族史 (family history)
① 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的 疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄
② 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 ③ 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等
大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系
记录格式
体格检查
1.外阴：发育情况及婚产式 2.阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味 3.宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、举痛及摇摆痛 4.宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛 5.附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、活动度、有 无压痛及与子宫及盆壁关系，
7. 个人史 (personal history) 8. 家族史 (family history)
病史内容
1. 一般项目(general data)
包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠程度
2. 主诉 (chief complaints)
① 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 ② 简明扼要，不超过20字 ③ 通过主诉要能初步估计疾病范围 ④ 多个主要症状，按照时间顺序写，如“停经42 日后，阴道流血2 日，腹
体格检查
双合诊或三合诊检查的内容
1. 阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿
块及阴道穹窿情况，有无触痛
2. 宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、
有无宫颈举痛及摇摆痛
3. 子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以
及有无压痛
4. 附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、
4.既往史 ( past history)
包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手术外伤史、输 血史及药敏史等
病史内容
5.月经史(menstrual history)
① 初潮年龄
② 月经周期
③ 经期持续时间
④ 经量
⑤ 经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适
⑥ 末次月经日期(last menstrual period， LMP)
两 侧分别记录
谢谢
慢取出
窥器放置后正面观
体格检查
窥器放置后侧面观
体格检查
2) 视诊
1. 检查阴道
① 观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少 ② 有无阴道横隔、双阴道等畸形 ③ 有无溃疡、赘生物、囊肿等 ④ 取阴道分泌物标本查有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等
2. 检查宫颈
观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等 可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查
道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等·
体格检查
2.阴道窥器检查
1)放置和取出
① 无性生活者禁用！ ② 放置前应先将前后叶前端合拢 ③ 表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检
查则不用润滑剂 ④ 一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口 ⑤ 另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁
缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。 ⑥ 取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓
二、体格检查
体格检查
1
全身检查
2
腹部检查
3 盆腔检查
体格检查
一、全身检查
1. 一般情况：生命体征 2. 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等
二、腹部检查
1. 视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 2. 触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，
包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑 度、压痛）等 3. 叩诊——移动性浊音等 4. 听诊——肠鸣音等 5. 若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等
6.婚育史 (marital and childbearing history)
a) 婚姻史
婚次、结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况
b) 生育史
妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子 女数。如足月产3次－1－3或用孕4产3(G4P3) 表，无早产，流产1 次，现存子女3人，可写成3－0示 分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染 流产情况 末次流产或分娩日期 避孕方式及效果
妇科病历书写及体格检查
主要内容
一 妇科病史的采集 二 体格检查
一、 妇科病史的采集
采集方法
态度 • 和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致
• 明确，避免漏诊或误诊，暗示和 主观臆测 目的
外院转 • 索阅病情介绍
诊者
危重
• 初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话 者，询问最了解其病情的家属或亲友
患者
体格检查
三、盆腔检查
又名妇科检查 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件
体格检查
（一）基本要求
1. 尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔 2. 男医师需有其他医护人员在场 3. 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴 4. 检查前应排空膀胱，必要时导尿 5. 臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染 6. 检查时取膀胱截石位 7. 无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠
痛6 小时”
病史内容
3.现病史 (history of present illness)
① 本次疾病发生、演变、诊疗全过程 ② 应以主诉为核心，按时间顺序书写 ③ 包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、有鉴别诊断的阴性
症状、诊疗经过、发展及演变，一般情况 ④ 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录
－腹部诊 8. 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要
时麻醉下检查
体格检查
（二）方法及步骤
1. 外阴部检查 2. 阴道窥器的使用 3. 双合诊 4. 三合诊 5. 直肠－腹部诊
体格检查
1.外阴部检查
① 外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 ② 尿道口有无赘生物、有无尿失禁 ③ 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴
体格检查
3.双合诊（bimanual examination）
① 检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹 部配合检查 ② 目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵 巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常 ③ 是盆腔检查最重要的项目
体格检查
4.三合诊(rectovaginal examination)