妇科病历书写及体格检查

保护 • 必要时可检查后补充询问 隐私
病史内容
1. 一般项目(general data) 2. 主诉 (chief complaints) 3. 现病史 (history of present illness) 4. 既往史 ( past history)
5. 月经史(menstrual history) 6. 婚育史 (marital and childbearing history)
⑦ 前次月经(previous menstrual period, PMP）
⑧ 绝经年龄
⑨ 阴道分泌物情况
月经的表示方法：如14岁初潮，月经周期28～30日，经期持续5日，末次月经
2015年8月5日可表示为
14
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天
2015-08-05
病史内容
① 经直肠、阴道、腹部联合检查成为三合诊 ② 是对双合诊的重要弥补 ③ 在生殖器官肿瘤、结核，内部诊(rectoabdominal examination)
① 检查者一手食指伸入直肠，另一只手在腹部 配合检查称为直肠腹部诊 ② 适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因不 能或不宜行双合诊的患者
病史内容
7.个人史 (personal history)
生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒 嗜好等
8.家族史 (family history)
① 父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似的 疾病;如已死亡，应记录死亡原因及年龄
② 家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 ③ 有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、高血压等
大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系
记录格式
体格检查
1.外阴：发育情况及婚产式 2.阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性状、量及有无异味 3.宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触血、举痛及摇摆痛 4.宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛 5.附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、活动度、有 无压痛及与子宫及盆壁关系，
7. 个人史 (personal history) 8. 家族史 (family history)
病史内容
1. 一般项目(general data)
包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族、住址、入院日期、 病史记录日期、病史陈述者、可靠程度
2. 主诉 (chief complaints)
① 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 ② 简明扼要，不超过20字 ③ 通过主诉要能初步估计疾病范围 ④ 多个主要症状，按照时间顺序写，如“停经42 日后，阴道流血2 日，腹
体格检查
双合诊或三合诊检查的内容
1. 阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿
块及阴道穹窿情况，有无触痛
2. 宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、
有无宫颈举痛及摇摆痛
3. 子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、表面情况以
及有无压痛
4. 附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、
4.既往史 ( past history)
包括以往健康状况、疾病史、传染病史、接种史、手术外伤史、输 血史及药敏史等
病史内容
5.月经史(menstrual history)
① 初潮年龄
② 月经周期
③ 经期持续时间
④ 经量
⑤ 经期伴随症状－－痛经、经前或经后不适
⑥ 末次月经日期(last menstrual period， LMP)
两 侧分别记录
谢谢
慢取出
窥器放置后正面观
体格检查
窥器放置后侧面观
体格检查
2) 视诊
1. 检查阴道
① 观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色、皱襞多少 ② 有无阴道横隔、双阴道等畸形 ③ 有无溃疡、赘生物、囊肿等 ④ 取阴道分泌物标本查有无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等
2. 检查宫颈
观察大小、有无出血、糜烂、溃疡、赘生物、肿物等 可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查
道前后壁脱垂、有无子宫脱垂等·
体格检查
2.阴道窥器检查
1)放置和取出
① 无性生活者禁用！ ② 放置前应先将前后叶前端合拢 ③ 表面涂以润滑剂，若行分泌物检查或宫颈刮片检
查则不用润滑剂 ④ 一手示指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口 ⑤ 另一手手持预先备好的阴道窥器，沿阴道侧后壁
缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。 ⑥ 取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓
二、体格检查
体格检查
1
全身检查
2
腹部检查
3 盆腔检查
体格检查
一、全身检查
1. 一般情况：生命体征 2. 头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等
二、腹部检查
1. 视诊——腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等 2. 触诊——压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，
包块（位置、大小、形状、质地、活动度、光滑 度、压痛）等 3. 叩诊——移动性浊音等 4. 听诊——肠鸣音等 5. 若妊娠——宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等
6.婚育史 (marital and childbearing history)
a) 婚姻史
婚次、结婚年龄 男方健康状况及双方同居情况
b) 生育史
妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子 女数。如足月产3次－1－3或用孕4产3(G4P3) 表，无早产，流产1 次，现存子女3人，可写成3－0示 分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染 流产情况 末次流产或分娩日期 避孕方式及效果
妇科病历书写及体格检查
主要内容
一 妇科病史的采集 二 体格检查
一、 妇科病史的采集
采集方法
态度 • 和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致
• 明确，避免漏诊或误诊，暗示和 主观臆测 目的
外院转 • 索阅病情介绍
诊者
危重
• 初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话 者，询问最了解其病情的家属或亲友
患者
体格检查
三、盆腔检查
又名妇科检查 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件
体格检查
（一）基本要求
1. 尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔 2. 男医师需有其他医护人员在场 3. 尽量避免在经期作盆腔检查，若必须则需要消毒外阴 4. 检查前应排空膀胱，必要时导尿 5. 臀部下面的垫单一人一换，以防交叉感染 6. 检查时取膀胱截石位 7. 无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠
痛6 小时”
病史内容
3.现病史 (history of present illness)
① 本次疾病发生、演变、诊疗全过程 ② 应以主诉为核心，按时间顺序书写 ③ 包括起病时间、诱因、主要症状、伴随症状、有鉴别诊断的阴性
症状、诊疗经过、发展及演变，一般情况 ④ 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录
－腹部诊 8. 疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查，必要
时麻醉下检查
体格检查
（二）方法及步骤
1. 外阴部检查 2. 阴道窥器的使用 3. 双合诊 4. 三合诊 5. 直肠－腹部诊
体格检查
1.外阴部检查
① 外阴发育、阴毛分布、皮肤粘膜 ② 尿道口有无赘生物、有无尿失禁 ③ 阴道口处女膜有无闭锁、有无瘢痕、有无阴
体格检查
3.双合诊（bimanual examination）
① 检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹 部配合检查 ② 目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵 巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常 ③ 是盆腔检查最重要的项目
体格检查
4.三合诊(rectovaginal examination)