从循证医学看极高危患者的调脂治疗

Lancet 2002;360:7-22;
13
HPS回答的主要临床问题
入选时血脂水平
辛伐他汀 (10,269)
安慰剂 (10,267)
危险性比值和95%可信区间
他汀更好
安慰剂更好
LDL胆固醇(mg/dl) < 100
282 (16.4%) 358 (21.0%)
100 < 130 130
668 (18.9%) 871 (24.7%) 1083 (21.6%) 1356 (26.9%)
P=0.00001
200
累
积 150
死
亡 人
100
数
50
n=189
n=111
0
Lancet 1994;344: 1383-89 Am J Cardiol 1995;76:64C-68C
安慰剂
舒降之
8
4S: 辛伐他汀揭开他汀治疗的序幕
对冠脉事件和心肌血管重建术的影响
辛伐他汀显著降低主 要冠脉事件的危险
12
HPS回答的主要临床问题
基线特征
吸烟 非常规吸烟者 戒烟者 吸烟者
治疗的高血压 是 否
所有患者
辛伐他汀 (10,269)
安慰剂 (10,267)
危险性比值和95%可信区间
他汀更好
安慰剂更好
406 (15.7%) 1298 (20.8%)
329 (22.8%)
531 (20.6%) 1638 (26.3%)
29
Normal
IGT
DM
OGTT at 3 months
Lancet. 2002;359:2140.
18
糖尿病CVD二级预防降脂治疗益处大于一级预防
一级预防
二级预防
一项对12项糖尿病降脂研究结果的系统综述表明： 降脂治疗降低糖尿病(无论合并与否CVD)主要冠脉事件达21% 二级预防绝对获益大于一级预防
0.003 335/343
Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.
37.5
23.5
DM
0.58 0.41-0.80
0.001 232/251
20
HPS研究：糖尿病患者血管事件的下降
辛伐他汀治疗组的主要血管事件下降率
All DM
DM Without CAD
22%
平均随访4.8年
安慰剂 (10,267)
危险性比值和95%可信区间
他汀更好
安慰剂更好
年龄 (岁) < 65 65 - 69 70 - 74 75
831 (16.9%) 512 (20.9%) 548 (23.8%) 142 (23.1%)
1091 (22.1%) 665 (27.2%) 620 (27.7%) 209 (32.3%)
110
100
90
80 0
* Mean achieved.
Moderate Tx (134-136)*
Aggressive Tx (93-96)*
6
12
24
36
随访时间 (mo)
N Engl J Med. 1997;336:153-162.
48
10
Post-CABG: 强化降脂 v.s.常规降脂的开始
Diabetes Care 29:1478–1485, 2006
23
ASPEN: 出人意料的结果
Diabetes Care 29:1478–1485, 2006
24
冠心病合并糖尿病患者调脂
ADA糖尿病处理指南(2006)--糖尿病合并冠心病
对40岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，他汀治疗 应减低LDL-C达30-40％(A) 使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(B) TG<150mg/dl;HDL-C>40mg/dl(男性)>50mg/dl
34%
P<0.00001
辛伐他汀显著降低心 肌血管重建术的危险
37%
P<0.00001
Lancet 1994;344: 1383-89
Am J Cardiol 1995;76:64C-68C
9
Post-CABG: 强化降脂 v.s.常规降脂的开始
160
150
140
130
LDL-C (mg/dL)
120
Lancet. 2003;361: 2005-2016.
21
ASPEN:出人意料的结果
患者基线
2 型糖尿病
男女年龄在40－75岁
既往无心肌梗塞病史:
LDL-C <4.1 mmol/L 甘油三酯 <6.8 mmol/L
既往有心肌梗塞病史:
LDL-C <3.6 mmol/L and 甘油三酯 <6.8 mmol/L
(女性)为控制目标(C) 对于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CVD患者，贝特类 药物减少心血管事件(A)
HPS/4S糖尿病亚组分析一致证实辛伐他汀对冠心 病合并糖尿病患者的终点益处
25
CTT Meta 分析
主要冠脉事件下降23%
LDL-C 降幅更重要
主要血管事件下降21%
Lancet 2005; 366: 1267-78
416 (28.4%)
942 (22.4%) 1195 (28.1%)
1091 (18.0%) 1390 (23.1%) 2033 (19.8%) 2585 (25.2%)
降低24%
标准误 3 (2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
对于同时伴有不同危险因素的患者，辛伐他汀治疗同样带来一致的益处
早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降 低死亡率和心血管事件发生率
LIPID
2001 2002
2003 2004
2006 2005
MIRACL HPS PROSPER ALL-HATLLT ASCOT-LLA PROVEIT ALLIANCE CARDS A to Z ASPEN TNT IDEAL
针对特定的高危患者群 －ACS，老年人，糖尿病，高血压
212 (23.6%) 420 (30.5%) 367 (18.6%)
所有患者
2033 (19.8%) 2585 (25.2%)
降低24%
标准误 3 (2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
辛伐他汀治疗对不同疾病史的高危患者带来一致的益处
Lancet 2002;360:7-22;
24%
24%
15
终点事件=PTCA或CABG P=0.03
10 %
5
Moderate Aggressive
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 随机化后观察年数
N Engl J Med. 1997;336:153-162.
11
HPS回答的主要临床问题
辛伐他汀 (10,269)
安慰剂 (10,267)
危险性比值和95%可信区间
他汀更好
安慰剂更好
心梗史 其他冠心病(非心梗)
无冠心病史 脑血管疾病 外周血管疾病 糖尿病
999 (23.5%) 460 (18.9%)
172 (18.7%) 327 (24.7%) 276 (13.8%)
1250 (29.4%) 591 (24.2%)
Lancet 2002;360:7-22;
15
后HPS时代需要解答的问题： LDL-C的低限值是多少?
Simvastatin
1
40 mg
CHD Risk
(Log Scale)
Simvastatin 40 mg
26% Reduction in CVD
22% Reduction in CVD
0
60
100
2
美国心脏病学杂志主编Roberts教授对 他汀类药物评价：
“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如 同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这 类药物”
循证医学：他汀是目前降低LDL－C最有效的一类药物
3
调脂治疗认识转变（1）
视野：胆固醇血脂谱系统扫描 方式：降脂调脂（升高HDL） 力度：降至正常靶目标强化 指标：冠心病指数的概念
LDL-C (mg/dL)
Lancet 2002;360:7–22.
16
强化治疗: 他汀革命的新浪潮
靶人群：极高危患者 疾病定位：冠心病合并糖尿病
17
急性心肌梗死患者的糖代谢状况 （共同土壤学说）
181例急性心梗患者 于入院和3个月和检 查OGTT与空腹血糖
Percent
35
34
33
32
31
30
BMJ.2006,Apirl
19
4S研究：辛伐他汀减少DM与IFG患者的CHD事件
Patients (%)
40
Placebo
Simvastatin
30
26.2
20
18.6
30.4 19.5
10
0
RR 95% Cl P n
NFG
0.68 0.59-0.79
<0.001 1631/1606
IFG
0.62 0.46-0.85
Adapted from Scandinavian Simvastatin Survival Study Group Lancet 1994;344:1383-1389.
7
4S: 辛伐他汀揭开他汀治疗的序幕
对死亡率的影响
辛伐他汀显著降低所 有原因的死亡率
30%
P=0.0003
5.4年时，辛伐他汀显著降低 冠脉死亡的危险达42%
10
CARE-PI GREACE-Rx ASCOT-Pl
WOSCOPS-PI
HPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-PI
5 ASCOT-Rx
WOSCOPS-Rx
1° Prevention
AFCAPS/TexCAPS-Rx
0
2.3
2.8
3.3
3.9
4.4
4.9
5.4
Mean LDL-C level at follow-up (mol/L)
26
CTT Meta分析进一步证实了HPS的结果
每降1mmol/L LDL-C所获益
处CTT
(Meta)*
每降1mmol/L LDL-C所获益
处
HPS**
总死亡率 冠脉死亡率
12% 19%
13% 18%
非致命心梗
26%
27%
首次中风
17%
25%
主要血管事件
21%
24%
主要冠脉事件
23%
27%
首次冠脉再通
2410例 患者
阿托伐他汀 10 mg (n=1211)
随访4年
双盲安慰剂 (n=1199)
主要研究终点：最主要心血管事件发生时间（冠 心病死亡，非致命性冠心病，不稳定心绞痛， 心跳复苏，冠脉血管再形成，中风）
次要研究终点: 总死亡率，任何心血管疾病终点 ，脂肪，脂蛋白
22
ASPEN: 出人意料的结果
不仅仅与安慰剂对照 －与常规治疗或活性药物对照
在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者 ，更积极的他汀治疗能否进一步获益？
6
4S: 辛伐他汀揭开他汀治疗的序幕
原始研究结束时血脂改变
10
8%
0
% 改变
–10
–10%
–20
–30
–25%
–百度文库0
–35%
TC
LDL-C
HDL-C
TG
TC = Total cholesterol; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; TG = triglycerides
所有患者
2033 (19.8%) 2585 (25.2%)
降低24%
标准误 3
(2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
辛伐他汀的治疗益处并不受患者的基线血脂水平影响
Lancet 2002;360:7-22;
14
HPS回答的主要临床问题
基线特征
辛伐他汀 (10,269)
性别 男性 女性
所有患者
1666 (21.6%) 2135 (27.6%) 367 (14.4%) 450 (17.7%)
2033 (19.8%) 2585 (25.2%)
降低24%
标准误 3 (2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
辛伐他汀治疗对老年、男女性患者带来一致的益处 尽管对于年龄>70的老年患者，辛伐他汀降脂治疗仍有好处
TC/HDL-C 3.0 LDL-C/HDL-C 5.0
4
调脂治疗认识转变（2）
病种：单一病种多病种 方向：原发性 继发性异常 思路：伴随的危险因子 作用：降脂非降脂作用
5
冠心病防治的循证医学证据
1994 1995 1996 1998
4S WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS
(95% CI 13-30) P < .0001
33% (95% CI 17-46)
P = .0003
DM With Low LDL-C*
27%
(95% CI 13-40) P = .0007
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
*Low LDL-C was defined as below 116 mg/dL.
从循证医学看极高危患 者的调脂治疗
强化降脂观念发展的探究
1
他汀类药物的里程碑研究
PI=placebo; Rx=treatment
30
4S-PI
% with CHD event
25 4S-Rx
20
GREACE-Pl
2° Prevention
15
LIPID-Rx
HPS-Pl
CARE-Rx
LIPID-PI