子宫内膜癌规范化诊治方案

子宫内膜癌规范化诊治方案（草案）

前言

子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤（约占20%~30%），高发年龄60~65岁；由于人类寿命延长和肥胖人群增多，其发病率在世界范围内仍持续上升，40岁以下患者有增多趋势。目前认为有两种类型内膜癌，Ⅰ型即雌激素相关型，多见于年轻妇女，源于子宫内膜非典型增生，多为子宫内膜样癌，分化好，预后好；Ⅱ型为非雌激素相关型，多见于老年妇女，内膜多萎缩，为内膜自身恶变，分化差，恶性程度高，预后差，多为特殊类型癌变。近10余年手术-病理分期在世界范围实施及临床研究的进展，内膜癌的诊治更加规范化，在适宜的手术范围，术后放疗化疗的合理选用上均有较大进展，其5年生存率已有一定的提高。

4-1．诊断

4-1-1．病史

子宫内膜癌发病与雌激素持续增高，遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素

4-1-1-1．肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁以后绝经）。

4-1-1-2．与垂体功能失调相关疾病：糖尿病，高血压

4-1-1-3．与妇科雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤，子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。

4-1-1-4．有使用外源性雌激素史者。

4-1-1-5．有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌，卵巢癌等，如：LynchⅡ综合征、遗传性非息肉病性结肠癌等）。

有高危因素的患者若有症状出现应行分段诊刮，并严密随访。

4-1-2．症状

4-1-2-1．阴道出血（1）绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女（占70～75％），90％以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的机率愈高。（2）围绝经期妇女月经紊乱：约20％的内膜癌患者为围绝经期妇女。（3）40岁以下妇女月经紊乱或经量增多，年轻患者近年有增多趋势（5～10％）。4-1-2-2．阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。

4-1-2-3．下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。

应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，并应及时进行妇科检查。

4-1-3．检查

4-1-3-1．全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。4-1-3-2．妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。

4-1-4．辅助检查

4-1-4-1．细胞学涂片：阴道脱落细胞学涂片（阳性率低），宫

腔细胞学涂片（阳性率增高），但不能作为确诊依据。

4-1-4-2．经阴道B型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。为无创的首选辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度<5mm时，其阴性预测值可达96%。

4-1-4-3．分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送病理组织学检查。

4-1-4-4．宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。

4-1-4-5．对B型超声检查子宫腔内有大量赘生物，肌壁有明显浸润者，可作宫颈管搔刮（ECC）和宫腔赘生物活检，送病理组织学检查确诊。

4-1-4-6．MRI、CT、CA125等检查：有条件者可选用MRI、CT检查及CA125检测。MRI、CT对淋巴结转移诊断价值相同，MRI对宫颈受累及肌层浸润深度的预测准确度优于CT。若CA125值明显升高，应考虑可能有子宫外病变存在。

4-1-5．诊断步骤

应根据分段诊刮、或宫腔活检，或宫腔镜活检，最后病理检查结果等作出诊断，见图1。应注意子宫内膜腺癌浸润（或癌掉入宫

颈管）和宫颈腺癌的鉴别。

根据病理检查结果确诊，配合其他辅助检查进行术前临床分期。

4-2．分期

4-2-1．临床分期

国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期，见表1。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年临床分期。

4-2-2．手术-病理分期

FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。见表。

有关分期的几点说明：

1．由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。

2．少数患者开始选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。

3．肌层厚度应和癌瘤侵犯的深度同时测量。

有关病理分级的注意事项：

1．细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。

2．对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。

3．伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。4-3．病理分型

子宫内膜癌病理类型：腺癌为最主要的病理类型，其中以子宫内膜样腺癌最为常见（60%~65%），及其他较少见，亚型见表。

子宫内膜样癌

伴鳞状分化亚型

腺棘癌

腺鳞癌

绒毛腺型

分泌型

纤毛细胞型粘液性腺癌

浆液性乳头状腺癌

透明细胞癌

混合细胞腺癌

鳞状细胞癌

移行细胞癌

小细胞癌及未分化癌

腺癌分为高、中、低分化（Grad：Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ），为预后重要因素。G1病变多为来源于增生过长子宫内膜，与雌激素作用相关；G2，G3则来源于萎缩之内膜，与此激素无关；前者属Ⅰ型内膜样癌，预后好，后者为Ⅱ型，预后差，早期常有转移。

伴鳞状分化成份之子宫内膜样癌，其腺癌之分化程度（G1，2，3）为预后的重要因素，较鳞状上皮成分更有意义。

浆液性乳头状腺癌（Uterine papillary serous carcinoma UPSC）为恶性程度极高之类型，占1%（见后）。透明细胞癌常见于老年患者，预后差，Ⅰ期5年生存率仅44%。

4-4手术-病理分期步骤和治疗

4-4-1．手术目的及术式的选择

4-4-1-1．目的：（1）进行全面的手术-病理分期和术前评估；（2）切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。

4-4-1-2．术式选择依据：（1）术前临床分期；（2）术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果。（3）结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围，并进行术前评估。

术前评估：子宫内膜样腺癌高份化（G1）、中分化（G2）、MRI （或CT）检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑长大者属低危组。腺癌G3，有深肌层或宫颈受累，淋巴结长大可疑转移，特殊病理类型如：透明细胞癌、浆液性乳头状癌、未分化癌等属高危组。对术前评估为高危组患者应送至条件好，有较强医疗技术