血液透析用血管通路国内外指南的比较分析

中国血液净化2019年5月第18卷第5期Chin J Blood Purif,May,2019,Vol.18,No.5

·血管通路·

血液透析用血管通路国内外指南的比较分析

王仡豪1郁胜强1

中图分类号：R318.16文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.05.012

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。随着维持性血液透析患者生存期的逐渐延长，血管通路相关并发症成为影响患者生活质量的巨大问题。针对该情况，近年来各国都相继发表了一系列关于血管通路的指南或专家共识。本文着重对4部指南：日本透析治疗学会血管通路的建立和修复指南(Japa-nese society for dialysis therapy,JSDT)[1]、美国肾脏病预后质量倡议血管通路临床实践指南(kidney disease outcomes quality initiative,KDOQI)[2]、英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南(United Kingdom renal association,UKRA)[3]、中国血液透析用血管通路专家共识(中国共识)[4]进行比较。1自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)的建立适时开始血液透析是缓解患者症状，维持机体内环境稳定，改善预后的重要手段。过早开始血液透析使患者残肾功能提前丢失，同时占用了医疗资源，增加医疗费用。过晚开始血液透析，除尿毒症并发症如心力衰竭、高钾血症的发生率升高以外，患者发生透析失衡，内环境紊乱等血液透析并发症的风险也显著增加[5]。因此，适时建立合格的血管通路以保证血液透析开始就显得尤为重要。

各国指南对于AVF 建立的时机有所不同，主要是通过肾小球滤过率估值或预计进入透析时间进行评定。同时也指出合并糖尿病等高风险患者可适当提前。关于AVF 成熟的标准，广为熟知的是KDOQI 指南提出的“6原则”。中国共识根据国人情况，将这一标准适当放宽。而UKRA 指南对于成熟内瘘的描述与中国共识相似。此外，以视诊扩张程度及触诊内瘘走形、震颤为代表的物理诊断也在评定内瘘成熟中不可或缺。由于AVF 成熟判定各个指南有各自不同的标准，加之各中心对血液透析时血流量的要

求不同，以及人群之间血管条件的差异，AVF 术后至首次穿刺的时间各个指南也有不同的定义(表1)。

基金项目：上海市科委基金(17411972100)；上海市重中之重临床重点学科(2017ZZ02009)

作者单位：200003上海，1海军军医大学附属长征医院肾内科解放军肾脏病研究所

通信作者：郁胜强200003上海，1海军军医大学附属长征医院肾内科解放军肾脏病研究所

Email：shengqiang.yu@

表1AVF 相关指南对比

指南中国共识JSDT 指南KDOQI 指南UKRA 指南

AVF 建立时机①当预计半年内需进入血液eGFR＜15ml/(min ·1.73m 2)①当预计半年内需进入CKD4期患者即可开始准备

透析治疗；②eGFR＜15ml/(CKD4-5期)，并结合临床血液透析治疗；②eGFR 建立血管通路(建议在透

(min ·1.73m 2)或血肌酐＞(那些有水肿风险的糖尿病＜15ml/(min ·1.73m 2)析前6个月进行AVF 手术)。

528μmol/L；③对于糖尿病肾病患者，考虑提前建立)。(糖尿病患者适当提前)。

患者eGFR＜25ml/

(min ·1.73m 2)或血清肌酐

＞352μmol/L。

AVF 成熟标准流量＞500ml/min，静脉的直径和长度都已流量＞600ml/min；血流量＞500ml/min；

内径≥0.5cm，扩张，能明显看到皮下直径＞0.6cm；内径＞0.5cm。

距皮深度＜0.6cm，面突出的血管，能触诊皮下深度＜0.6cm；

静脉走形平直表浅，易穿刺。其走形。血管边界清晰可见。

AVF 穿刺时机术后8～12周(特殊情况至少术后2周满足上述成熟标准即可未明确指出时间，建议不

下1月)少于1个月。

注：JSDT 指南：日本透析治疗学会血管通路的建立和修复指南；KDOQI 指南：美国肾脏病预后质量倡议血管通路临床实践指南；UKRA 指南：英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南；AVF：动静脉内瘘；eGFR：肾小球滤过率估值；CKD：慢性肾脏病。

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中国血液净化2019年5月第18卷第5期Chin J Blood Purif,May,2019,Vol.18,No.52留置中心静脉导管(central venous catheter,CVC)目前通常将透析使用导管分为无涤纶套导管(non-cuffed catheter,NCC)和带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheter,TCC)。自上世纪80年代以来，随着穿刺技术的提高及导管材料的改善，使用中心静脉导管维持血液透析的患者亦逐年增加。2.1使用指征及时限国内外诸多指南都将静脉留置导管作为透析通路的最后选择，但在急诊透析、无法建立内瘘以及内瘘成熟过渡期中仍有广泛应用。各国指南均推荐仅在紧急透析或抢救时适用NCC，但在使用时限上各有不同。中国共识认为颈内静脉NCC 可最长留置4周，股静脉NCC 不超过1周(长期卧床可延长至2～4周)。JSDT 指南则推荐NCC 仅住院患者使用，且最好留置时间不超过3周。KDOQI 指南同样认为NCC 仅住院患者适用(股静脉NCC 仅限于卧床患者使用)，但使用时限应在1周内，超过1周的需尽快更换为TCC。而UKRA 指南则认为无论颈内静脉或股静脉留置NCC，其使用时限均为1周。对于TCC 的使用指征除了无法建立内瘘及内瘘成熟过渡期使用外，JSDT 指南还推荐在无法配合穿刺的患者(如精神异常)及儿童透析时使用TCC。2.2导管相关感染使用透析导管是导致血液透析感染的主要风险因素，甚至可能诱发诸如脓毒症休克，感染性心内膜炎等危及生命的并发症。使用透析导管比使用AVF 进行透析的患者发生致死性感染的风险高2～3倍[6]，同时感染也成为透析患者的第2大死亡原因[7]。既往曾发生导管相关感染、免疫抑制、低蛋白血症以及铁过载的患者发生导管相关感染的风险更大[8]。本文着重讨论TCC 相关感染，其类型主要分为：出口感

染、隧道感染、导管相关性血流感染(catheter-re-lated bloodstream infection,CRBSI)或导管相关性菌血症(catheter-related bacteremia,CRB)，不同类型的感染治疗亦有所区别(表2)。导管感染中以CRBSI 最为严重，KDOQI 指南定义CRBSI 为：没有其他明显感染源的有症状患者导管尖端的半定量

培养(＞15CFU)与外周血或导管内血液样本培养出

相同结果的。导管尖端培养及导管内血样本培养联合外周血培养的结果对诊断CRBSI 有很高的敏感性和特异性[9]。各国指南普遍建议将静脉使用抗生素作为CRBSI 治疗首选，辅以抗生素封管，但值得注意的是目前尚无统一的药物封管标准。当药物治疗效果不佳时需更换导管。

2.3导管功能不良

关于导管功能不良的定义，各国指南略有差异。KDOQI指南定义为：导管血流量小于300ml/min，或泵前动脉压小于-250mmHg(1mmHg=0.133kpa)。中国共识则根据我国具体情况定义为：导管血流量或血泵流量小于200ml/min 时；动脉压小于-250mmHg，或静脉压大于250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。导管功能不良的主要原因为：导管所在的中心静脉狭窄、纤维蛋白鞘形成、导管内

血栓形成等。中心静脉置管易损伤血管内皮，造成

微血栓形成及平滑肌细胞增生，从而导致血管狭窄，同时也与置管的位置及留置时间相关[10]。相较于NCC，TCC 更有助于保护血管资源[11]。导管功能不良的另一重要原因即导管纤维鞘或血栓形成。有研究表示导管周围纤维鞘在中心静脉置管后24h 就开始形成，7天即可包裹导管[12]。随着纤维蛋白沉积

表2TCC 相关感染治疗原则的比较

指南中国共识JSDT 指南KDOQI 指南UKRA 指南

出口感染出口局部消毒或加用口服抗生同左同左——

素无需静脉使用抗生素或更换

导管。

隧道感染积极抗感染72h 后仍不能控制可在涤纶套附近切开引流。如菌血症侵袭致隧道感染的患者——

者，必须拔管。重新置管时需治疗效果不佳可通过导丝更换建议拔管。

新建导管隧道，同时使用有效导管，并重建出口。

抗生素治疗1～2周。

导管相关性在留取血培养标本后需立即静静脉经验性使用抗生素治疗。单纯使用抗生素治疗的有效率系统抗感染治疗的同时应联合血流感染脉使用抗生素治疗，初始经验同时需要抗生素封管。甚低，且易反复。故在抗感染抗生素封管或经导丝更换导管。

性使用抗生素，后根据培养结需注意长期使用抗生素封管会治疗同时，原位通过导丝更换对金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林

果调整抗生素。造成真菌等继发性感染。长期导管既可以有效挽救通路，金黄色葡萄球菌或重症感染，

外周静脉使用抗生素必须同时同时更利于控制全身感染症状。有转移性感染的患者均应及时

采用抗生素封管。拔管。

注：JSDT 指南：日本透析治疗学会血管通路的建立和修复指南；KDOQI 指南：美国肾脏病预后质量倡议血管通路临床实践指南；UKRA 指南：英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南。

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