高校学生及家庭情况调查表

附件1：
陕西省高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
附件2：
陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
1
2
3
班级民主评议
小组成员签名
年月日
注：1.此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由学院依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。
2.此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价”的统计。
附件4：（该表在EXCEL中制作）
陕西省高校家庭困难学生电子档案
学校：
序号
学号
身份证号
姓名
性别
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
附件3：高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表
学院
年级、专业、班级
班级人数
会议时间
会议地点
会议主持人
教师代表人数
学生代表人数
合计参会人数
会议内容
被评议
学生姓名
倾向性评价
赞成人数
反对人数
结论（是否经济困难，困难等级）
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
学
院
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为：
。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
学历
学院
毕ห้องสมุดไป่ตู้时间
家庭人均年收入
（元）
户口类别
贫困程度
已获助
金额
注：“学历”填写本科或专科。
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：