医保工作各小组和医保相关规章制度

关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通

知

全院职工：

为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。

附件1：医保工作领导小组成员及工作职责

附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责

附件3：医保管理工作制度

附件4：医保管理细则

附件5：履行医保协议具体措施

附件6：参保患者知情同意制度

附件7：处方、病历审核制度

附件8：医保违规行为部处理制度

附件9：医保工作定期总结分析制度

附件10：医保工作信息反馈制度

附件11：医保信息系统管理制度

附件12：医保政策宣传及培训制度

附件13：医保病人就诊流程

西林县普合苗族乡卫生院

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附件1

医保工作管理小组成员及工作职责

为了更好的保障参保人员的合法权益，规医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员如下：

组长：岑学堂（副院长）

副组长：班林（医务科科长、信息系统管理员）

科（临床科室主任）

成员：王晓娜（挂号、收费人员）

黄铃（信息系统维护人员）

下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。

工作职责：

1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。

2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。

3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天补办相关住院手续。

4、检查临床各科医保管理制度的执行情况；结合医院总量

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控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。

5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。

6、严格掌握意外伤害的纳入围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时上报医保中心。

7、做好和医保中心的费用核算。

8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。

9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的围，熟悉实施方案和各项制度；

10、完成院领导交办的其他工作。

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附件2：

医保信息系统管理小组成员及工作职责

为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员如下：

组长：岑学堂

成员：黄玲

下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。

工作职责：

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。

5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

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附件3

医保管理工作制度

1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

4、规医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

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7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规药品库、费用库的对照管理，规一次性医用材料的使用管理。

9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规指导检查各部门医疗保险执行情况。

12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

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