我国健康险的发展现状及困境

我国健康险的发展现状基础困境

一：健康保险是通过保险方式对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用支出或收入损失提供经济补偿的保险保障制度，主要包括政府举办的社会健康保险和保险公司销售的商业健康保险。

二现状

首先，现在我国建立的是“统帐结合”的社会健康保险制度框架，并且积极推进商业健康保险的发展。从总体上来看，我国从上世纪80年代保险业全面复苏的时候，到如今，健康险取得了较大的进步，保险产品不断完善丰富，范围也越来越大。但是从微观上看，我国健康险的覆盖面还是有限，医疗费用支持与发达国家相差悬殊，全国享受公费医疗、劳保医疗和社会医疗保险的人口仅占总人口的13%，非公有制企业职工、农民工、农民等大部分人口都不能享受基本保障。并且保险公司面对巨大的市场，开发出符合市场需求的新产品具有较大难度。据统计，截止2009年底，健康保险产品总数达到1564款，其中疾病保险产品占35.7%，医疗保险产品占62.3%，护理保险产品和失能保险产品各占1%。而且健康险的规模远远小于人身保险，其比例远远低于国外成熟保险市场的健康险比例。我国市面上的专业健康险公司数量也比较少，但与此同时健康保险市场的综合赔付率越来越高（综合赔付率，是指在统计区间内发生的综合赔款与相应的已赚保费的比率，被认为是最佳利润度量指标，能充分反映真实的承保利润状况），过高的赔付率严重影响了健康险行业的盈利能力。总之我国健康保险还是仍处于初级阶段，业务规模较小，还是存在很多问题。

1我国社会健康保险的现状

我国实行社会统筹和个人账户相结合的社会健康保险制度。强调单位与个人的责任，要求其承担一定的费用，在支付医疗费用时，先从个人账户中支付，个人账户用完之后，进入社会统筹账户支付，一定程度上有利于控制医疗费用的上涨。到2002年底，我国大部分地级以上统筹地区组织实施了基本健康保险，参保人数9400万人，比上年末增加2114万人，增长29.0%。

2商业健康保险的发展现状

从1996年底，我国商业健康保险业务全面展开，目前，我国已有12家人寿保险公司开办了各种商业健康保险业务。商业健康保险的发展现状具有两个特点：①保费收入逐年增长，发展空间巨大。②总体业务规模不大，保费收入在人身险保费总收入中所占的比例低，覆盖率低，发展速度慢。③种类虽多但创新不足，在高额医疗费用保险，收入损失保险，长期护理保险，综合医疗保险以及专业医疗服务等在国外很普遍的品种基本是空白，并且缺少独立性，缺少长期品种④赔付率居高不下，据不完全统计，在经营健康险的保险公司中80%以上的公司赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%。加上代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。⑥盈利能力差⑦市场集中度高，呈垄断竞争市场格局。

三困境

1社会健康保险保障水平与商业健康保险发展空间失衡，以北京市为例，基本健康保险的起付线规定为1300元，医疗费用封顶线规定为50000元，并对于大额医疗费用建立了大额医疗费用互助制度，其在一个年度内累计支付最高数额为10万元。加之健康保险存在的道德风险问题和费用控制问题，从而给商业保险公司留下的发展空间很小，商业健康保险在整个健康保险体系中的作用难以得到充分发挥。

2面临供求矛盾，社会群众日益增长的健康保险需求与保险市场有效供给严重不足之间的矛盾。随着收入水平的提高，医疗费用的增长，我国逐步进入人口老龄化阶段，我国居民对健康保险的需求旺盛，但是各个保险公司提供的健康险产品来看，品种少且缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争，而很少在服务技术领域进行比拼。

3保险公司的经营管理方式不到位。

①专业化程度低，专业化经营水平不高。突出表现在：行业专业人才缺乏，懂经营管理

和市场销售的人才稀缺，专业化经营能力严重不足。

②费率厘定缺乏科学性健康保险具有与财产保险相似的费率厘定原理都是以概率论

和数理统计为前提的。健康保险是以不确定的偶然性事故发生为前提，费率厘定的基础是对意外事故的统计推测，目前保险公司在费率厘定方面缺乏科学依据，精算技术标准体系尚未建立，疾病发生率、医疗费用支出率、平均余命等统计资料积累不足，保险公司只有从费差益中获取收益。审视我国医疗卫生的统计资料，充斥着虚假数据、各地数据不匹配、统计方法不科学等问题，缺乏准确、全面的医疗事故统计数据，制定出科学的商业健康保险费率是难以实现的。

③健康保险合同的拟订不完善，险种不全商业健康保险合同必然要涉及很多的专有名

词，内容复杂，而被保险人的一般认识与科学的解释有时候不一致，极易引起争议。

曾有一案例，被保险人投保了某公司的重大疾病保险，在合同书列明的保险责任中包括了脑中风。四年后，被保险人突发脑中风，经治疗后完全恢复了健康，索赔时却遭拒赔。保险公司的理由是保险公司提供的关于脑中风险种分为两项，分别是脑中风后遗症、轻微脑中风。而该保户投保的是脑中风后遗症项目，按照约定只有当其脑中风后患神经系统永久性功能障碍才可以获得赔偿，显然他理解自己购买的是轻微脑中风保险。双方各执一词，引起了一场诉讼。另外，由于健康保险的特殊性，在合同设计中应有较多的专门条款来保障合同双方的权益。这一点各家保险公司都还做得不够

4存在市场逆向选择和道德风险现象，医保双方信息不对称情况比较严重。健康信息不对称导致商业健康保险的道德风险难于控制，保险公司难以查询到被保险人的病情和用药情况，导致保险公司对于投保人的道德风险和医院的过度供给情况实施控制缺少必要的信息支持。同时医疗信息不对称导致医疗成本控制的高难度，比如“小病大医”、“医患同谋”这种情况。

5我国商业健康保险的经营主体不明确，权责分配不均，利益分配不合理。行业竞争无序，大众保险意识薄弱等问题。

6健康险经营的外部环境不畅，例如法律体系不够完善，税收优惠还未确定，我国对企业购买商业健康保险税收优惠政策支持力度不够，对个人购买商业健康保险的税收优惠政策则尚为空白，存在社会医疗保险和商业健康保险界限不清等问题。