高血压合并2型糖尿病患者的血压为何难以控制？
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（2002年亚太地区2型糖尿病政策组制定的标准）
联合治疗
• 为了将DM患者的血压降到130/80mmHg，多 数高血压患者需联合应用2种或更多的抗高血压药 物。
• 目前推荐以RAS拮抗剂为基础的联合治疗。 • 对于高血压合并DM的患者，不管有无肾病，如
单一用药疗效欠佳，选择ACEI或ARB与CCB合用 较为合适。
ALLHAT 研究
ACEI、利尿剂和 CCB三种药物的疗 效在DM患者中较差
INSIGHT 研究
DM高血压患者更 容易出现降压药耐 药性，需要更多降 压药来降压。
高血压合并糖尿病患者 降压难的机制
RAS的改变
1.DM患者肾脏组织中RAS相关因子被激活 2.高血糖升高组织中的AngII的含量
Chymase的改变
• 人类AngII在心脏中80%以上来源于Chymase途 径，在血管中90%以上经Chymase途径生成
• 由于ACEI不能阻断Chymase介导的AngII的生成， 所以它在降压方面的临床效能是有限的
Chymase的改变
在DM患者中， Chymase在肾 脏中被上调，而 且能被终末糖化 产物所诱导
17.65
2002
中国心血管病年度报告2005
糖尿病合并高血压的发病机制
• 共同的遗传基础 • 胰岛素抵抗 • 环境因素 • 动脉硬化 • 合并肾病
DM伴发高血压的相关因素
2型糖尿病 肥胖
神经因素
高胰岛素血症
交感神经兴奋增强
心房利钠肽
钠潴留
儿茶酚胺增多
肾动脉狭窄 基因“原发性”
高血压
血管反应性增强
交感神经系统
• DM患者中枢交感神经处于亢进状态；而高血压 合并DM，相对于任何其中一个单独疾病状态而 言，其交感亢进性以及血浆胰岛素浓度都会更高
• DM患者压力反射敏感性受损，DM神经病变与压 力反射敏感性受损密切相关
交感神经系统
ARB可引起交 感神经兴奋， 这可能是合并 DM的高血压 病患者对ARB 产生耐药的原 因之一
亚临床抑郁症
1.DM患者的亚临床抑郁症 的患病率两倍于非DM患 者
2.抑郁症的病人往往较少 进行体力活动，并且对药 物治疗的依从性较差
睡眠呼吸暂停
一项病例数为1387 的横断面研究显示 DM患者与睡眠呼吸 暂停综合征相关。
睡眠呼吸暂停
1.睡眠呼吸暂停综合征能 够激活交感神经的活性并 且引起高血压 2.在阻塞性睡眠呼吸暂停 中，不仅循环中的缩血管 因子水平升高，而且血浆 AngII以及醛固酮水平也 升高
积极控制血糖
严格控制血压
所有糖尿病相关终点
12％，P＝0.029
24%，P＝0.0046
wk.baidu.com
糖尿病相关死亡
10％，P＝0.34
32%，P＝0.019
脑卒中
11％，P＝0.52
44%，P＝0.043
心肌梗死
16%，P＝0.052
21%，P＝0.13
微血管并发症
25%，P＝0.0099
37%，P＝0.0092
糖尿病肾病 1型糖尿病
钠潴留
血管紧张素Ⅱ
肾素-血管紧张素系统活跃
高血压合并DM的危害
糖尿病高血压患者危险性增加为4倍
心
非糖尿病正常血
血
压患者危险性
管
事
件
相
糖尿病患者危险性增加为2倍
对
危
险
性
糖尿病高血压患者危险性增加为4倍
0
1
2
3
4
Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993
体液容量超负荷
DM患者常出现高血浆容量状态以及钠储留。 血容量增加和血流动力学因素是DM患者产生 耐药的重要原因
继发性高血压
解剖研究发现，合并DM的高血压患者肾动 脉狭窄发生率比非DM的高血压患者更高。肾血 管性高血压是降压药耐药的原因之一
UKPDS积极控制血糖或严格控制血压 对DM远期预后的影响
每 30
千
病
人
年 事
20
件
数
10
HOT研究中DM患者的心血管
发病率和死亡率
RR2.06 P=0.005
RR1.6 P=0.045
90mmHg 80mmHg
RR3.0 P=0.016
0
主要主心要血心血管管事事件件 主要主心要血心管血事管事 件件＋+无无症症状状MMI I 心血心管血管死死亡亡
Hansson L.Lancet,1998
UKPDS 38. Br Mad J. 1998;UKPDS 39, Br Mad J. 1998
糖尿病治疗目标
降压目标：130/80mmHg； 125/75mmHg(有尿蛋白)
降糖目标：空腹血糖4.4-6.1mmol/L； 餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L； 糖化血红蛋白（HbAic）6.5%
高血压合并2型糖尿病患者的血压为何难以控制？
高血压和糖尿病的发病率都在逐年增高
患病率(%) 患病率(%)
10
9
8
7
6
5
4
3
2 1
0.67
0
1980
糖尿病的患病率
2.28
3.21
4.5 1.8
1994 1996
2002
20
高血压的患病率
18
16
14
13.58
12
10 8
7.73
6 5.11
4
2
0
1959 1979 1991
联合治疗
• 为了将DM患者的血压降到130/80mmHg，多 数高血压患者需联合应用2种或更多的抗高血压药 物。
• 目前推荐以RAS拮抗剂为基础的联合治疗。 • 对于高血压合并DM的患者，不管有无肾病，如
单一用药疗效欠佳，选择ACEI或ARB与CCB合用 较为合适。
ALLHAT 研究
ACEI、利尿剂和 CCB三种药物的疗 效在DM患者中较差
INSIGHT 研究
DM高血压患者更 容易出现降压药耐 药性，需要更多降 压药来降压。
高血压合并糖尿病患者 降压难的机制
RAS的改变
1.DM患者肾脏组织中RAS相关因子被激活 2.高血糖升高组织中的AngII的含量
Chymase的改变
• 人类AngII在心脏中80%以上来源于Chymase途 径，在血管中90%以上经Chymase途径生成
• 由于ACEI不能阻断Chymase介导的AngII的生成， 所以它在降压方面的临床效能是有限的
Chymase的改变
在DM患者中， Chymase在肾 脏中被上调，而 且能被终末糖化 产物所诱导
17.65
2002
中国心血管病年度报告2005
糖尿病合并高血压的发病机制
• 共同的遗传基础 • 胰岛素抵抗 • 环境因素 • 动脉硬化 • 合并肾病
DM伴发高血压的相关因素
2型糖尿病 肥胖
神经因素
高胰岛素血症
交感神经兴奋增强
心房利钠肽
钠潴留
儿茶酚胺增多
肾动脉狭窄 基因“原发性”
高血压
血管反应性增强
交感神经系统
• DM患者中枢交感神经处于亢进状态；而高血压 合并DM，相对于任何其中一个单独疾病状态而 言，其交感亢进性以及血浆胰岛素浓度都会更高
• DM患者压力反射敏感性受损，DM神经病变与压 力反射敏感性受损密切相关
交感神经系统
ARB可引起交 感神经兴奋， 这可能是合并 DM的高血压 病患者对ARB 产生耐药的原 因之一
亚临床抑郁症
1.DM患者的亚临床抑郁症 的患病率两倍于非DM患 者
2.抑郁症的病人往往较少 进行体力活动，并且对药 物治疗的依从性较差
睡眠呼吸暂停
一项病例数为1387 的横断面研究显示 DM患者与睡眠呼吸 暂停综合征相关。
睡眠呼吸暂停
1.睡眠呼吸暂停综合征能 够激活交感神经的活性并 且引起高血压 2.在阻塞性睡眠呼吸暂停 中，不仅循环中的缩血管 因子水平升高，而且血浆 AngII以及醛固酮水平也 升高
积极控制血糖
严格控制血压
所有糖尿病相关终点
12％，P＝0.029
24%，P＝0.0046
wk.baidu.com
糖尿病相关死亡
10％，P＝0.34
32%，P＝0.019
脑卒中
11％，P＝0.52
44%，P＝0.043
心肌梗死
16%，P＝0.052
21%，P＝0.13
微血管并发症
25%，P＝0.0099
37%，P＝0.0092
糖尿病肾病 1型糖尿病
钠潴留
血管紧张素Ⅱ
肾素-血管紧张素系统活跃
高血压合并DM的危害
糖尿病高血压患者危险性增加为4倍
心
非糖尿病正常血
血
压患者危险性
管
事
件
相
糖尿病患者危险性增加为2倍
对
危
险
性
糖尿病高血压患者危险性增加为4倍
0
1
2
3
4
Hypertension in Diabetes Study.J Hypertens.1993
体液容量超负荷
DM患者常出现高血浆容量状态以及钠储留。 血容量增加和血流动力学因素是DM患者产生 耐药的重要原因
继发性高血压
解剖研究发现，合并DM的高血压患者肾动 脉狭窄发生率比非DM的高血压患者更高。肾血 管性高血压是降压药耐药的原因之一
UKPDS积极控制血糖或严格控制血压 对DM远期预后的影响
每 30
千
病
人
年 事
20
件
数
10
HOT研究中DM患者的心血管
发病率和死亡率
RR2.06 P=0.005
RR1.6 P=0.045
90mmHg 80mmHg
RR3.0 P=0.016
0
主要主心要血心血管管事事件件 主要主心要血心管血事管事 件件＋+无无症症状状MMI I 心血心管血管死死亡亡
Hansson L.Lancet,1998
UKPDS 38. Br Mad J. 1998;UKPDS 39, Br Mad J. 1998
糖尿病治疗目标
降压目标：130/80mmHg； 125/75mmHg(有尿蛋白)
降糖目标：空腹血糖4.4-6.1mmol/L； 餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L； 糖化血红蛋白（HbAic）6.5%
高血压合并2型糖尿病患者的血压为何难以控制？
高血压和糖尿病的发病率都在逐年增高
患病率(%) 患病率(%)
10
9
8
7
6
5
4
3
2 1
0.67
0
1980
糖尿病的患病率
2.28
3.21
4.5 1.8
1994 1996
2002
20
高血压的患病率
18
16
14
13.58
12
10 8
7.73
6 5.11
4
2
0
1959 1979 1991