猝死病例讨论

我认为在降低心衰恢复期病人猝死风险方面，心衰病人特殊阳性体征的观察尤为重要，这里我就“血钾”和“BNP”两项说一下我的观点看法：

对心衰恢复期病人，除了继续观察病人的基本生命体征、出入量外，更应注意患者的一些特殊检查结果的回报，如血清钾含量的变化。

科研文献指出心衰恢复期病人意外死亡是指在死亡前2-4周病情稳定或改善，并派出引起循环衰竭的其他原因，死亡的直接原因是心电不稳导致严重快速型室性心律失常，即室速或室颤。本次我们讨论的两例猝死病例均室颤死亡患者。科研结果表明，心衰恢复期病人死亡原因除了心脏扩大、心肌肥厚、心肌纤维化等，还有其他诱发因素，其中之一就是电解质紊乱：低血钾、低血镁诱发室速或室颤。心衰病人的治疗药物中多用利尿药物，这边造成了血钾的流失，而缺钾的同时也会缺镁。而心衰恢复早期，即使经过补钾或血钾正常或趋于正常，细胞内缺钾的纠正也需要一段时间，并需要钠离子钾离子ATP酶的辅助，而心衰病人多长期心肌缺血，ATP产生不足，导致缺钾纠正时间延长。就病例一中的病人便是如此，入院时患者血钾4.1mmol/L，接近正常，治疗过程中患者有使用利尿剂，后也复查了血钾，值为4.32mmol/L，虽然此时血钾显示正常值，但其实患者细胞内缺钾的纠正仍在继续，这段时间也是存在风险的。所以视病情变化，心衰恢复期病人也应列为高危患者，应定期检测血钾、镁。而病例二中患者只有入院时检测的血钾，为 4.43mmol/L，显示正常，再结合利尿剂治疗后，患者也并未表现出低钾症状，继而直至出院也并未在复查血钾情况，但在出院后第二天患者的猝死我们不排除低钾导致的电解质未乱引发室颤死亡，因为缺钾是一个进行性发展的过程，作为一名心衰恢复期患者，检测血钾更为重要。所以作为责任护士更应注意患者细微体征变化，随时通知医生病情变化，监督医生复查血钾情况。

而另外一项特殊检查结果就是BNP，即B型尿钠肽值。目前，BNP已经做为心衰独立的诊断标准用于临床，根据美国纽约心脏病学会心衰分级标准(NYHA分级)，无心衰者BNP<80 ng/L、心功能Ⅰ级者BNP 95～221 ng/L、心功能Ⅱ级患者BNP 221～459 ng/L、心功能Ⅲ级患者BNP 459～1006 ng/L、心功能Ⅳ级患者BNP≥1006 ng/L。目前，在国际上把心衰患者BNP的阳性阈值定为100 ng/L，当BNP测值在正常值以下时，可以认为能够排除心衰。

心衰时BNP 水平升高，基本上，心功能不全越严重，BNP 水平越高。急性心力衰竭患者NT-proBNP ＞5000 pg/ml 提示短期死亡率较高，NT-proBNP ＞1000 pg/ml 提示长期死亡率较高。在任何一个给出的分级标准中，女性稍高于男性。而今天我们所讨论的两名猝死患者的BNP值无论入院还是之后复查值均高于5000 pg/ml，所以猝死风险相当高。可见BNP 的临床应用价值之重。因BNP是在心脏受到压力负荷下释放的产物，所以其水平可用来反映心肌功能和损害程度，与心衰严重程度相关，是临床应用最多的心衰生物标志物。

当心衰患者心肌功能损害到一定程度开始，自体BNP 因为代偿机制开始分泌，试图减轻症状。但由于心衰诱因没有解除，如心肌病，心肌梗死等，内源性BNP 数量显然不足以逆转或者改善心衰，身体进入失代偿阶段。也就进入风险期。

今天我们讨论的两例死亡患者BNP值一直居高不下，本就更应引起我们的重视。所以在以后的工作中，如在遇到此类病人，我们作为责任护士，除了做好三查七对，杜绝差错事件发生，更应具有较强的实践技能，敏锐的观察能力和分析能力，能用护理程序的方法解决潜在的健康问题降低健康风险，配合监督医生共同做好病人的治疗护理。

入院时BNP8015pg/ml；血钾4.1mmol/L

10.09 B型钠尿肽前体12839.00pg/ml；钾离子4.32mmol/L

入院BNP7028pg/ml；血钾4.43mmol/L

10.17 BNP6432pg/ml 血钾未再复查