TKA中的平衡原则

内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡
第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘 松解内侧副韧带深层在胫 骨近端的止点
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡

第二步：
松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后
部） 影响屈曲间隙
松解后内侧关节囊在胫骨
上的止点 影响伸直间隙
内翻膝屈伸间隙均紧的平衡

第三、四步

松解半腱肌止点 影响屈曲间隙 松解半膜肌在胫骨 上的止点和后关节 囊在股骨上的止点 影响伸直间隙 如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将 它们用软组织固定器固定到正确的位置上

外侧副韧带复合结构大部分属肌性组 织，肌肉收缩可以稳定关节外侧

麻醉下，同样张力作用，外侧关节间 隙张开程度要大于内侧关节间隙
应该熟悉的不平衡的类型及处理

韧带不平衡----内翻和外翻 屈曲间隙和伸直间隙紧张 屈曲间隙正确但伸直间隙紧张 伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张 伸直间隙正确但屈曲间隙不稳 屈曲间隙正确但伸直间隙不稳 植入假体后腘肌腱紧张
内翻畸形的软组织松解

轻度内翻畸形 (<10 º)
骨赘切除 后内侧关节囊松解

中度到严重内翻畸形 顺序松解
半膜肌
选择松解内侧副韧带浅层 鹅足
内侧及内后侧相关的软组织解剖





内侧副韧带浅层 内侧副韧带深层 前部和后部 内侧及内后侧关 节囊 后交叉韧带 鹅足、半膜肌、 半腱肌、股薄肌
股骨截骨----远端截骨厚度
多数情况以外髁远端为参考
去除骨赘、后侧清理----增加活动度
检查屈伸间隙和力线
软组织松解的原则

松解短缩的韧带及关节囊 偶尔需要紧缩延长的韧带 平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过 修改截骨----有些时候有例外如伸直间隙紧张 应该在生理张力下取得平衡
最可信，尤其在翻修时

股骨后髁连线：
受后髁磨损影响， 外翻时可加大

Whiteside线：
不恒定

Insall屈曲间隙法：
受松解程度和胫骨截骨的影响
Whiteside线
并非总是恒定的 也不是总是可以信 赖的

采用后髁连线判定旋转: 内翻膝

股骨内髁后侧的 磨损将导致股骨 假体的过度外旋
采用后髁连线判定旋转: 外翻膝


膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样
的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡
膝关节韧带特点
在内翻15º到外翻17º范围内，侧副韧带长 度没有改变
8 6
外翻膝 - 关节内侧间隙
正常范围
4 2
Ateshian, et al.
0
5
10
15
20
关节外翻角度 – 度
内外翻畸形引起侧副韧带何 种程度的延长或挛缩
截骨顺序
独立截骨法（股骨优先法）
顺序：股骨截骨
胫骨截骨
软组织平衡
特点：胫骨截骨与力学轴垂直 股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖 轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连 线、Whiteside线
截骨顺序
我们的截骨法（多种参考截骨法）
顺序：胫骨定量截骨 参考胫骨截骨面及髁 上连线确定股骨旋转定位 股骨远端 截骨 软组织平衡 特点：易于显露、多种参考准确性高、软组 织松解少、功能好
股骨外髁后侧
的磨损将导致 股骨假体的内 旋
股骨截骨—双重参考
保证正确的外旋角 以股骨髁上连线为标志 确定外旋角度 同时参考胫骨截骨平面

股骨截骨----前后大小


使用前参考 相对准确，但后髁截骨较多， 增加屈曲间隙 使用后参考 不太准确，产生前侧notching 容易导致假体选择过大或过小
TKA中的平衡原则
TKA 不平衡的结果
疼痛 活动范围差 不稳定 聚乙存在的不平衡未予完全纠正 手术中软组织平衡不正确 假体对线不良 髌骨轨迹不正确

TKA的平衡不单纯是软组织平衡问题
软组织平衡的目标



获得正确的力学轴线 获得相等的伸屈间隙 平衡伸屈过程的侧副韧带张力 至少过伸3度、屈曲130度 内外侧容忍度不超过2mm 关节线改变不超过3mm 平衡髌骨轨迹
胫骨截骨----进针准确
髓内定位要 选择好胫骨 进针点： 避免偏内、 偏外、偏前 或偏后
Ca.20?

胫骨截骨----髓外定位准确

保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直
•双膝同时置换要采用 •有胫骨弯曲畸形时用
胫骨截骨----双重参考

保证截骨面与胫骨 横断面的纵轴垂直
胫骨截骨

保证截骨面与胫骨横 断面的纵轴垂直
股骨截骨

正确选择好股骨进针点： 通过术前X线片确定 尽量靠前， 导向杆进入足够深 避免进针点过大
股骨截骨

选择正确的外翻截骨导向器： 外翻6~7 °
股骨截骨


选择正确的外旋
以股骨髁上连线 为标志确定外旋角度 以后髁连线为标志外 旋不小于3°，有外翻 畸形时可考虑加大
股骨正确外旋的确定

股骨髁上连线：
手段：截骨、松解、及重建
THA平衡的顺序

充分显露
基本截骨 软组织松解
（包括去除骨赘和初步的软组织松解）
要达到屈曲90度时胫骨能前脱位 （胫骨近端、股骨远端和后侧） （在屈伸状态下选择性地进行）

检查屈伸间隙 （使用占位模块或撑开器）


胫骨近端或股骨重截骨 （必要时进行）
检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）

外翻膝(0°-24°)内侧关节间隙张开不超过正常膝 (5.0mm) 内翻膝(0°-18°) 外侧关节间隙张开轻微超过正常膝 (5.0mm) (p<0.05)

数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩

内侧副韧带复合结构是固定的（静 态），术中见到的内侧稳定程度，也 即是今后所能获得的最大程度
膝关节的充分显露
•膝关节前正中入路 •髌旁内侧入路 •髌旁外侧入路
• 髌旁内侧入路
• 经股肌入路 • 股肌下入路
截骨顺序

胫骨优先截骨法
顺序：胫骨截骨 适当地进行软组织松解 建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开 器） 与胫骨截骨面平行进行股骨前方 和后方截骨 与测量的屈曲间隙相等进 行股骨远端截骨 达到屈伸间隙相等 特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨 和屈曲间隙的平衡。
胫骨截骨----截骨厚度


最小截骨法：需要不必要的软组织松解
等量截骨法：10mm
胫骨截骨----胫骨后倾
胫骨后倾5 －10。 重建原来后倾 后倾的意义: 前倾大导致胫骨前方受力加大；屈曲减小 前倾小导致胫骨后方受力过大；屈曲不稳

•CR假体可以适当增加后顷 •PS假体不要增加后顷