关于患者术前讨论及病情评估制度培训课件

关于患者术前讨论及病情评估 制度培训
术前讨论制度
❖为了确保医疗安全，提高医疗 质量，严格掌握手术适应症， 为患者选择最佳的手术治疗方 案，特制定术前讨论制度，要 求相关科室严格执行。
一、术前讨论要求
❖ （一）术前讨论是指因患者病情较重或手 术难度较大，手术前在上级医师主持下， 对拟实施手术方式选择、术前准备、手术 适应症、手术禁忌症、术中可能出现的风 险及应对措施等所作的讨论。要求至少在 手术前一天完成。三级以上（含三级）手 术和病情危重、有合并症、基础疾病严重 的二级手术必须进行术前讨论。
（一）在科主任（护士长）指导下， 对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱 和病历。
（二）随时掌握患者的病情变化，并 根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对 患者进行病情评估。
（三）在对患者进行病情评估的过程中，应 采取有效措施，保护患者隐私。
（四）评估结果应告知患者或其委托人，患 者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的 家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或 家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院 病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果 必须在三次谈话记录中较准确的体现。
❖ 三、患者病情评估的重点范围包括：
所有住院患者评估，手术前评估、麻 醉评估、危重病人评估、住院患者再评估， 包括手术后评估、出院前评估等。
❖ 四、应在规定的时限内完成对患者的评估：
普通患者病情综合评估应在8小时内完 成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在 15分钟完成，特殊情况除外。
❖ 五、执行患者病情评估人员的职责
❖ 7、病人入院后，主管医师应对病人全面 情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营 养状况等做出正确的评估，做出正确的诊 断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合 理、有效的治疗方案并告知患者或者其委 托人。
❖ 8、对病人在入院后发生的特殊情况的， 应及时向上级医生请示，再请科主任共同 再次评估。必要时可申请会诊，再集体评 估。
❖ 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情 评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重 患者的病情评估、危重病人营养评估、住 院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
❖ 6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌 握住院标准，严格按照患者的病情作为制 定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗 的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生 决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生 必须做好必要的知情告知，详细告知患者 可能面临的风险，并签署患者的名字。
❖ （五）术前讨论后由主管医师与主刀医师 共同将讨论结果向患者或患者家属进行交 待，要求详细、准确、全面、真实，用词 得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、 可能出现的并发症以及解决方案向家属交 代，取得家属的理解，充分沟通并签署知 情同意书。如家属对术前讨论有异议或有 其他要求，需及时向上级医师汇报，及时 沟通解决。
❖ （三）术前讨论必须对患者术中可能出现 的困难及意外，做好充分讨论，并作出相 应预案及防患措施（包括术后观察事项以 及护理要求）。
❖ （四）术前讨论由专人记录，必须填写参 加人员、讨论时间、发言详细内容、结论 等，记录者须签名并经主刀医师或科主任 签字确认。一式两份，在病历中和科室术 前讨论记录本中各置一份存档。
三、监督检查
❖ （一）医务科定期抽查术前讨论记录，如 未按规定完成术前讨论者，医务部有权停 其手术，并对当事人及科主任予以处罚， 同时在全院通报批评。
❖ （二）未按规定完成术前讨论者，出现医 疗过失，医院将追究当事人及科主任责任。
患者病情评估管理制度
❖ 1、明确规定对患者进行评估工作由注册 的职业医师和护士，或者经医院授权的其 他岗位的卫生技术人员实施。
❖ 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗 或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟 通，协商在本院或者转院治疗，并做好情评估制度， 对手术科室的病人进行风险判断，要求手 术科室在术前小结、术前讨论中予以评估， 及时调整诊疗方案。
❖ 11、手术前实行患者病情评估，术前主管 医师应对病人按照手术风险评估表内容逐 项评估。
❖ 特殊手术、高风险手术需要报请医务部， 必要时组织全院术前讨论。全院术前讨论 由医务科组织，患者所在科室科主任主持， 必要时请主管副院长参加。
二、术前讨论内容
❖ （一）术前讨论时主管医师应详细介绍患 者病情，并提供患者充足的病历资料，包 括影像学、实验室检查等结果。
❖ （二）讨论时各级医师应充分发表意见， 全面分析，作出明确结论，形成手术方案。
❖ （二）二级手术的术前讨论由手术组医师 完成，原则上由主刀医师主持，必要时由 科主任组织全科讨论；三级以上（含三级） 手术、疑难手术、新技术、新项目手术应 进行全科讨论，并由科主任或主任医师 （副主任医师）主持。护士长、床位分管 护士或其他科室有关医师应参加术前讨论。
❖ （三）特殊手术包括：被手术者系外宾、 华侨、港、澳、台同胞或系特殊保健对象 如高级干部、著名专家、学者、知名人士 及民主党派负责人等；手术可能导致毁容 或致残者；涉及刑事、纠纷的手术；患者 24小时内需再次手术者及外院医师来我院 参加手术者。高度风险手术是指威胁患者 生命或病情危重随时可能造成患者死亡的 任何级别手术。
❖ 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、 评估标准与内容、时限要求、记录文件格 式、评估操作规范与程序。
❖ 3、患者评估的结果需要记录在住院病历 中，用于指导对患者的诊疗活动。
❖ 4、医院职能部门定期实施检查、考核、 评价和监管患者评估工作，对考核结果定 期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗 质量。
❖ 12、对于急危重症患者实行患者病情评估， 根据患者病情变化采取定期评估、随机评 估两种形式。及时调整治疗方案。
患者病情评估相关规定
❖ 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、 护士及相关人员对患者进行病情评估。
❖ 二、通过询问病史、体格检查和相关辅助 检查等手段，明确患者病情严重程度、心 理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、 家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力 等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方 案，保证医疗质量和患者安全。