α1肾上腺素能受体激动剂的应用

• (3 )心血管手术中出现过敏反应引 起呼吸系统受累(支气管痉挛、气 道压增高)时,首选肾上腺素。由 于冠状动脉狭窄患者易出现室颤, 应从小剂量开始给药。如单纯表 现为肺动脉压增高导致血压下降 的过敏反应(如鱼精蛋白反应),不 应补充液体,而应给予降低肺动脉 压药物(如硝酸甘油等),如果给药 后低血压仍不能逆转,应给予 α1 激动剂维持心脏灌注压 。
长期心功能不全,心脏 β1 -AR 下调, α 1 -AR 表达稳定 或增高 ,兴奋 α1 -AR 使心脏收缩功能得到维持和改善。
由于心衰时,α 1 -AR 只有 10% 被内源性去甲肾上腺素占
领,因此需要补充外源性的 α1 激动剂。冠状动脉供血受 到心肌收缩的影响,心肌收缩力增强而血压低时,冠状动脉 灌注压下降,心肌供血明显减少 。使用 α1 激动剂利于心 肌的氧供需平衡,可促进心功能的恢复。
后,特别是心率慢时,选用去甲肾上腺素。 ② 重度主动脉瓣狭窄( AS ):血流由左心室进入主动脉受阻,左心室增 厚、心肌缺血,通常合并左心室舒张功能不全;低血压和心率过快将加
重心肌缺血,心率快还加重舒张功能损害,心脏射血期缩短,每搏量进
一步下降。宜选单纯 α1 激动剂。
（3）慢性心脏收缩功能不全急 性失代偿
α1肾上腺素能受体激动剂在心 血管病手术的围术期应用
郜旭萍
病例分享
• 患者女性，76岁，自3年前始出现间断咳嗽、咳痰，痰为白色 粘痰，夜间发作频繁，就诊于外院，诊断为双肺间质性肺炎， 给与静点抗生素治疗，症状有所改善。 • 半月前患者再次出现上述症状，遂就诊于我院，抗生素治疗效 果不佳，呼吸科建议转心内科进一步诊治。 • 心电图提示：T波ⅠⅡⅢ aVF V3-V6倒置，RV5＞2.5mV,SVI+RV5 ＞3.5mV。 • 心脏彩超提示：主动脉瓣狭窄（重度，△P=130mmHg）伴关 闭不全（轻度），左房、左室扩大，左室壁肥厚，升主动脉扩 张，肺动脉增宽，EF%=51%。
病例分享
• 实验室检查提示：TC 6.42mmol/L,TG 2.4mmol/L,LDL-C 4.2mmol/L
• 颈部血管超声提示：双侧颈动脉硬化伴 斑块形成。
• 冠状动脉造影提示：LM未见明显异常， LAD近段可见钙化影，中段不规则， LCX中段分出OM后可见不规则，RCA 近中段可见50%狭窄，全程不规则；冠 脉呈右优势型。
去甲肾上腺素


同时激动α 1和β
1
显著增加外周血管阻力、提高平均动脉压、增 加心肌收缩力、增加回心血量 休克治疗的一线升压药物

麻黄碱

间接α ,β 激动剂,促进儿茶酚胺类神经递质释放
升高血压的同时增加心率和心室收缩力,显著增加心 肌耗氧 作用时间长 不适用于内源性儿茶酚胺耗竭的患者

冠状动脉粥样硬化性心脏病
1
2
左心系统心脏瓣膜狭窄性心脏病
慢性心脏收缩功能不全急性失代偿
3
4
心室肥厚性舒张性心力衰竭
肥厚性梗阻型心肌病
5
(1 )冠状动脉粥样硬化性 心脏病
冠状动脉狭窄致心肌供血不足,合并长期高 血压又使左室肥厚和心肌缺血。围术期低血压 和心率过快会加重心肌缺血。非体外循环下的 冠状动脉移植术,因心脏位置改变导致血压下 降时,补液治疗无效且可能有害,术中低血压治 疗宜选单纯 α1 激动剂 。
LOREM
1 2
3
心血管病患者围术期循环管理特点
LOREM
α 1 激动剂在心血管手术患者围术期应用推荐
LOREM
α 1 激动剂在心血管患者应用的注意事项
1. 心血管病患者围术期循环管理特点
• 心血管手术围术期,尤其在麻醉诱导期和体外循环脱机后 早期,可能因血管扩张引起循环波动,导致低血压。合理 使用 α1 激动剂,是纠正循环障碍的理想药物！
术中麻醉管理
• 瓣膜置换完成后直至送回监护室，患者的血压波动于 80/40mmHg左右，心率波动于75次/分左右，血压下降时间断给 予甲氧明1mg或麻黄碱3mg，血压均可上升。
• 那么，在心脏外科手术中α1肾上腺素能受体激动剂到底该如何规 范使用呢？
心脏外科手术中α1肾上腺素能受体激动剂的规范使用
② 椎管内麻醉后,交感神经被阻滞,外周血管扩张,低血压风险增加。
妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇围术期循环管理特点
①先心病和瓣膜病为主,先心病又以左向右分流的心脏病合并肺 动脉高压居多,获得性心脏病以风湿性心脏病二尖瓣狭窄最为常 见。 ② 胎儿、胎盘娩出后、产后数小时至数天回心血量的增加,对 重度肺动脉高压及心脏瓣膜狭窄产妇,可能诱发心衰及肺动脉高 压危象。 ③ 围术期管理的核心为维持体循环阻力,合理预防性地应用α1 激动剂,避免心脏前负荷过多,必要时辅以适当正性肌力药物维 护心功能
谢
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病例
患者张XX，31岁，女，宫内妊娠38+周，中央性前置胎盘，急症入室，拟 在腰硬联合麻醉下行剖宫产术。 患者入室后吸氧，接心电监护示HR78次/每分，血压124/62mmHg, SPO2:99%,患者无任何不适，实验室检查：所有结果大致正常。既往无任 何疾病史，Rh（-）。在腰硬联合下行剖宫产手术，缓慢推注0.75%的布 比卡因2ml，患者平躺后测平面T6，子宫左倾20～30°。心电监护示： HR78次/每分，血压94/58mmHg, SPO2:99%。给予麻黄碱6mg，心电监护示： HR102次/每分，血压112/79mmHg, SPO2:99%。术中间断给予麻黄碱，血 压可。术中出血800ml，输入自体血200ml，术后病人安返病房。 思考：剖宫产的病人，椎管内麻醉后血压的降低，α 1 激动剂该如何选择 更有利于维持循环的稳定？
α
肾上腺素能受体激动剂 1 围术期应用专家共识
α 1 肾上腺素能受体激动剂


药理学特点
临床适用情况


使用原则和注意事项
常用方法和推荐剂量
α
1
激动剂的药理学特点
1.分布不同 冠状动脉 -----密度较低 肺肾肝动脉-----密度较高
2.三种亚型 α 1A α 1B--------外周血管 α 1D -----冠状动脉
(4 )心室肥厚性舒张性心力衰竭
心室肥厚造成心肌血流的供需不平衡、 心肌缺血。由于心室容积受限,心率过快进
一步影响心室舒张,此时通过补充容量提高
血压的作用有限。术中如血压下降将使心 肌缺血加重。而当收缩功能正常时,无需选 用增强心肌收缩力的药物,宜选择单纯 α1 激 动剂。
(5 )肥厚性梗阻型心肌病
药理作用特点
甲氧明

主要作用于α
1A和α 1B
使外周阻力增加、升高血压、反射性降低心率、减少
心肌氧耗,同时增加心肌灌注压及冠脉血流量、增加
百度文库心肌氧供

升压作用温和,与去氧肾上腺素和去甲肾上腺素相比,
较少出现迷走神经反射引起的心率显著减慢
去氧肾上腺素


非选择性 α
1
激动剂
在收缩外周血管的同时,对冠状动脉产生收缩 作用,对冠心病患者使用需谨慎
(2 )左心系统心脏瓣膜狭窄性 心脏病
①重度二尖瓣狭窄( MS ):血流进入左心室受阻,心率过快时左心室充 盈进一步减少;术前大量补液加重液体在左心房和右心系统的潴留,加 重肺淤血;术后大量补液加重左心功能损害。对于术中低血压,在狭窄
解除前,宜选单纯 α1 激动剂(如甲氧明或去氧肾上腺素),而在瓣膜替换

常用方法和推荐剂量
1.预防性给药避免麻醉后低血压
2.术中维持血压和循环稳定
a1激动剂在老年患者手术的围术期应用
病例分享 患者老年女性，73岁，摔伤致右髋部肿痛，有腰椎手术史。心电图正常， 心脏彩超，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，EF 63%。双下肢彩超： 双下肢动静脉未见异常。拟施手术右全髋置换术。患者入室HR70次/分， 窦性；血压 140/85mmHg，SPO2 92%-94%。静脉快速诱导后气管插管。手 术开始。持续泵注甲氧明 1.5-4.0ug/kg/min 。根据血压调节用量。手术 历时 125min 。补液 1500ml ，尿量 400ml ，出血 400ml 。术中 HR60-80 次 / 分， 血压105-140/55-85mmHg。SPO2 99%。
产妇围术期麻醉管理特点
妊娠期生理和围术期特点
妊娠合并心脏病接受剖宫产产妇围术期循环管理特点
妊娠期生理和围术期特点
① 心血管系统：循环总量增多，增加40%~50%，每搏量增加 25%~30%,心率增加15%~25%。产后子宫收缩,回心血量明显增 加。 妊娠期子宫血管增粗,足月时子宫血流量为600~800ml/min, 其中80%~85%供应胎盘。
2.α 1 激动剂在心血管手术患者围术期应用推荐
• 如果短时间内需要不断单次静脉给予 α1 激
• 药物 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur 静脉泵注剂量 单次静脉注射剂 adipisicing elit, sed do eiusmod tempor 量a incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut 动剂维持血压,则可改为持续静脉泵注。对于 enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex 心功能不全的低血压,宜选去甲肾上腺素,如 甲氧明 1~2mg 1.5~15.0 μ b ea commodo consequat. g ·kg-1 ·min -1
术中麻醉管理
常规舒芬太尼、依托咪酯及顺式阿曲库铵诱 导，患者血压由入室时的130/60mmHg，迅 速下降至80/40mmHg，心率由65次/分降为 50次/分，给予去甲肾上腺素4μg，血压上升 至100/50mmHg。 气管插管后到体外循环期间直至瓣膜置管完 毕血压间断下降，每次间断给予去甲肾上腺 素4μg后血压可回升，到后期效果渐渐不佳。
。
. α1 激动剂在产科围术期应用的推荐 1.正常产妇：剖宫产术 低血压 术前或术中补液？？ 2011年英国国家卫生与临床优化研究院(NICE)产科指 南和2015美国 ASA/SOAP产科麻醉实践指南指出,α1
激动剂去氧肾上腺素防止剖宫产术中低血压优于麻黄
碱,更有利于胎儿。
椎 管 单次 持续 内 • 心率<60次/分， 麻 麻黄碱5~10mg； 醉 • 心率>60次/分， 发 去氧肾上腺素 生 50~100ug或甲 低 氧明2~3mg 血 压
果心率过快,则可选用单纯 α1 激动剂。 • 心血管手术术中常用剂量见右表 →
去氧肾上腺素
50~200 μ g
注: a ,单次静脉用量从最小剂量开始,处理过敏时,单 次用量明显大于表中的剂量; b 甲氧明短期静脉泵注最大剂量可达到 20 μ g· kg-1 ·min -1
去甲肾上腺素 4~12 μ g
左室流出道梗阻,常伴有心室收缩期二尖瓣前叶的 前向运动( SAM 征),加重左室流出道梗阻,出现收缩 期二尖瓣返流,心脏前向血流明显减少,导致组织器 官灌注不足。加重 SAM 征的因素有容量负荷减少、 心肌收缩力增强、外周阻力降低 。此时强心药物将 加重心肌缺血和低血压。处理原则是适当补充前负 荷、增加外周血管阻力、避免增加心肌收缩力、避 免心率过快,此时宜选用单纯 α1 激动剂。

反复使用易出现快速耐受
α
1
激动剂的临床适用情况
α1 激动剂为缩血管药物,可对抗麻药所致的扩血管作用。 配合适当容量治疗,可补充因麻醉药扩张血管引起的相对循环容量不足, 从而维持重要器官血流灌注,减少对输液的过度依赖

注意事项
使用前充分评估有效循环血量 不同部位血管对α1 激动剂收缩反应不同 预防性使用更易维持血流动力学稳定 常需连续输注维持血药浓度 选择不同药物
0.5~4.0 μ g ·kg1 · min -1 0.05~0.60 μ g· kg-1 ·min -1
3.α 1 激动剂在心血管患者应用的注意事项
• (1 )心血管手术患者诱导期间的低 血压,可先补充液体2~5ml /kg或进 行 GDFT 。围术期低血压,应在适 当前负荷条件下,给予 α1 激动剂治 疗。容量补充需与心腔大小、心功 能状态相匹配。心率过快宜选用甲 氧明或去氧肾上腺素;心率偏慢,则 宜选用去甲肾上腺素。 • (2 )静脉泵注 α 1 激动剂期间,尤其 剂量较大时,应严密动态观察尿量、 血乳酸含量和中心静脉血气变化,避 免过度缩血管引起并发症。