NDM-1诊疗指南(肖永红)解读
超级细菌_ndm-1[1]
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超级细菌NDM-1NDM-1,会带来一场瘟疫吗?NDM-1,是宝莱坞的表演吗NDM-1从哪里来?产NDM-1菌:具有多重耐药机制NDM-1从印度/巴基斯坦传向英国NDM-1的多重耐药抗菌谱NDM-1基因的多重传播•分离标本:血、伤口、泌尿道感染、导管相关感染、呼吸系统感染、痰和咽试子；院内获得性感染和社区获得性感染•细菌菌种：肺克、大肠、阴沟肠杆菌、弗罗地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普罗威登菌属、产酸克雷伯菌……•NDM-1产生菌之间的克隆和非克隆关系•质粒的差异性：50-500kb•基因位置：质粒和染色体；可转移的；转座子协同？大肠，NDM-1，法国大肠，NDM-1，澳大利亚弗罗地枸橼酸杆菌，NDM-1，法国Poirel L, Ros L, Carricajo A, Berthelot P,Pozetto B, , Bernabeu S,,Nordmann PExtremely drug-resistant C. freundii in a patient returning from India and producing NDM-1 and other Carbapenemases. Antimicrob. Agents Chemother, 2010, in pressUSA CANADA United KingdomFancelGulf States/SaudiArabia KenyaBurmaHonk KongJapanSingaporeIndonesia FijiAustraliaNDM-1 cases1-550-100>100The NetherlandsAustriaBelgiumlGermany这个威胁有多严重？英国NDM-1数量的快速增长大肠埃希菌•第一位的致病菌•第一位的社区获得致病菌•第一位泌尿道感染和腹泻的致病菌大肠介导的NDM-1传播来自环境？一个基因, 但有不同的遗传环境;菌株,质粒…印度分离到鲍曼同时携带OXA-23, NDM-1以及armA基因腹泻卫生情况人口，拥挤程度亚热带环境抗菌药物的错误及过度使用；药店售卖抗菌药物NDM-1的成功故事…导致更高死亡率和住院时间，更超量使用广谱抗菌药物……NDM-1借助于大肠、肺克得以播散世界地图：按土地分布面积人口分布地图腹泻发生率地图旅游人数：9.24亿2008年全球化USA CANADA United KingdomFancelGulf States/SaudiArabia KenyaBurmaHonk KongJapanSingaporeIndonesia FijiAustraliaNDM-1 cases1-550-100>100The NetherlandsBelgiumlGermanyNDM-1的报告分布10 00050 000200 000 1 000 000 3 000 000USA CANADAUnited KingdomOugandaLybia IsraelGulf States/SaudiArabia KenyaTanzanian Mauritius Reunion IslandSouth AfricaAfghanistanTaiwanSouth CoreaBurmaHonk KongBrunei ThailandMalaysia SingaporeIndonesia New Zealand FijiPhilipinesAustraliaDiaspora population per countryNDM-1 cases1-550-100>100The NetherlandsItaly Portugal GermanyNDM-1报告例数与印度/巴基斯坦裔分布的匹配对NDM-1菌感染患者的治疗选择对多重耐药阴性菌感染的治疗方案-在未来几年中，不会有新药上市-耐药情况只会越来越严峻世界范围的超级细菌NDM-1•不同背景的碳青酶烯基因的多重传播•菌株表现多重耐药•涉及不同的菌株和菌种：肺克、大肠、阴沟肠杆菌、弗罗地枸橼酸菌……•医院获得和社区获得•感染患者与印度次大陆有明确关系世界范围的超级细菌NDM-1(II)-难以控制来自印度次大陆的大量储备。
新德里金属β-内酰胺酶(NDM-1)的标记与抑制研究
新德里金属β-内酰胺酶（NDM-1）的标记与抑制研究β-内酰胺类抗生素（包括青霉素、头孢、碳青霉烯类和单环β-内酰胺类等）是目前临床上使用最为广泛的一类抗生素。
然而,抗生素的滥用和监管缺失加剧了细菌耐药性的产生,抗生素耐药已经严重威胁到人类的生命健康。
金属β-内酰胺酶（Metallo-β-lactamases,MβLs）是细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要因素。
近年来,携带新德里金属β-内酰胺酶（New Delhi metallo-β-lactamase-1,NDM-1）的超级细菌在全球的传播引发了一场严重的生物医学危机,携带这种酶的细菌几乎可以水解所有的β-内酰胺类抗生素。
由于它编码的质粒基因可以水平地在不同细菌之间传递和其水解底物的广谱性,使得对于它的监测和抑制成为临床上很大的挑战。
因此,对于NDM-1的监测、标记和抑制研究对人类健康具有极其重要的学术和应用价值。
基于这一思路,本文进行了以下两个方面的工作研究:1.基于NDM-1活性位点结构中的半胱氨酸（Cys）,发展合成了18个NDM-1的共价抑制剂―1,2-苯并异噻唑-3-酮类衍生物（Ebsulfurs）,通过<sup>1</sup>H和<sup>13</sup>C NMR 及HRMS对其结构进行了表征。
酶动力学研究发现,合成的Ebsulfurs化合物（除1a-b和1f）均对NDM-1展现出良好的抑制活性,IC<sub>50</sub>值范围为0.16–9μM,且是一种浓度和时间依赖性抑制剂。
同时,Ebsulfurs能协同抗生素提高其抗菌活性,其中,1g、1i和1n在浓度为16μg/mL时,使得头孢唑啉对产NDM-1的大肠杆菌的抗菌活性提高了256倍。
平衡透析研究表明,Ebsulfurs使得NDM-1中一个Zn（II）的活性中心解体,并释放出了一个Zn（II）。
将荧光分子罗丹明B引入到Ebsulfurs,成功构建了一个荧光抑制剂Ebs-R,通过SDS-PAGE和荧光共聚焦显微镜在体外和体内对NDM-1进行了标记和可视化研究,进一步证实了Ebsulfurs和靶蛋白的共价结合。
滥用抗生素催生超级细菌——专家称卫生部正制定抗菌药物管理办法
滥用抗生素催生超级细菌——专家称卫生部正制定抗菌药物管理办法作者：陆桂芳来源：《健康博览》 2011年第2期□文/陆桂芳特约记者2010年11月11日，中国医师协会第三届感染科医师大会在杭州开幕。
针对近段时间引起公众广泛关注的“超级细菌”问题，本刊特约记者特别采访了卫生部合理用药专家委员会委员、浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室肖永红教授。
肖教授明确表示，此次国内报告的两例婴儿身上携带的NDM-1酶屎肠球菌病例，有可能是在医院内的环境中感染，这说明这种耐药基因可能是人们在用药的过程中产生的。
大量使用抗生素导致细菌不断积累耐药性，因此，公众千万别把抗生素当成“万能药”，一定要合理使用抗生素。
我国抗生素滥用严重所谓“超级细菌”，是指那些几乎对所有抗生素都有抵抗能力的细菌，它们的出现恰恰是因为抗生素的使用。
“我们调查发现，在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍。
实际上，住院患者中，仅有10%的人是因为细菌感染，加上院内感染、手术预防用药等，需要用抗生素治疗的比例在30%左右。
”肖永红教授表示，由于抗生素滥用，在中国，细菌整体的耐药率，要远远高于欧美国家，大约在45%左右。
耐药性越强，意味着感染率和死亡率越高。
肖永红教授说，在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率(11.7%)比普通感染的病死率(5.4%)高出一倍多。
也就是说，如果你感染上耐药菌，病死的概率就增大了一倍。
一有新型病菌出来，立刻出来针对性的抗菌药物，这是一种比较理想的状态。
但现实情况是，抗菌药出来后马上就有针对这种抗菌药耐药的病菌；而针对耐药病菌开发新药需要十年左右的时间。
因此，单靠开发新的抗生素不太现实，最根本的还是要合理使用抗生素。
“无论医生还是患者，使用抗生素必须合理，如果不合理用药，再好的药都会耐药。
”把抗生素等同消炎药是误区“由于缺乏相关知识，老百姓常认为抗生素就是消炎药。
无论是头疼脑热、牙痛腿酸，似乎吃上几粒就能药到病除。
超级病菌
科学释义超级细菌“超级细菌”更为科学的称谓应该是“产NDM-1耐药细菌引[1]”，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。
临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染。
“超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。
此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统“超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”（pan- drug resistance, PDR）。
形成原因由病菌引发的疾病曾经不再是人类的致命威胁，每一种传染病用抗生素治疗都能取得很好的疗效，但这是抗生素被滥用之前的事情了。
每年在全世界大约有50%的抗生素被滥用，而中国这一比例甚至接近80%。
正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。
过去一个病人用几十单位的青霉素就能活命，而相同病情，现在几百万单位的青霉素也没有效果。
由于耐药菌引起的感染，抗生素无法控制，最终导致病人死亡。
在上世纪60年代，全世界每年死于感染性疾病的人数约为700万，而这一数字到了本世纪初上升到2000万。
死于败血症的人数上升了89%，大部分人死于超级病菌带来的用药困难。
人们致力寻求一种战胜超级病菌的新药物，但一直没有奏效。
不仅如此，随着全世界对抗生素滥用逐渐达成共识，抗生素的地位和作用受到怀疑的同时，也遭到了严格的管理。
在病菌蔓延的同时，抗生素的研究和发展却渐渐停滞下来。
失去抗生素这个曾经有力的武器，人们开始从过去简陋的治病方式重新寻找对抗疾病灵感。
找到一种健康和自然的疗法，用人类自身免疫来抵御超级病菌的进攻，成为许多人对疾病的新共识。
超级细菌NDM-1
超级细菌NDM-1最新出现的超级细菌叫NDM-1英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过外科手术的病人身上发现一种特殊的细菌。
发表在医学专业杂志《针刺》上的文章指出，这种细菌名为新德里金属β内酰胺酶-1(New Delhi metallo-β-lactamase 1，简称NDM-1)，这种细菌含有一种罕见酶，它能存在于大肠杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性，人被感染后很难治愈甚至死亡。
NDM-1的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，在现在滥用抗生素的情况下，是非常危险的一种超级细菌。
超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。
随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃细菌、多重耐药铜绿假单细胞菌、多重耐药结核杆菌、泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌等。
超级细菌中最著名的是一种耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称MRSA），MRSA现在极其常见，可引起皮肤、肺部、血液和关节的感染，当年弗莱明偶然发现青霉素时，用来对付的正是这种细菌。
但随着抗生素的普及，某些金黄色葡萄球菌开始出现抵抗力，产生青霉素酶破坏青霉素的药力。
MRSA的耐药性发展非常迅速，在1959年西方科学家用一种半合成青霉素（即甲氯西林）杀死耐药的金黄色葡萄球菌之后仅隔两年在英国就出现了耐甲氯西林金黄色葡萄球菌，而到了上世纪80年代后期，MRSA已经成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一（也被列为世界三大最难解决的感染性疾病首位），在全球范围内目前被证实对MRSA还有效的只有万古霉素。
“超级细菌”可广泛传播超级细菌NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类，也就是说它可以广泛存在于各种细菌的NDA线粒体中。
在各种细菌中的NDM-1超级病菌是以DNA的结构出现，因此被称为质体。
它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种病菌拥有传播和变异的惊人潜能，对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性。
5、抗菌药物合理使用管理体系
5485.8±7143.3 /2820.5
74511.7±121406.8 /29052.5 33.9±39.2/21.0 22.1±21.1/15.0
1849.0±3278.9 /802.5
19852.9±38268.4 /7445.5 18.1±23.7/12.0 11.9±12.5/9.0
肖永红 等，抗生素类药物滥用公共问题研究，2008
医院感染管理办法
中华人民共和国卫生部令 第48号 （2006）
医院感染管理委员会的职责是： …… (七)根据本医院病原体特点和耐药现状， 配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药 物的指导意见；
关于加强多重耐药菌医院感染 控制工作的通知
卫办医发〔2008〕130号
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理； 二、建立和完善对多重耐药菌的监测； 三、预防和控制多重耐药菌的传播； 四、加强抗菌药物的合理应用
美国CDC控制耐药的策略
12控制传染 11分离致病菌
预防耐药菌传播
10及时停用抗生素 9不随意使用万古霉素 8治疗感染，而非定植 7治疗感染而非污染 6咨询专家 5利用当地细菌学数据 4实施抗生素控制使用 3针对病原 2拔除导管 1预防接种
合理使用抗生素
有效的诊断与治疗
预防感染
一、我国抗菌药物应用与细菌耐药现状
管理方式
• 用药指标
– 第七条 医疗机构制定实施细则 – 第三十一条 医疗机构严格控制门诊静脉输注抗菌药物 比例 – 第三十四条 外科手术预防用药 术前30分-2小时开始用 ，疗程不超过24小时 – 第三十五条 微生物检查送检率不低于30%，不同耐药 率的警示和措施
管理方式
• 管理技术支持
– 第三十二条 卫生部耐药监测与抗菌药物应用监 测网；省级建立相应监测网；医疗机构监测； 各级开展抗菌药物应用质量管理与控制。 – 第三十三条 医疗机构抗菌药物应用监测、评估 与干预机制； – 第三十六条 利用信息化手段促进抗菌药物合理 使用
从“超级细菌NDM-1”看抗菌药物滥用的灾难
他 情 况 还 包 括 随 意 更 改使 用 方 法 （ 剂 量 ． 如
疗 程 、给 药途 径 等 ） 随 意 使 用 注 射 给 药 、 、 随 意 联 用 多种 药 物 、 随 时 使 用 抗 菌 药 物 预 防 感 染 ．等 等。 我 国 抗 菌 药 物 不 合 理 使 用 现 象 比 较 普遍 ，具 体 表现 在 以下 ４个 方 面 ： ● 社 会 药 店 可 随 意 购 买 抗 菌 药 物 抗 茵 药 物 属 于 处 方 药 ．需 要 凭 医 师 处 方 才 能
能暗 含 致 病 力和 传染 性 很 强 的意 思 ．容 易造 成普 通 人 群 的误 解 。 因此 ，根 据 细 菌本 身 的情 况 ，对 这 类细菌 称为 “ 级耐 药菌 ”或 ” 超 多重 耐 药 茵 ”
更 确 切 一些 。
那 么 ， 么 是 “ 级 细 菌 ＮＤ 什 超 Ｍ－１ ”？它 的 出现 与 滥 用 抗 菌
学 附 属 华 山 医 院 抗 生 素 研 究 所 副 所 长 王 明 贲 教 授 、 江 大 学 浙 医 学 院 附 属 第 一 医 院 传 染 病 诊 治 国 家 重 点 实 验 室 肖 永 红 教 授
解 答上 述 问 题 。
看 抗 菌药 物 滥 用 的灾难
。 本ｒ １ Ｊ 嚣／ 萍 熊
物都具备抵御能 力。
胺 酶大 肠 埃 希茵 和肺 炎 克 雷伯 菌 。该 类 细菌 对 多 种 抗 菌 药物 耐 药 ．包 括 碳 青 霉 烯 类 药 物 ． 因此 在 国外 常被 称 为“ 级 细 菌 （ｕ ｅｂ ｇ ” 超 ｓ ｐ ｒｕ ） 。事 实上 ， 按 照 英 文字 面 理 解 “ 超级 细菌 ＮＤＭ －１ 意 思 没
大众医学： 目前 ， 有哪 些抗菌 药物可 以治疗 “ 级细 菌ＮＤＭ－ ” 超 １ ？
产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南
01
引言
背景与目的
背景
随着抗生素的广泛使用，细菌耐药性 逐渐增强，其中产NDM-1泛耐药肠 杆菌科细菌的出现给临床治疗带来了 巨大挑战。
目的
制定本诊疗指南旨在为临床医生提供 关于产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌 感染的诊断、治疗和预防的指导建议， 以优化患者管理和控制病菌传播。
泛耐药肠杆菌科细菌感染概述
加强手卫生
医护人员和患者应经常洗手或使用手部消毒剂， 以减少手部携带细菌的数量。
合理使用抗生素
减少抗生素滥用有助于降低产NDM-1泛耐药肠 杆菌科细菌的传播和流行。
ABCD
严格消毒医疗器械和环境表面
医疗器械和医院环境的消毒应严格按照规定进行， 以减少细菌的传播。
加强监测和诊断
及时发现感染病例，采取有效治疗措施，并对感 染源进行追踪和隔离。
产NDM-1泛耐药肠杆 菌科细菌感染诊疗指 南
目 录
• 引言 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌的传播与流行 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染的诊断 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染的治疗 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染的预防 • 产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染的未来研
究方向
定义
01
泛耐药肠杆菌科细菌感染是指对多种抗生素耐药的肠杆菌科细
菌引起的感染。
传播方式
02
主要通过接触污染物品、水和食物传播，也可通过直接接触患
者或医务人员传播。
临床表现
03
感染症状多样，包括发热、咳嗽、呼吸困难、腹泻等，严重时
可导致败血症和多器官功能衰竭。
02
产NDM-1泛耐药肠杆菌 科细菌的传播与流行
实验室诊断
血液培养
超级细菌
超级细菌超级细菌，指滥用抗生素使得细菌的抗药性越来越强，所以给这类细菌统称超级细菌，超级细菌还指耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌MRSA，是皮肤细菌的一种，由于一般抗生素很难杀死它，所以很难诊治.超级病菌是一种耐药性细菌这种超级病菌能在人身上造成浓疮和毒疱，甚至逐渐让人的肌肉坏死。
更可怕的是，抗生素药物对它不起作用，病人会因为感染而引起可怕的炎症，高烧、痉挛、昏迷直到最后死亡。
这种病菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物——抗生素的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。
2010年，英国媒体爆出：南亚发现新型超级病菌NDM-1，抗药性极强可全球蔓延。
目录∙ 1 概述∙ 2 病菌起源∙ 3 病理分析∙ 4 病理现状∙ 5 细菌破解超级细菌超级细菌，指滥用抗生素使得细菌的抗药性越来越强，所以给这类细菌统称超级细菌。
超级细菌还指耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌MRSA，是皮肤细菌的一种，由于一般抗生素很难杀死它，所以很难诊治。
一旦人类，特别是免疫力低的患者感染这种病菌后，常常会引起败血症、肺炎等并发症，危及生命，对产妇、老人、儿童来说都相当危险。
超级细菌主要通过接触传播，感染发病的主要是抵抗力低的人群，对普通人群不会产生大的危害。
预防的措施最主要的是注意个人卫生，尤其是正确洗手，加强身体锻炼，合理膳食，注意休息，提高机体的抵抗力。
如果去医院探视VRE感染的患者，应听从医院有关人员的指导，做好消毒、隔离工作，避免因探视而感染此种疾病。
耐万古霉素肠球菌（简称VRE），VRE早在1987年就被分离出来了，地点是英国伦敦，随后纽约发现北美第一例VRE感染，再后来VRE感染迅速波及世界各地，也包括中国在内。
肠球菌属感染作为一种引起医院感染的主要致病菌已经引起医学界的广泛关注，美国全国医院感染监测与控制系统将其列为医院感染的第二大病原菌。
近年来由于抗菌药物的广泛使用，使原本就对部分抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大，特别是VRE危害性逐年增加，已成为临床治疗棘手的问题。
中西医结合治疗NDM-1细菌感染1例
中西医结合治疗NDM-1细菌感染1例
石斌;刘东汉;刘清泉;郭鸿;牛军强
【期刊名称】《中国中西医结合杂志》
【年(卷),期】2011(31)2
【摘要】2010年8月以来,国际上陆续报道印度、巴基斯坦、英国等地发现产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶（New DelhiMetallo-β-lactamase1,NDM-1）泛耐药肠杆菌科细菌（NDM-1细菌）,俗称＂超级细菌＂,引起全社会广泛关注。
【总页数】3页(P265-267)
【关键词】细菌感染;中西医结合治疗;金属β-内酰胺酶;肠杆菌科细菌;巴基斯坦;超级细菌;泛耐药
【作者】石斌;刘东汉;刘清泉;郭鸿;牛军强
【作者单位】兰州大学第一医院重症医学科;兰州大学第一医院中医科;北京中医药大学东直门医院急诊科;兰州大学第一医院康复科
【正文语种】中文
【中图分类】R978.1
【相关文献】
1.卫生部办公厅、国家中医药管理局办公室、总后勤部卫生部医疗管理局关于印发《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》的通知 [J], ;
2.产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（节选） [J],
3.造血干细胞移植后发生产NDM-1肠杆菌科细菌感染1例的传播控制与护理 [J],
庞卫林;金爱云;蔡芳辉
4.《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)》解读 [J], 陈炎;陈亚蓓;陶荣芳
5.产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染抗菌治疗 [J], 肖永红
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肖永红 浙江大学医学院附属第一医院 传染病诊治国家重点实验室
诊疗指南
1. 定义与简介; 2. 病原与流行病学; 3. 临床特点; 4. 实验室诊断； 5. 抗菌治疗; 6. 预防与控制; 7. 其他.
产NDM-1细菌
• 产NDM-1细菌：全称“产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶 （New Delhi Metallo-β-lactamase 1, NDM-1）肠杆菌科 细菌”，简称“产NDM-1细菌”，是一种对多种抗菌药物 广泛耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌；
标准剂量5 周
46岁男性，心肌 梗死后搭桥术
肺炎
碳青霉烯耐药肺炎克雷 标准剂量
伯菌
29天
53岁糖尿病男性， 败血症（血 KPC+大肠埃希菌（TG 标准剂量
慢性心衰，血透 栓性静脉炎） MIC 0.75）
133天
74岁男性，糖尿 病，慢性肾衰，机 械通气
软组织感染， MBL+粘菌素耐药肺炎
败血症
克雷伯菌（TG MIC
– 危重患者，入住ICU； – 长期住院患者； – 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物； – 插管或侵袭性操作； – 免疫抑制； – 呼吸机应用; –……
产NDM-1细菌感染临床特点
• 主要感染类型：
– 泌尿道感染； – 伤口感染； – 医院肺炎；呼吸机相关肺炎； – 血流感染； – 导管相关感染；
替加环素 0.25 0.5 100
0
阿米卡星 2
16 95.2 4.8
多粘菌素B <1 <1 95.2 4.8
四环素 4
>8 70.8 20.8
环丙沙星 0.5 >4 61.9 33.3
亚胺培南 4
>8 54.2 17.7
庆大霉素 8
>8 42.9 38.1
美洛培南 8
>8 33.3 41.7
氨曲南 >16 >16 28.6 57.1
产NDM-1细菌的发现
• 2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中发现对碳青霉烯 耐药肺炎克雷伯菌，该菌对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药， 对环丙沙星也不敏感，仅对多粘菌素E敏感；
• 该患者有多年糖尿病和中风史，经常往返于印度和瑞典之 间，此前4月曾因臀部脓肿在印度住院治疗，其后回到瑞 典，因尿路感染再度入院；
埃希菌属
大肠埃希菌
枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌
克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌
肠杆菌属
阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌
摩根菌属
摩根摩根菌
肠 泛菌属
成团泛菌、弥散泛菌
杆 普罗威登菌属 产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌
菌
科 沙雷菌属
– 跨国医疗旅游
诊疗指南
1. 定义与简介; 2. 病原与流行病学; 3. 临床特点; 4. 实验室诊断； 5. 抗菌治疗; 6. 预防与控制; 7. 其他.
产NDM-1细菌感染临床特点
• 产NDM-1细菌主要表现为多重耐药，致病力与敏 感细菌没有差别；
• 主要引起医院感染；有社区感染报道； • 感染危险因素：
/infection Published online August 11, 2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2
全球产NDM-1细菌流行情况
传播方式
• 医院内感染
– 污染的医疗器械; – 污染的医疗用品; – 污染的手
• 跨国传播
肖永红 等，抗生素类药物滥用公共问题研究，2008
为什么需要关注产NDM-1细菌
• 泛耐药导致的治疗挑战； • 多种肠杆菌科细菌发现； • 快速从南亚地区传播到欧美国家； • 不仅在医院感染这种发现，同时社区感染
这种发现。
诊疗指南
1. 定义与简介; 2. 病原与流行病学; 3. 临床特点; 4. 实验室诊断 5. 抗菌治疗; 6. 预防与控制; 7. 其他.
细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物钝化
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
β-内酰胺酶分类
BJM分类
1
2
2a
2b
2be
2br 2c 2d 2e 2f 3 4
分子 分类
C A A A
A A D A A B ND
水解底物
头孢菌素 青霉素 青霉素、窄谱头孢 青霉素、头孢菌素
• 特点：
– 属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别； – 由于产生NDM-1导致广泛耐药，为“泛耐药菌”； – 主要导致医院感染； – 源于南亚地区，已在全球播散。
细菌耐药概念
• 多重耐药（multiple drug resistance, MRD）: 指细菌同时 对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如 头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；
细菌耐药的危害
产与不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较
结果
耐药菌感染 敏感菌感染 RR(95%CI)
P值
(33例)
（66例）
病死率（%）
15
9
-
-
住院时间
11
（天）
矫正住院时
11
间（天）
医疗费用（$） 66590
7
1.73
0.01
（1.14-2.65）
7
1.23
0.34
(0.81-1.87)
抑制剂
CA EDTA
-
-
+-
+-
+-
青霉素
+/- -
青霉素，羧苄西林
+-
青霉素素，苯唑西林
+/- -
头孢菌素
+-
青霉素、头孢、碳青霉烯 + -
碳青霉烯类
-
+
青霉素
-
-
代表酶
AmpC 青霉素酶 TEM1,2、SHV1 TEM3-26,SHV26,CTX-M TEM30-36 PSE1,3,4 OXA1-11,PSE2 诱导头孢菌素酶 KPC IMP、VIM、NDM 洋葱假单胞菌青霉素酶
β-内酰胺酶
青霉素 1st 头孢 2ed菌素 3rd 头孢菌素 4th 头孢菌素 碳青霉烯类
青霉素酶 广谱β-内酰胺酶 超广谱β-内酰胺酶 碳青霉烯酶
金属碳青霉烯酶：活性部 位需要有锌离子结合，包 括：NDM-1、IMP、VIM、 GIM、SIM、SPM等型别。
非金属碳青霉烯酶：活性 部位不需要金属离子存在， 包括OXA(D类)、KPC（C 类）代表酶。
0.5）
50mg, bid 4天
66岁男性，搭桥 术后
粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌
变形杆菌属 奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌
志贺菌属
志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌
沙门菌属
伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌
哈弗尼亚属 蜂房哈弗尼亚菌
耶尔森菌属 鼠疫耶尔森菌，小肠结炎肠耶尔森菌、假结核耶尔森菌
产NDM-1细菌敏感性
替加环素对产碳青霉烯酶克雷伯菌（60株）体外抗菌活性比较
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
药物
MIC50 MIC90 敏感率% 耐药率%
替加环素 1
2
100
0
多粘菌素B <1 <1 93.3 6.7
四环素 4
>8 66.7 13.3
庆大霉素 <2 >8 58.3 31.2
耐药组
对照组
33.3 9.1 11.7 3.4/3 5485.8±7143.3 /2820.5 74511.7±121406.8 /29052.5 33.9±39.2/21.0 22.1±21.1/15.0
45.4 4.0 5.4 2.2/2 1849.0±3278.9 /802.5 19852.9±38268.4 /7445.5 18.1±23.7/12.0 11.9±12.5/9.0
95.8
ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Feb. 2008, p. 570–573
替加环素体外抗菌活性比较
替加环素对产碳青霉烯酶肠杆菌属细菌（24株）体外抗菌活性比较
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
药物
MIC50 MIC90 敏感率% 耐药率%
药物
MIC50 MIC90 敏感率% 耐药率%
替加环素
0.5 1
100
0
多粘菌素B
<1 >4 88.1 11.9
阿米卡星
8
32 73.3 8.3
庆大霉素
4
>8 50
33.3
亚胺培南
8
>8 37.5 37.5
四环素
4
>8 35.6 19.2
美洛培南
8
>8 32.7 50
环丙沙星
4
>4 32.1 60.7
• 感染表现没有特别之处。 • 碳青霉烯治疗感染无效，提示该类细菌感
染可能，需要及时进行检查。
诊疗指南
1. 定义与简介; 2. 病原与流行病学; 3. 临床特点; 4. 实验室诊断 5. 抗菌治疗; 6. 预防与控制; 7. 其他.
实验室诊断
• 产NDM-1细菌感染临床表现与敏感菌没有 差异，临床诊断困难；