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□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
中医体质辨识
*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是□
阴虚质
一
般状况体温℃脉率次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
Kg/㎡
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
1是2倾向是□
痰湿质
1是2倾向是□
湿热质
1是2倾向是□
血瘀质
1是2倾向是□
气郁质
1是2倾向是□
特秉质
1是2倾向是□
主要慢性病
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
早餐
中餐
晚餐
运动健身
运动时间
运动形式
康复理疗
康复项目
频次
时间
效果
评价
艾灸
针灸
生物电理疗
中医检测
伸筋脊疗仪
智能运动康复机
电动起立床
平衡训练台
双杠训练平台
站立架
心里疏导过程情况
血压：
血氧：
血脂：
有无异常情况：
内容：
健康档案管理表
姓名：编号：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
康复指导方案
1、
2、
3、
4、
健康档案管理表
姓名：编号：
服务日期
年月日
责任医生
服务项目
内容
饮食情况
禁忌
寒凉□辛辣□酸涩□油腻□海鲜类□
适宜
补阳□滋阴□平性□清淡□五谷类□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
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饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□
中医体质辨识
*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是□
阴虚质
一
般状况体温℃脉率次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
Kg/㎡
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
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每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
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吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
1是2倾向是□
痰湿质
1是2倾向是□
湿热质
1是2倾向是□
血瘀质
1是2倾向是□
气郁质
1是2倾向是□
特秉质
1是2倾向是□
主要慢性病
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
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肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
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心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
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住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
早餐
中餐
晚餐
运动健身
运动时间
运动形式
康复理疗
康复项目
频次
时间
效果
评价
艾灸
针灸
生物电理疗
中医检测
伸筋脊疗仪
智能运动康复机
电动起立床
平衡训练台
双杠训练平台
站立架
心里疏导过程情况
血压：
血氧：
血脂：
有无异常情况：
内容：
健康档案管理表
姓名：编号：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
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病案号
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家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
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主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
6
康复指导方案
1、
2、
3、
4、
健康档案管理表
姓名：编号：
服务日期
年月日
责任医生
服务项目
内容
饮食情况
禁忌
寒凉□辛辣□酸涩□油腻□海鲜类□
适宜
补阳□滋阴□平性□清淡□五谷类□